AXIS-FRM-BRO.

03-032
KONFIRMASI SPESIMEN RELASI

A. Kofirmasi Spesimen Relasi

Nama Relasi : Tanggal Konfirmasi :

Alamat Relasi :

Mengkonfirmasi bahwa :
1. APJ : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan
● Nama APJ : ……………………………………………………………..

2. Alamat Relasi : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan

● Alamat Relasi : ……………………………..……………………..……
…………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………....

3. SIKA / SIPA : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan

● No. SIKA / SIPA : ………………………………..………………….
● Lampiran fotocopy SIKA / SIPA : Ada Tidak Ada

4. SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait :

Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan
● No. SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait : ..............................
● Lampiran fotocopy SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait :
Ada Tidak Ada

5. Surat delegasi penerimaan produk psikotropika :

Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan
● Lampiran Surat Delegasi baru :
Ada Tidak Ada

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

TTK / APJ Relasi

( )

No. Dokumen: AXIS-FRM-BRO.03-032 Tanggal Efektif: 9 Desember 2019

No. Revisi: 02
 AXIS-FRM-BRO.03-032
KONFIRMASI SPESIMEN RELASI

B. Lampiran Kofirmasi Spesimen Relasi

Cabang :
Periode :

Kategori*)
No Customer Id Nama Relasi Alamat Pengurusan
Pasif Tutup
Izin
1

10

11

12

13

14

15

*) Pasif : Relasi yang sudah tidak order lebih dari 12 bulan

Tutup : Relasi tutup / tidak beroperasional lagi
Pengurusan Izin : Izin relasi mati dan sedang proses perpanjangan izin

Note : Jumlah baris tabel dapat ditambah sesuai kebutuhan

Dibuat oleh, Diverifikasi oleh, Diketahui Oleh,

QS / APJ Kepala Cabang ROM

( ) ( ) ( )

No. Dokumen: AXIS-FRM-BRO.03-032 Tanggal Efektif: 9 Desember 2019

No. Revisi: 02