Hal.

: Cerai Gugat
Samarinda, ..................2014

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Samarinda
di
Samarinda

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................ binti ……………………….
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Jalan ………………………….., Gang …………………..,
Perum. ………………….., Blok …., RT ….., No. …..,
Kelurahan ………………, Kecamatan …………………,
Kota/Kab………….………….;
selanjutnya disebut Penggugat;

bermaksud mengajukan gugatan cerai terhadap suami saya :

Nama : ........................................ bin ……………………….
Umur : ……. tahun, Agama Islam
Pendidikan : …………………….
Pekerjaan : …………………….
Tempat kediaman di : Dahulu di Jalan ………………………….., Gang
………………….., Perum. ………………….., Blok …., RT
….., No. ….., Kelurahan ………………, Kecamatan
…………………, Kota/Kab. ……………………………..;
Sekarang tidak diketahui alamatnya dengan jelas dan pasti di
wilayah Republik Indonesia
selanjutnya disebut Tergugat;
Dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa penggugat dengan tergugat melangsungkan pernikahan pada tanggal .................,
yang dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
…………………….. Kota/Kab………………. sebagaiman tercatat dalam Kutipan Akta
Nikah Nomor : …………………………………….., tanggal ..................

Halaman 1
2. Bahwa setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di
kediaman bersama/orangtua Penggugat/orangtua Tergugat/rumah sewaan di jalan ……....
……. Kota/Kab ……....……. selama……...…… kemudian pindah kediaman
bersama/orangtua Penggugat/orangtua Tergugat/rumah sewaan di jalan ….................
………. Kota/Kab ……......……. selama………… dan terakhir bertempat kediaman
bersama/orangtua Penggugat/orangtua Tergugat/rumah sewaan di jalan ……........…….
Kota/Kab ….....………. selama………….
3. Bahwa selama pernikahan tersebut penggugat dengan tergugat telah hidup rukun
sebagaimana layaknya suami istri namun sudah dikaruniai …. keturunan
a. …., lahir di …… tanggal ……
4. Bahwa sejak bulan ........... tahun ……………… ketentraman rumah tangga penggugat
dengan tergugat mulai tidak rukun, setelah antara penggugat dengan tergugat terus
menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran.
5. Bahwa penyebab perselisihan dan pertengkaran tersebut
dikarenakan ...........................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................
6. Bahwa sejak bulan…….tahun…….. Tergugat meninggalkan Penggugat berturut-turut
hingga sekarang, tergugat pergi meninggalkan penggugat tanpa ijin penggugat dan tanpa
alasan yang sah. Selama itu tergugat tidak pernah pulang dan tidak pernah kirim kabar
serta tidak diketahui alamatnya yang jelas dan pasti di wilayah Republik Indonesia;
7. Bahwa penggugat telah berusaha mencari tergugat, antara lain kepada …….., namun
keberadaannya tidak diketahui
8. Bahwa atas sikap dan perbuatan Tergugat tersebut, Penggugat menyatakan tidak sanggup
lagi melanjutkan hubungan perkawinan bersama Tergugat, oleh karena itu Penggugat
mengajukan masalah ini ke Pengadilan Agama Samarinda.;
Berdasarkan alasan/dalil-dalil tersebut diatas, penggugat mohon agar Ketua
Pengadilan Agama Samarinda Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya sebagai berikut :
- Mengabulkan gugatan Penggugat;
- Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat ( …………bin…………..…) terhadap
Penggugat (………….binti……………… );
- Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;
Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya gugatan ini, penggugat menyampaikan terima kasih.

Wassalam
Penggugat,

……….Binti…….

Halaman 2