BERITA ACARA

SERAH TERIMA BERKAS DOKUMEN PENGADAAN

Nomor: 447/04-Admin RUP/RSUD

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Anggi Susilo,SHI

Nip : 19780202 200701 1 007
Jabatan : Admin RUP BLUD Rumah Sakit Umum Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Wawan Setiawan

Nip : 19790409 200801 1 006
Jabatan : Admin Agency Kantor Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kota
Banjar,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima berkas kelengkapan Dokumen
Pengadaan dengan Ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU Data
berupa berkas Kelengkapan Dokumen Pengadaan untuk Paket Kegiatan Pengadaan (Data Paket Terlampir).
Pasal 2
PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU, Data berupa berkas kelengkapan Dokumen Pengadaan untuk
Paket Kegiatan Pengadaan sebagaimana Daftar terlampir untuk digunakan dalam Proses Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
Pasal 3
PIHAK KEDUA wajib memeriksa ulang / mengoreksi dan apabila terdapat kekurang-lengkapan wajib
menginformasikan kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU berkewajiban/melengkapi kekurang-lengkapan
sebagaimana hasil koreksi PIHAK KESATU.
Pasal 4
PIHAK KEDUA berkewajiban menyimpan dan mengamankan berkas kelengkapan Dokumen Pengadaan yang
telah diterima dari PIHAK KESATU untuk kepentingan Dinas dan mengarsipkannya sebagai arsip Kantor Layanan
Pengadaan Barang /Jasa Kota Banjar.
Pasal 5
Lembar Berita Acara ini dibuat dan ditandatangai oleh kedua belah pihak rangkap 2 (dua), satu dipegang oleh
PIHAK KESATU, satu dipegang oeh PIHAK KEDUA dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Banjar,22 Mei 2015

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Admin Agensy KLP Kota Banjar Admin RUP BLUD RSU Kota Banjar

WAWAN SETIAWAN ANGGI SUSILO.SHI

NIP.19790409 200801 1 006 NIP. 19780202 200701 1 007

LAMPIRAN BERITA ACARA NOMOR:........................................

KELENGKAPAN DOKUMEN PENGADAAN:.........................................
NO UARAIAN BERKAS JUMLAH KETERANGAN
1 Berita Acara Serah Terima Berkas Dokumen Pengadaan Ada/tidak

2 Print Screen RUP yang telah ditayangkan pada SIRUP Ada/tidak

3 Copy DPA yang sudah ditanda tangani oleh Pengguna Anggaran / Ada/tidak
Kuasa Pengguna Anggaran
4 Copy SK PPK atas Paket Kegiatan dan Email PPK Ada/tidak

5 Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) atau Spesifikasi Teknis Ada/tidak

6 Blangko Rencana Anggaran Biaya Ada/tidak

7 Gambar Rencana Kontruksi / Barang Ada/tidak

8 Kerangka Acuan Kerja / KAK Ada/tidak

9 Soft Copy dan Hard Copy untuk point 5 s/d 8 (sesuai jenis paket Ada/tidak
yang di daptarkan dalam RUP)

Banjar, 25 Mei 2015

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Wawan Setiawan Anggi Susilo, SHI

Nip. 19790409 200801 1 006 Nip. 19780202 200701 1 007