Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Zakir Mando S.Sos

Umur : 48 Tahun

Alamat : Ternate, Maluku Utara

Nomor HP Aktif : 082290159224

Orang Tua/Wali dari:

Nama Anak : Firlawanti Zakir

NIM : 2000012183

Prodi/Fakultas : Akuntansi/Ekonomi dan Bisnis

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Ternate, 21 Desember 2002

Nomor HP Aktif : 082395348893

Dengan ini menyatakan tidak memberikan izin kepada putri kami untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran secara tatap muka/luring dengan mentaati peraturan yang berlaku di Universitas Ahmad
Dahlan (UAD).

Demikian surat pernyataan ini saya buat sekaligus sebagai izin bagi putra/putri kami. Pernyataan ini
saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 22 Februari 2022

Orangtua

( Ahmad Zakir Mando )

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai