LAPORAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS I

MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Nama/NIM : ………………………………………………….
Tempat Praktek : ………………………………………………….
Hari/Tanggal /Jam : ………………………………………………….
Klien : ………………………………………………….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
WANITA USIA SUBUR DI LUAR MASA KEHAMILAN, BERSALIN DAN NIFAS

A. Informasi Sosio-Demografik

1. Nama : ..................................................................................................
2. Umur : ...................................... tahun
3. Suku : ......................................
4. Agama : ………………………….
5. Pendidikan : …………………………. , ............................................................
6. Pekerjaan : ………………………….
7. Penghasilan per bulan : ......................................
8. Status Marital : ......................................
9. Jika sudah menikah, berapa jumlah anak yang dimiliki ...........

B. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Masalah kesehatan reproduksi yang menjadi keluhan saat
ini ...................................................................................................................................................
....
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan
tersebut .........................................................................................................................................
.............
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Upaya yang telah dilakukan telah ( ) berhasil ( ) tidak berhasil mengatasi masalah yang

1
 menjadi keluhan secara ( ) keseluruhan ( ) sebagian

3. Harapan terhadap petugas kesehatan untuk mengatasi masalah kesehatan yang menjadi
keluhan ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Pemenuhan 14 Kebutuhan Dasar Henderson

a. Bernapas dengan normal ( ) Ya ( ) Tidak
b. Makan dan minum yang adekuat ( ) Ya ( ) Tidak
c. Eliminasi urin dan fekal normal ( ) Ya ( ) Tidak
d. Dapat bergerak dan mempertahankan postur tubuh dengan baik ( ) Ya ( ) Tidak
e. Terpenuhinya kebutuan tidur dan istirahat yang adekuat ( ) Ya ( ) Tidak

f. Mengenakan pakaian dengan cocok dengan keinginan diri ( ) Ya ( ) Tidak

g. Dapat mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal ( ) Ya ( ) Tidak
h. Memelihara kebersihan tubuh dan integritas kulit terlindungi ( ) Ya ( ) Tidak
i. Terhindar dari bahaya lingkungan dan cedera ( ) Ya ( ) Tidak
j. Berkomunikasi dengan orang lain untuk mengungkapkan
perasaan, kebutuhan, ketakutan, atau pendapat ( ) Ya ( ) Tidak
k. Beribadah sesuai keyakinan ( ) Ya ( ) Tidak
l. Bekerja sehingga ada rasa pencapaian atau kepuasan ( ) Ya ( ) Tidak
m. Bermain atau berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi
atau mendapatkan hiburan ( ) Ya ( ) Tidak
n. Belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang
mengarah pada perkembangan dan kesehatan yang normal
serta menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia ( ) Ya ( ) Tidak

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum ...........................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital : TD ........ mmHg, Nadi ...... x/menit, Pernafasan ...............suhu ...................

3. Pemeriksaan Fisik Head to Toe :

a. Kepala (inspeksi keadaan rambut, mata, hidung, mulut dan
telinga) ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Leher (inspeksi dan palpasi ada/tidaknya pembengkakan kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan
vena jugularis)

2
 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
c. Dada (inspeksi pergerakan dada pada saat bernafas, keadaan payudara dan puting)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

d. Abdomen (inspeksi dan palpasi ada/tidaknya pembesaran abdomen, ada/tidaknya massa,

ada/tidaknya bekas luka, dll, auskultasi bising usus)
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

e. Ekstremitas
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

f. Genitalia dan Perineum

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

D. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

E. Lain-lain
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
F. Kesimpulan Hasil Pengkajian
( ) Klien sehat dan dapat memelihara kesehatan dirinya secara mandiri
( ) Klien sehat namun perlu pendidikan kesehatan untuk mengoptimalkan keadaan kesehatan
dirinya secara mandiri (promotif)
( ) Klien sehat namun perlu pendidikan kesehatan untuk memperbaiki perilaku yang beresiko
menjadi masalah kesehatan pada dirinya
( ) Klien memiliki masalah kesehatan .................................................................................. dan
memerlukan pendidikan kesehatan untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialaminya
( ) Klien memiliki masalah kesehatan .................................................................................. dan
memerlukan tindakan keperawatan .......................................................................................

3
 ................................................................................................................................................
( ) Lainnya ......................................................................................................................................
................................................................................................................................................