AXIS--FRM

AXIS FRM--BRO.03
BRO.03--032
KONFIRMASI SPESIMEN

1A. Kofirmasi Spesimen Relasi

Nama Relasi : Tanggal Konfirmasi :
Alamat Relasi :

Mengkonfirmasi bahwa :
1. APJ : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan
● Nama APJ : ……………………………………………………………..

2. Alamat Relasi : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan

● Alamat Relasi : ……………………………..……………………..……
…………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………....

3. SIKA / SIPA : Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan

● No. SIKA / SIPA : ………………………………..………………….
● Lampiran fotocopy SIKA / SIPA : Ada Tidak Ada

4. SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait :

Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan
● No. SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait : ..............................
● Lampiran fotocopy SIA / Surat Operasional Fasilitas terkait :
Ada Tidak Ada

5. Surat delegasi penerimaan produk psikotropika :

Ada perubahan menjadi, Tidak Ada Perubahan
● Lampiran Surat Delegasi baru :
Ada Tidak Ada

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

TTK / APJ Relasi

( )

No. Dokumen: AXIS-FRM-BRO.03-032

No. Revisi: 03 Tanggal Efektif: 14 Februari 2022