Pendekatan Klinis pada Neonatus Prematur

Vioini Gracia Prokhorus

(102017145)
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat-11510
vioini.2017fk145@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Bayi prematur ialah bayi yang lahir kurang dari 37 minggu usia kehamilan dan dengan berat
badan lahir kurang dari 2500 gram. Sebagian besar organ tubuhnya juga msih belum berfungsi
dengan baik. Maka dari itu perlu dilakukan perawatan khusus untuknya. Kelahiran prematur
biasanya disebabkan oleh adanya masalah pada ibu hamil, juga pada janin itu sendiri. Ibu hamil
yang mengalami masalah, seperti letak plasenta, perdarahan, ketuban pecah dini mempunyai
risiko mengalami kelahiran prematur. Penyakit saluran pernapasan merupakan salah satu
penyebab kematian yang paling sering dan penting pada anak, terutama pada bayi, karena
saluran pernafasannya masih sempit dan daya tahan tubuhnya masih rendah.

Kata kunci: prematur, berat bayi lahir rendah, usia gestasional, sindroma gagal napas, retardasi
pertumbuhan intrauterin

Abstract

Premature babies are babies born less than 37 weeks of gestational age and with birth weights
of less than 2500 grams. Most of his organs are also still not functioning properly. Therefore,
special care needs to be done. Premature birth is usually caused by a problem in pregnant
women, also in the fetus itself. Pregnant women who experience problems, such as the location
of the placenta, bleeding, premature rupture of membranes have a risk of experiencing
premature birth. Respiratory disease is one of the most frequent and important causes of death
in children, especially in infants, because the respiratory tract is still narrow and the immune
system is still low.

Keywords: premature, low birth weight, gestational age, respiratory distress syndrome,
intrauterine growth retardation

Pendahuluan
 Bayi prematur ialah bayi yang lahir kurang dari 37 minggu usia kehamilan dan dengan berat
badan lahir kurang dari 2500 gram. Sebagian besar organ tubuhnya juga msih belum berfungsi
dengan baik. Maka dari itu perlu dilakukan perawatan khusus untuknya.1
Kelahiran prematur biasanya disebabkan oleh adanya masalah pada ibu hamil, juga pada
janin itu sendiri. Ibu hamil yang mengalami masalah, seperti letak plasenta, perdarahan, ketuban
pecah dini mempunyai risiko mengalami kelahiran premature. Adanya gangguan reproduksi,
seperti adanya kelainan dalam rahim atau leher rahim juga bias menyebabkan janin lahir
prematur. Penyakit lain, seperti jantung, diabetes, asma, kekurangan gizi, hipertensi atau infeksi
juga dapat menyebabkan prematur, serta kebiasaan konsumsi rokok, alcohol, dan kondisi stress.
Sedangkan, dari segi janin bila memiliki cacat bawaan, kehamilan kembar, maka dapat juga
menyebabkan kelahiran bayi prematur.1,2
Penyakit saluran pernapasan merupakan salah satu penyebab kematian yang paling sering
dan penting pada anak, terutama pada bayi, karena saluran pernafasannya masih sempit dan daya
tahan tubuhnya masih rendah. Ganguan pernafasan pada bayi dan anak dapat disebabkan oleh
berbagai kelainan organic, trauma, alergi, insfeksi dan lain-lain. Gangguan dapat terjadi sejak
bayi baru lahir. Gangguan pernapasan yang sering ditemukan pada bayi baru lahir termasuk
Respiratory Distress Syndrome (RDS) atau Hyaline Membrane Diseases (HMD) yang terdapat
pada bayi premature. Sindrom gawat nafas pada neonatus (SGNN) dalam bahasa inggris disebut
respiratory disstess syndrome, merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari dispeu atau
hiperpneu. Sindrom ini dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru. Oleh karena
itu, tindakannya disesuaikan sengan penyebab sindrom ini. Adanya surfaktan yang disintesis
oleh pneumosit tipe II, dalam jumlah memadai merupakan hal esensial untuk menstabilkan
alveolus yang telah mengembang oleh udara dengan menurunkan tegangan permukaan sehingga
paru tidak kolaps pada akhir ekspirasi. Jika surfaktan kurang memadai 2 akan terjadi distress
pernapasan. Hal ini ditandai oleh terbentuknya membrane hialin di bronkiolus distal dan
alveolus.1-3

Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian
pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari
anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi
yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu
tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yang profesional dan
optimal.4
Pertanyaan-pertanyaa yang dapat diajukan adalah identitas pasien dan ibu, keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat kehamilan atau gestasional, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat pribadi dan kebiasaan, serta riwayat sosial dan ekonomi.

