INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN KLINIK SWASTA

1. Nama Klinik : ……………………………………………………………….

2. Alamat : ……………………………………………………………….
3. Kabupaten/ kodya : ……………………………………………………………….
4. Nama Pimpinan : ……………………………………………………………….
5. Tanggal inspeksi : ……………………………………………………………….
6. Nama penilai : ……………………………………………………………….

No VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang 3
membatasi masyarakat dengan
bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk/ keluar 2

2. Halaman (Taman, jalan, 1 a. Adanya taman 2

dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir 2
tampak bersih
d. Taman dipelihara dan tertata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah 2

3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3

b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2

4. Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak 3

b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/ krem) 3
d. Bersih dari noda/ coretan 2

5. Atap dan langit - langit 4 a. Atap tidak bocor 3

b. Tinggi langit - langit min 2,5m dari lantai 2

c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1

6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4

b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3

TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE

II. BANGUNAN DALAM
(Bobot = 15)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R.Pendaftaran
KETERANGAN

Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI

R.Tata usaha
JUMLAH

Rawat inap
R. Tunggu

Pd Umum
R. Kapus

R. Rapat

Poli Gizi

Gudang
Pd. Gigi

Pd. KIA

Apotik
Pd. KB

Dapur

Toilet
Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1. DINDING Komponen dinding terbuat dari
porselin khusus Laboratorium
a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 1
c. Berwarna terang (putih, krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 1
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ….. 1
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ kecoa 2
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ….. 2
3. ATAP DAN LANGIT - LANGIT
a. Langit - langit min 2,5 m dari lantai 2
b. Langit - langit rata dan tidak retak 1
c. Atap tidak bocor 3
d. Mudah dibersihkan 2
e. Bersih 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ….. 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ….. 4
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap 2
b. Penataan ruangan rapi 3
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score ….. 5
NILAI SCORE (1+2+3+4+5)
No VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
III. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot = 43)
1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang 2
cukup (1,5 - 1,8 m3)
b. Memenuhi syarat kualitas air secara 3
fisik: tidak berasa, tidak berbau dan
tidak keruh
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 3
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1

e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit 1

pelayanan pemeriksaan KIA-KB, Ruang
Gigi, Laboratorium

2. Jamban/ Kamar mandi 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC 2

untuk karyawan (1:10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria 1
dan wanita terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus 1
pengunjung
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2
e. Tidak ada jentik nyamuk 2
f. Saluran pembuangan air limbah
dibuang ke septik tank 2
g. Rasio kamar mandi/kakus dengan
tempat tidur (1:5) (Khusus Puskesmas 2
Perawatan)

3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL 2

b. Berfungsi 2
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan 2
ruangan-ruangan pelayanan dialirkan ke
SPAL

d. Saluran air limbah tertutup 2

e. Kedap air 2

4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap 2

ruang pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius 3
dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 2
24 jam)
e. Penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi

5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 3

b. Berfungsi dengan baik. 2
 c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, 2
Laboratorium, Poli Gigi, Laboratorium,
Poli Gigi /R Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Ada lap pengering 1

6. Kualitas udara dalam 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2

ruang b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 2
c. Pencahayaan 2
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD
adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2
e. Kuman di permukaan padat < 700 2
CFU/m3
IV. MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot = 19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1

e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota 1

setiap 3 bulan
f. Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2
g. Tersedianya alat-alat kebersihan 1
keteriban Puskesmas

2. Penampilan Petugas 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2

b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2

3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu 1

b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3

3. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2

b. Ada papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di pintu masuk 2
d. Ada petugas piket 4

V. RUANG TAMBAHAN 5 a. Ada ruang rapat tersendiri

(Bobot = 4) b. Adanya Mushola
c. Ada ruang/ tempat untuk kegiatan
olahraga

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/ SCORE (I + II + III + IV + V)

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal
1. Media air yaitu
Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
2. Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
3. Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
4. Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL