SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

PUSKESMAS PERAWATAN  BATIK NAU 

KECAMATAN BATIK NAU
DENGAN
SMPN 39 BENGKULU UTARA
Nomor : /MOU/PKM-BTN/I/2020

TENTANG
MENERAPKAN TIDAK MENJUAL PRODUK ROKOK

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1. Nama : dr. Kerinadi Pinem, MM
NIP : 19740804 200604 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Perawatan Batik Nau
Unit Kerja : Puskesmas  Perawatan Batik Nau Kabupaten Kabupaten Bengkulu
Utara
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Batik
Nau Kabupaten Bengkulu Utara, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Nama :
Toko/Warung
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Toko
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

DASAR :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2003 tentang Pengamanan
Rokok Bagi Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
Bahan Yang Mengandung Zat Aditif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 40 Tahun 2013 tentang Peta Jalan
Pengendalian Dampak Konsumsi Rokok Bagi Kesehatan;
5. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri RI Nomor
188/Menkes/PB/I/2011 dan Nomor 7 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok (KTR);
6. Peraturan Daerah  Bengkulu Utara No. 07 Tahun 2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok
(KTR);
7. Peraturan Bupati Bengkulu Utara No.33 Tahun 2018 tentang Kawasan Tanpa Rokok
(KTR);

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan

perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pembinaan Program Kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada Pihak Kedua dengan
ketentuan :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Surat Kesepakatan
Bersama tentang Menerapkan Tidak Menjual Produk Rokok.
2.   Puskesmas adalah Puskesmas Perawatan Batik Nau Kabupaten Bengkulu Utara
3.   Toko/Warung adalah
4.   Pembina adalah Staf Puskesmas Perawatan Batik Nau yang menjelaskan tentang rokok
kepada Toko/warung di wilayah kerja Puskesmas.
5.   Produk Rokok dalah semua jenis Rokok.

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2
1. Kesepakatan Kerjasama ini dimaksudkan sebagai bukti sinergi dan integrasi upaya
peningkatan kesehatan masyarakat khususnya di bidang usaha;
 2. Kerjasama ini bertujuan untuk menciptakan masyarakat yang sehat tanpa rokok;
3. Toko/warung tidak menjual rokok;
4. Mungurangi angka kesakitan karena faktor resiko rokok seperti (Asma, ISPA, TB, dan
penyakit yang lainnya);

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah sebagai berikut :
1. Memberikan spanduk tidak menjual rokok kepada PIHAK KEDUA
2. Melakukan Pembinaan kepada PIHAK KEDUA
3. Melakukan Pemantauan kepada PIHAK KEDUA

Pasal 4
Tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
1. Menerapkan tidak menjual produk rokok

TEMPAT PEMBINAAN
Pasal 5
Pembinaan kesehatan dilakukan di Toko/Warung PUHAK KEDUA.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pembinaan dan pelayanan sesuai dengan perencanaan yang disusun oleh kedua belah
pihak seusai kebutuhan dan kesepakatan.

PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat kesepakatan kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan;
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan kesepakatan kerjasama ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan kembali kesepakatan kerjasama ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 8, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 11
1.    Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam kesepakatan kerjasama ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2.    Hal – hal lain yang timbul pada pelaksanaan kerjasama ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian kesepakatan kerjasama ini disetujui dan ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak
Kedua.
Dibuat dan ditandatangani di  : Batik Nau
Pada tanggal                           :   Januari 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Kerinadi Pinem, MM
NIP.19740804 200604 1 010