Pemeriksaan Fisik Neonatus

Penilaian keadaan umum neonatus dapat diukur dengan skor APGAR. Skor APGAR
merupakan kriteria klinis untuk menentukan keadaan bayi baru lahir. Kriteria ini berguna karena
berhubungan erat dengan perubahan keseimbangan asam-basa pada bayi. Di samping itu dapat
pula memberikan gambaran beratnya perubahan kardiovaskular yang ditemukan. Patokan klinis
yang dinilai ialah: (1) menghitung frekuensi jantung, (2) melihat usaha bernafas, (3) menilai
tonus otot, (4) menilai refleks rangsangan, (5) memperhatikan warna kulit. Setiap kriteria diberi
angka tertentu, dan biasanya dinilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu saat bayi telah
diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna. Skor
APGAR satu menit ini menentukan apakah bayi perlu diresusitasi. Namun direkomendasikan
bahwa justru sebelum melaporkan skor APGAR 1 menit, resusitasi dilakukan jika diperlukan.
Skor APGAR perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena hal ini mempunyai korelasi
yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal.5,6

Gambar 1. Penilaian Skor APGAR.7

Interpretasi dari skor APGAR 5 menit adalah skor 7-10 menunjukkan bahwa bayi dapat
beradaptasi, skor 4-6 menunjukkan bahwa ada sedikit abnormalitas sehingga harus terus
dipantau, dan skor 0-3 artinya daya adaptasi bayi rendah sehingga perlu penanganan dan
observasi lebih lanjut untuk meningkatkan skor APGAR bayi.6
Penilaian maturitas dari neonatus dapat menggunakan skor Ballard. Sistem penilaian ini
dikembangkan oleh Dr. Jeanne L Ballard, MD untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir
melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur, square
window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign dan heel to ear maneuver. Penilaian fisik yang
diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia.8

Gambar 2. Skor Ballard.8

Klasifikasi penilaian pertumbuhan bayi dapat dinilai dengan menggunakan grafik

Lubchenco. Batasan yang diajukan oleh Lubchenco adalah bahwa setiap bayi yang berat lahirnya
≤ persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan dan perkembangan intrauterin adalah bayi kecil masa
kehamilan (KMK). Setiap bayi baru lahir (prematur, matur, postmatur) mungkin saja mempunyai
berat yang tidak sesuai dengan masa gestasinya. Istilah lain yang dipergunakan untuk
menunjukkan KMK adalah Intrauterine Growth Retardation (IUGR).9
Pemeriksaan fisik lainnya yang dilakukan adalah antropometri anak, penilaian
pernapasan, sirkulasi, kesadaran, tonus, refleks, dan penilaian gejala-gejala lain pada neonatus.
1

Gambar 3. Grafik Lubchenco.9

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan tergantung dari gejala klinis yang ditemukan pada
pasien neonatus tersebut. Dalam menegakkan diagnosis dan meninvestigasi lebih lanjut
mengenai kemungkinan penyakit yang dialami neonatus, dapat periksa hematologi lengkap,
fungsi hepatobilier jika terdapat kelainan seperti jaundice atau pada pemeriksaan fisik ditemukan
hepatomegali, dan jika terdapat kelainan pernapasan dapat dilakukan pemeriksaan radiologi. Jika
bayi ditemukan sianosis atau tanda-tanda hipoksia, maka dapat dilakukan pemeriksaan analisa
gas darah.10

Klasifikasi Masa Gestasi dan Berat Bayi Lahir

Menurut World Health Organisation (WHO) mendefinisikan kelahiran premature sebagai
kelahiran sebelum usia kehamilan genap 37 minggu, atau <259 hari dari hari pertama haid
terakhir (HPHT). Prematur dibagi lagi menjadi subdivisi: (1) Prematur ekstrim (<28 minggu), (2)
Sangat prematur (28 s/d <32 minggu), dan (3) Prematur lambat/moderat (32 s/d <37 minggu).1,2
Berat bayi lahir dapat diklasifikasi sebagai berat bayi lahir rendah (BBLR) jika <2500 gr,
berat bayi lahir cukup/normal jika berat 2500-4000 gr, dan berat bayi lahir lebih jika berat >4000
gram. BBLR dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu: 1) Faktor ibu, meliputi penyakit yang
diderita ibu misalnya, toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis,
nefritis akut, diabetes melitus, dan lain-lain. Usia ibu saat hamil lebih dari 35 tahun, multi
gravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat, dan lainlain. Keadaan sosial ekonomi, golongan
sosial ekonomi dan perkawinan yang tidak sah. Sebab lain termasuk karena ibu adalah seorang
perokok dan peminum minuman beralkohol atau pengguna narkotika. 2) Faktor janin, meliputi
hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom, dan lain-lain. 3) Faktor lingkungan, meliputi
tempat tinggal, radiasi dan zat-zat beracun.2

