KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEPULAUAN RIAU

Jalan Daeng Kamboja, Tanjungpinang, 29125
Telepon (0771) 7333083 / Faksmili (0771) 7333083
Laman : kepri.kemenkumham.go.id, email : kanwil.kepri@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : W.32.PB.05.01-6041

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWINASTITI H
NIP : 19681206 199103 2 001
Jabatan : Kepala Divisi Pemasyarakatan Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM
Kepulauan Riau
Alamat : Jalan Daeng Kamboja, Tanjungpinang

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : WAHYU PRASETYO

NIP : 19710105 199303 1 002
Jabatan : Kepala Lapas Narkotika Kelas IIA Tanjung Pinang
Alamat : Jl. DR. Sahardjo, SH No. 03 003/004 Kp. Banjar Lama Km. 18 Gn Kijang. Bintan,
Kepulauan Riau 29115

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bersamaan dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Barang Milik
Negara berupa Alat Test Urine kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagai berikut :
Jumlah
Kode Barang Nama Barang & Spesifikasi Teknis Keterangan
(Unit)
1.01.03.99.999 Alat Test Urine 190 - Dipa Ditjen
Spesifikasi : Pemasyarakatan
a. Dimensi Produk TA 2021;
 Bentuk : Tabung - Untuk harga
 Tinggi : 9 cm - 9,5 cm satuan dan
 Lebar : 6,5 cm - 7 cm pencatatan akan
 Diameter Tutup : 6,5 cm - 7 cm diinformasikan
 Bahan : Plastik melalui surat
 Volume Air Minum : 20 ml resmi dari Ditjen
b. Dapat mengukur minimal 10 parameter yaitu : Pemasyarakatan.
1. Amphetamine (AMP)
2. Methamhetamine (MET)
3. Marijuana (THC)
4. Benzodiazepines (BZO)
5. Opiates (OPI)
6. Carisoprodol (SOMA)
7. Cocaine (COC)
8. Methylenedioxymethamphetamine (MDMA)
9. Methadone (MTD)
10. Phencyclidine (PCP)
c. Masa Penggunaan efektif maksimal 2 tahun
d. Masa garansi barang maksimal 2 tahun

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Lapas Narkotika Kelas IIA Kepala Divisi Pemasyarakatan
Tanjung Pinang Kanwil Kemenkumham Kepulauan Riau

WAHYU PRASETYO DWINASTITI H

NIP.19710105 199303 1 002 NIP.19681206 199103 2 001