PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2021

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Imam Santoso, S.Kep Ns

-

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. Penata Tk/ III B

b. Jabatan/Instansi b. Perawat Puskesmas Bulangan Haji
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Pelatihan dan Ujian PBJ Tk. Dasar
Blended Learning

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Hotel Front One Pamekasan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 10 (Sepuluh) hari

b. Tanggal berangkat b. 9, 10, 11, 12, 16, 17,18, 23, 24 dan 25 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9, 10, 11, 12, 16, 17,18, 23, 24 dan 25 Maret 2021

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan

Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 08 Maret 2021

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Kabupaten Pamekasan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2021

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Nur Arifatul Hasanah, Amd. Farm
-

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. Pengatur / II c

b. Jabatan/Instansi b. Asisten Apoteker Puskesmas Bulangan Haji
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Pembinaan Pelayanan Kefarmasian Di

Pukesmas

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Ranilani Hall Lt. 2 Kusuma Hospital ( Jl.
Bonorogo No 03 Pamekasan )

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 03 Maret 2021

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan

Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 02 Maret 2021

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Kabupaten Pamekasan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2021

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Nur Aisyatur Riskiyah, S.Kep Ns

-

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. -
b. Jabatan/Instansi b. Perawat Puskesmas Bulangan Haji
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Pembinaan Pelayanan Kefarmasian Di

Pukesmas

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Ranilani Hall Lt. 2 Kusuma Hospital ( Jl.
Bonorogo No 03 Pamekasan )

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 03 Maret 2021

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan

Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 02 Maret 2021

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Kabupaten Pamekasan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2020

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Nur Aini, SST

-

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. PTT

b. Jabatan/Instansi b. Surveilans Puskesmas Bulangan Haji
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambiln Vaksin Covid 19 di Dinas Kesehatan

Kab. Pamekasan

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan ( Jl. Raya Stadion No 140
Pamekasan )

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 27 Januari 2021

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan

Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 26 Januari 2021

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Kabupaten Pamekasan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2021

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Ikbal Hafisi A, Amd.Kep

-

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. -
b. Jabatan/Instansi b. Perawat Puskesmas Bulangan Haji
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambiln Vaksin Covid 19 di Dinas Kesehatan

Kab. Pamekasan

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan ( Jl. Raya Stadion No 140
Pamekasan )

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 27 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 27 Januari 2021

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan

Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 26 Januari 2021

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Kabupaten Pamekasan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2021

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Nur Aini, SST

-

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. PTT

b. Jabatan/Instansi b. Bidan Desa Bulangan Branta
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Vaksinasi di

Kabupaten Pamekasan

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Ruang Pertemuan PKPN Pamekasan ( Jl.
Kemuning Pamekasan )

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Maret 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 12 Maret 2021

8. Pengikut : Nama : Umur Hubungan

Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 10 Maret 2021

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Kabupaten Pamekasan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kec. Pegantenan
Pamekasan 69361

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

No. 440 / / 432.302.9 / 2022

1. Pejabat berwenang pemberi Perintah : Kepala Puskesmas Bulangan Haji

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah : Indah Lestari Handayani, S.ST

19730120 199302 2 003

3. a. Pangkat/golongan/ruang gaji a. Pengatur / III D

b. Jabatan/Instansi b. Bidan Koordinator Puskesmas Bulangan Haji
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Sosialisasi Pajak

5. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bulangan Haji

b. Tempat tujuan b. Ruang Pertemuan Lantai 3 Dinas Kesehatan Kab.
Pamekasan, Jl Stadion No 140 Pamekasan

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 31 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 31 Januari 2022

8. Pengikut : Nama : NIK Keterangan

1. -
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran :
a. Satker a.
b. Mata Anggaran b.