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja yang diambil adalah bayi dengan status neonatal kurang bulan (NKB) kecil
masa kehamilan (KMK) dengan respiratory distress syndrome.
Diagnosis banding yang dapat dipertimbangkan adalah terjadinya Transient Tachypnea of
the Newborn (TTN), di mana TTN disebabkan oleh masih adanya cairan residual pada paru-paru
bayi setelah bayi dilahirkan. Tanda dan gejalanya yaitu: Bernafas cepat dan dalam (takipnea)
lebih dari 60x/menit, nafas cuping hidung, sela iga cekung saat bernafas (retraksi interkostal),
sinosis, grunting atau merintih/mendengkur saat bayi mengeluarkan nafas. Gangguan pernapasan
pada bayi baru lahir yang berlangsung singkat yang biasanya berlangsung short-lived (<24 jam)
dan bersifat self-limited.3,11
Selain itu, bisa didiagnosis bandingkan juga dengan asfiksia neonatorum yang merupakan
kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang
ditandai dengan hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis. Asfiksia neonatorum dapat terjadi selama
kehamilan, pada proses persalinan dan melahirkan atau periode segera setelah lahir. Janin sangat
bergantung pada pertukaran plasenta untuk oksigen, dan asupan nutrisi sehingga gangguan pada aliran
darah umbilikal maupun plasental hampir selalu akan menyebabkan asfiksia. Penyebab asfiksia dalam
kehamilan dapat berupa penyakit infeksi akut, penyakit infeksi kronik, keracunan oleh obat-obat
bius, uremia dan toksemia gravidarum, anemia berat, cacat bawaan, dan trauma. Asfiksia
neonatorum dalam persalinan dapat disebabkan oleh kekurangan O2 (partus lama, ruptur uteri
yang memberat, kontraksi uterus terus-menerus yang mengganggu, tekanan terlalu kuat dari
kepala anak pada plsenta) dan paralisis pusat pernafarsan (trauma dari luar seperti tindakan
forceps dan trauma dari dalam akibat obat bius).12

Sindroma Gawat Napas (Respiratory Distress Syndrome)

Sindroma gawat napas atau yang lebih sering dikenal sebagai respiratory distress syndrome
(RDS) merupakan kumpulan gejala gangguan pada sistem pernapasan bayi yang umumnya
diakibatkan kurang matangnya perkembangan paru-paru pada bayi. 3,10,11
Pada paru-peru terdapat sel yang disebut sebagai pneumosit di mana pneumosit tipe II
menghasilkan protein surfaktan yang membantu paru-paru bayi mengembang saat lahir. Namun
pada RDS, pneumosit tipe II ini belum matang sehingga terjadi defisiensi surfaktan yang
menyebabkan atelectasis ada paru. Paru pada bayi tidak bisa mengembang dan menyebabkan
bayi hipoksia dan hipertensi pulmonal. Selanjutnyam dinding alveolus dapat menjadi rusak dan
terbentuklah jaringan hialin, maka dari itu RDS sering juga disebut dengan Hyaline Membrane
Disease.10,11
Manifestasi atau gejala klinis dari RDS tergantung pada kematangan paru sebagai faktor
penyebab dan tentunya tergantung dari usia kehamilan saat bayi dilahirkan. Semakin rendah
berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditunjukkan. Gejala dapat
tampak pada 24 jam pertama yaitu: dyspnea, mendengkur (grunting), takipneu (>60x/menit),
retraksi dinding dada, dan sianosis Penyakit ini mungkin terjadi pada bayi prematur dengan berat
badan 1000-2000 gram atau gestasi 30-36 minggu. Jarang ditemukan pada bayi dengan berat
badan lebih dari 2500 gram. Sering disertai dengan riwayat asfiksia pada waktu lahir atau tanda
gawat bayi pada akhir kehamilan. Tanda gangguan pernafasan mulai tampak dalam 6-8 jam
pertama. Setelah lahir dan gejala yang karakteristik mulai terlihat pada umur 24-72 jam. Bila
keadaan membaik, gejala akan menghilang pada akhir minggu pertama.11
Pemeriksaan radiologi pada RDS akan tampak adanya infiltrasi opak homogen dan
gambaran air bronchogram.11
Gambar 4. Gambaran Radiologi RDS.11

