FORMAT RESUME

1. Identitas pasien
Inisial …….., umur ………, agama ……., alamat ……., masuk RS tanggal ……,
pengkajian tanggal ……, diagnosis medis ……
2. Keluhan Utama dan Riwayat Keluhan Utama
Keluhan utama : …… dan …..
Keluhan dirasakan sejak…. , keluhan disebabkan oleh ….. , factor yang memperberat
keluhan ……, factor yang meringankan keluhan ….., obat yang dikonsumsi untuk
menghilangkan keluhan ………
3. Pengkajian (Head to Toe secara singkat)
Inspeksi kepala ………., palpasi kepala ….., inspeksi leher ……, palpasi leher ….,
inspeksi dada ……. , palpasi dada ……, perkusi dada ……, auskultasi dada ……,
inspeksi abdomen …… , auskultasi abdomen ……, perkusi abdomen ….., palpasi
abdomen ….., inspeksi ekstremitas ……., palpasi ekstremitas …...
4. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

5. Penatalaksanaan (terapi obat dan terapi lainnya yang diberikan)

Untuk terapi obat-obatan gunakan tabel dibawah ini
Jenis terapi Rute Dosis Kandungan

Untuk terapi lainnya, sebutkan terapi yang digunakan/dipasangkan pada pasien

(oksigen, kateter, infus, dsb)
6. Analisis Data
Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif : Masalah Keperawatan Aktual

Data Objektif :
 Faktor Risiko : Masalah Keperawatan Risiko

7. Diagnosis Keperawatan
 Masalah keperawatan actual berhubungan dengan…… (faktor yang berhubungan)
 Masalah keperawatan risiko
Urutkan diagnosis keperawatan berdasarkan skala prioritas

8. Rencana Asuhan Keperawatan

No dx Nursing Output Classifications Nursing Intervention Classification

1  Sebutkan terlebih dahulu outcome  Sebutkan terlebih dahulu intervensi utama

utama di buku NOC, jika merasa belum di buku NIC, jika merasa belum cukup
cukup boleh memilih outcome boleh memilih intervensi tambahan
tambahan
 Pilihlah intervensi yang anda kuasai, bisa
 Sebutkan indikator yang dipilih untuk dilakukan, serta alat dan bahan tersedia di
setiap outcome, serta berikan skor ruangan
pada setiap indikator yang dipilih (1-5)

2
 9. Implementasi dan Evaluasi
No dx Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
jam
1 Tuliskan hari  Diisi setiap selesai melakukan Diisi sesaat sebelum dinas selesai
tanggal dan jam intervensi
Subjektif
implementasi
 Tulislah intervensi yang telah
Tuliskan data subjektif setelah pemberian
anda lakukan dengan
intervensi
menggunakan kalimat aktif

 Tulislah evaluasi singkat yang

dinilai setelah pemberian
intervensi
Objektif
Sebutkan kembali semua indikator yang
anda pilih di outcome tiap diagnosis
keperawatan, berikan skor ulang setelah
dlakukan intervensi

Assessment
Tuliskan apakah masalah keperawatan
teratasi atau tidak teratasi

Planning

 Lanjutkan intervensi (jika intervensi

yang akan dilakukan masih sama
dengan intervensi sebelumnya)

 Jika ada intervensi tambahan,

silakan ditulis disini