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : PAMEKASAN
Tanggal : 29 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

 Kabupaten Pamekasan

Herlin Herawati, S.ST, M.Mkes

NIP. 196901251989032004
 Berangkat dari : Puskesmas Bulangan Haji
(Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Herlin Herawati, S.ST, M.Mkes

NIP. 196901251989032004
I. Tiba di : Ruang Pertemuan Lantai 3 Berangkat dari : Puskesmas Bulangan Haji
Dinas Kesehatan Kab.
Pamekasan, Jl Stadion No
140 Pamekasan

Pada Tanggal : 31 Januari 2022 Ke : Ruang Pertemuan Lantai 3 Dinas

Kesehatan Kab. Pamekasan, Jl Stadion
No 140 Pamekasan
Kepala : Pada Tanggal : 31 Januari 2022
Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas Bulangan Haji Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal
: 31 Januari 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
 Pejabat yang memberi perintah sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Bulangan Haji Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Herlin Herawati, S.ST, M.Mkes Herlin Herawati, S.ST, M.Mkes

NIP. 196901251989032004 NIP. 196901251989032004
VIICatatan lain-lain :
VIIIPERHATIAN.
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kecerobohan.
 Berangkat dari : Puskesmas Bulangan Haji
(Tempat Kedudukan)
Hotel Front One Pamekasan
Pada Tanggal : 9, 10, 11, 12, 16, 17,18, 23, 24 dan
25 Maret 2021
Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
I. Tiba di : Hotel Front One Pamekasan Berangkat dari : Hotel Front One Pamekasan
Pada Tanggal : 09 Maret 2021 Ke : Puskesmas Bulangan Haji
Kepala : Pada Tanggal : 09 Maret 2021
Kepala :

II Tiba di : Hotel Front One Pamekasan Berangkat dari : Hotel Front One Pamekasan
Pada Tanggal : 10 Maret 2021 Ke : Puskesmas Bulangan Haji
Kepala : Pada Tanggal : 10 Maret 2021
Kepala :

III Tiba di : Hotel Front One Pamekasan Berangkat dari : Hotel Front One Pamekasan
Pada Tanggal : 11 Maret 2021 Ke : Puskesmas Bulangan Haji
Kepala : Pada Tanggal : 11 Maret 2021
Kepala :

IV Tiba di : Hotel Front One Pamekasan Berangkat dari : Hotel Front One Pamekasan
Pada Tanggal : 12 Maret 2021 Ke : Puskesmas Bulangan Haji
Kepala : Pada Tanggal : 12 Maret 2021
Kepala :

V Tiba di : Hotel Front One Pamekasan Berangkat dari : Hotel Front One Pamekasan
Pada Tanggal : 16 Maret 2021 Ke : Puskesmas Bulangan Haji
Kepala : Pada Tanggal : 16 Maret 2021
Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas Bulangan Haji Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
 Pada Tanggal 9, 10, 11, 12, 16, 17,18, 23, 24
: dan 25 Maret 2021
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Bulangan Haji
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Nur Rahma, SST. M.MKes Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001 NIP. 19670405 198901 2 001
VIICatatan lain-lain :
VIIIPERHATIAN.
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kecerobohan.
 Berangkat dari : Puskesmas Bulangan Haji
(Tempat Kedudukan)

Pada Tanggal : 03 Maret 2021

Kepala Puskesmas Bulangan Haji

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001
I. Tiba di : Ranilani Hall Lt. 2 Kusuma Berangkat dari : Ranilani Hall Lt. 2 Kusuma
Hospital ( Jl. Bonorogo No 03 Hospital ( Jl. Bonorogo No 03
Pamekasan ) Pamekasan )

Pada Tanggal : 03 Maret 2021 Ke : Puskesmas Bulangan Haji

Pada Tanggal : 03 Maret 2021

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

IVTiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas Bulangan Haji
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 03 Maret 2021
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Bulangan Haji
Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Bulangan Haji
 Nur Rahma, SST. M.MKes Nur Rahma, SST. M.MKes
NIP. 19670405 198901 2 001 NIP. 19670405 198901 2 001
VIICatatan lain-lain :
VIIIPERHATIAN.
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kecerobohan.