Gambar 5. Etiopatogenesis Respiratory Distress Syndrome.13

Tatalaksana1,3
1. Suhu tubuh dipertahankan dalam batas normal dengan meletakkan bayi di incubator.
Humiditas ruangan juga harus adekuat (70-80%).
2. Monitor denyut jantung dan tekanan darah.
3. Pemberian cairan, glukosa, dan elektrolit sangat berguna. Cairan yang diberikan yang
adekuat untuk menghindarkan dehidrasi dan mempertahankan homeostasis tubuh. Pada
hari-hari pertama diberikan glukosa 5-10% dengan jumlah sesuai umur dan berat badan
(60-125 kgBB/hari). Asidosis metabolik yang terjadi diperbaiki dengan pemberian
intravena NaHCO3 disertai dengan pemeriksaan keseimbangan asam basa secara teratur.
4. Oksigen: tekanan oksigen arteri yang kurang dari 40 mmHg merupakan indikasi
perlunya terapi oksigen. Oksigen yang berlebihan dapat merusak epitel paru dan retina
 sehingga konsentrasi oksigen yang diberikan adalah kadar terendah yang masih dapat
mengatasi hipoksia dan asidosis.
5. Continous Positive Airway Pressure (CPAP): CPAP mencegah kolaps alveolus yang tak
stabil dan menyebabkan penurunan bermakna angka kematian. Keberhasilan ventilasi
biasanya menyebabkan konsentrasi oksigen dalam udara inspirasi dapat dikurangi
sehingga risiko toksisitas berkurang.
6. Pemberian antibiotika : Setiap penderita penyakit ini perlu mendapatkan antibiotika
untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Antibiotika yang diberikan ialah penisilin
(50.000 U – 100.000 U /kgBB/hari) atau ampisilin (100mg/kgBB/hari). Dengan
gentamisin (3-5 mg/kgBB/hari).
7. Surfaktan: pemberian surfaktan bentuk aerosol terbukti banyak mengurangi insidensi
penyakit membrane hialin jika digunakan untuk profilaksis serta meningkatkan
kelangsungan hidup jika digunakan untuk menyelamatkan bayi yang telah mengidap
penyakit. Uji klinis acak memperlihatkan penurunan insidens pneumotoraks dan
dysplasia bronkopulmonalis, serta penurunan 30% kematian selama 28 hari pertama
kehidupan. Preparat yang tersedia antara lain surfaktan biologis/hewani, seperti ekstrak
surfaktan paru manusia, sapi (Survanta), ekstrak surfaktan paru anak sapi (CLSE), babi
(Curosurf), atau surfaktan sintetik (Exosurf).
8. Pemberian vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan
9. Menginisiasi pemberian ASI, dan nutrisi yang adekuat untuk tumbuh kejar
10. Pemberian imunisasi yang dengan guidelines.

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada RDS adalah sebagai berikut:
1. Pneumothorax, di mana ruptur pada alveoli dekat pleura dapat terjadi dan udara masuk ke
ruang mediastinum. Rupturnya alveoli dapat disebabkan oleh bantuan ventilasi yang
berlebihan pada alveoli yang compliance-nya rendah. Tatalaksana yang dapat diberikan
jika terjadi pneumothorax adalah needle decompression.11
2. Displasia Bronkopulmonal
Displasia bronkopulmonal (BPD) merupakan penyakit paru-paru kronik yang dapat
berkembang jika RDS bertahan pada neonatus. Penyakit ini dapat didefinisikan sebagai
 penyakit paru-paru bayi prematur yang bergantung pada ventilasi mekanik setidaknya
selama satu minggu, memiliki gejala gangguan pernapasan persisten dengan kebutuhan
oksigen pada empat minggu setelah kelahiran, dan memiliki radiografi dada abnormal.
Tatalaksana terbaru untuk BPD adalah dengan menggunakan high frequency oscillator
ventilator (HFOV) yang menunjukkan kemajuan dalam fungsi paru dan menurunnya
risiko pengidapan penyakit paru kronis.14
3. Intraventricular Hemorrhage
Perdarahan intraventricular (IVH) adalah komplikasi yang disebabkan karena adanya
hipotensi ataupun hipertensi pada bayi prematur dengan RDS.14
4. Necrotizing Enterocolitis
Komplikasi ini merupakan gangguan inflamasi saluran pencernaan yang terjadi 100 kali
lebih sering pada prematur daripada pada neonatus. Lesi pada necrotizing enterocolitis
(NEC) ditandai oleh koagulasi nekrosis mulai dari erosi mukosa superfisial disertai oleh
infiltrasi eosinofilik terhadap nekrosis usus transmural dengan perforasi. Wiswell et al.
menemukan bahwa NEC berkorelasi dengan jantung bawaan penyakit, retardasi
pertumbuhan intrauterin, asfiksia dan pertukaran transfuse.14
5. Patent Ductus Arteriosus
Duktus arteriosus paten (PDA) merupakan suatu komplikasi yang umum terjadi pada
bayi dengan berat lahir rendah dan sindroma gagal napas. Pada bayi normal, ductus akan
menutup dalam 24-48 jam setelah kelahirn, Namun jika bayi premature, ductus sering
kali gagal menutup. Tatalaksana yang diberikan dapat berupa terapi konservatif dengan
memperbaiki RDS terlebih dahulu. Pemberian terapi farmakologik seperti indomethacin
pada hari ke 1-2 setelah kelahiran juga mengurangi risiko PDA. Terapi pembedahan yang
dapat dilakukan adalah ligasi.14

Prognosis
Pada bayi dengan berat lahir 1500-2500 gr, prognosisnya masih lebih baik daripada bayi
yang berat lahirnya <1500 gr, karena semakin rendah berat bayi lahir maka semakin meningkat
risiko mortalitasnya. Bayi yang tidak ditemukan abnormalitas kongenital dapat tumbuh kejar
dalam 2 tahun, tetapi pada bayi yang berat lahirnya sangat rendah akan tumbuh menjadi dewasa
dengan perawakan pendek.1
Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan antenatal care (ANC) yang
baik, melakukan screening atau pemeriksaan sebelum persalinan agar dapat mengetahui kondisi
dari fetus dalam kandungan. Dapat juga diberikan kortikosteroid antenatal untuk mempercepat
pematangan dari perkembangan organ janin.3
Selain itu, ibu juga harus menghindari mengonsumsi alkohol, rokok, dan obat-obatan
tertentu yang merupakan faktor risiko dari terjadinya retardasi perkembangan intrauterine dan
prematuritas.3

Penutup
Usia gestasional dan berat bayi lahir sangat berhubungan dengan tingkat morbiditas dan
mortalitas. Sindroma gagal napas atau RDS sering dijumpai pada neonatus kurang bukan kecil
masa kehamilan yang dapat berkembang menjadi berbagai komplikasi. Untuk itu, pemeriksaan
pada neonatus baik dari prenatal, perinatal, dan postnatal sangat penting untuk dilakukan.

Daftar Pustaka
1. Carlo, WA. Prematurity and intrauterine growth retardation in: Kliegman R, Stanton B,
Geme JS, Schor N, editors. Nelson’s textbook of pediatrics. 19 th ed. Philadelphia:
Elsevier, 2011; p.555-563
2. Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, editors. Buku ajar neonatologi. 1 st
ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2008.
3. Sweet D, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, et al. European
consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in
preterm infants – 2013 update. Neonatology 2013;103:p.353-368.
4. Soegondo S. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat Penerbit
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2005.h.35-7
5. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B et al. Williams
obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2014.
6. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, American College
of Obstetricians and Gynecologists and Committee on Obstetric Practice. The Apgar
score. Pediatrics. 2006; 117:p.1444–47
7. Sahana KS. Comparison of APGAR score in neonates: spinal versus general anesthesia
for elective caesarean section. JEMDS 2014; 3(3):p.538-543
8. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Ellers-Walsman BL, Lipp R. New ballard
score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr September 1991;
119(3):p.417-423.
9. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and
gestational age. J Pediatr August 1967; 71(2):p. 159-163.
10. Respiratory distress syndrome of the newborn fact sheet. American Lung Association,
2006. Accessed 26 April 2020, at: http://www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O
0E&b=35693.
11. Hermansen CL, Lorah KN, Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician 2007
Oct 1; 76(7):p.987-994
12. Rusepno H, Hussein A. Ilmu kesehatan anak. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.2007.h.1083-7.
13. Kahn MA, Solomon LW. Pathogenesis of hyaline membrane disease. 2007. Accessed 26
April 2020, at:
https://i.pinimg.com/474x/da/fe/91/dafe91c62346b5afe491ab759e2656ac--child-nursing-
neonatal-nursing.jpg
14. Ward RM, Beachy JC. Neonatal complications following preterm birth. Br J Obstet
Gynaecol April 2003; 110(20):p.8-16.