ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN Diagnosa medis CKR E3V5M6 + CF Zygoma Sp
DI RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 16 JANUARI 2022

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 48 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Bitra, Pejeng kelod, Tampaksiring
Tanggal Masuk : 16 Januari 2022
Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2022
No. Register : 709372
Diagnosa Medis : CKR E3V5M6 + CF ZYGOMA SP

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 50 Tahun
Hub. Dengan Pasien :Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Bitra, Pejeng kelod, Tampaksiring
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Nyeri

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan terjatuh dirumah dan kepala membentur tanah. Pasien sadar dengan keluhan
nyeri pada pelipis kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk secara terus-menerus, skala
nyeri 5 yaitu nyeri sedang.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien diberikan paracetamol flash bila nyeri nya kambuh
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat pengkajian pasien mengatakan hanya pernah mengalami penyakit demam, pilek, batuk, dan
sakit kepala biasa

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang diderita saat ini

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi seperti makanan, obat-obatan, debu, maupun
cuaca

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak kebiasaan seperti merokok, kopi dan minum alkohol
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan dan tidak ada anggota keluarganya yang
memiliki penyakit yang sama dengan penyakit yang diderita sekarang
4. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR E3V5M6 + CF ZYGOMA SP
NO Nama Obat Dosis Rute Pemberian Keterangan
1 Paracetamol Flash 500 mg Melalui infus Untuk mengurangi rasa nyeri

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pola persepsi :
pasien mengatakan sakit yang dialami pasien termasuk penyakit medis
Pola manajemen kesehatan :
Pasien mengatakan apabila dalam keluarga ada yang sakit segera dibawa berobat ke dokter
umum, puskesmas atau rumah sakit
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Saat pengkajian pasien mengatakan biasanya makan 3 kali sehari dengan lauk, nasi, dan tidak
ada pantangan terhadapa makanan dan pasien juga suka dengan makanan ringan seperti snack.
Pasien mengatakan biasanya pasien minum air sebanyak 1 botol air mineral perharinya 1500
ml
 Saat sakit :
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak bisa makan seperti biasa karena penyakit yang
dideritanya, pasien hanya bisa minum air putih dan jus sedikit demi sedikit
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Saat pengkajian pasien mengatakan sebelum sakit ia BAB sebanyak 1-2 kali sehari dengan
konstistensi lembek, berwarna kuning, tidak disertai adanya lendir dan darah, serta tidak nyeri
 Saat sakit :
Saat pengkajian pasien mengatakan saat sakit ia BAB sebanyak 1 kali sehari dengan
konsistensi lembek, berwarna kuning, tidak disertai adanya lendir dan darah, serta tidak nyeri
2) BAK
 Sebelum sakit :
Saat pengkajian psien mengatakan BAK 4-5 kali sehari dengan konsistensi urin berwarna
kekuningan, tidak adanya darah, tidak terdapat nanah, bau khas urine
 Saat sakit :
Saat pengkajian pasien mengtakan BAK 2-3 kali sehari dengan konsistensi urine berwarna
kekuningan, tidak terdapat adanya darah, tidak ada nanah, bau khas urine
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri

Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 
 Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas seperti biasa secara mandiri
 Saat sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas dan kegiatan secara
mandiri seperti biasanya karena penyakit yang dideritanya, semua aktivitas dibantu oleh
keluarganya
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan ia mampu memahami penyakit yang dideritanya
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Saat pengkajian pasien mengatakan memiliki bagian tubuh yang lengkap dan normal, pasien
berjenis kelamin perempuan, di dalam keluarga pasien berperan sebagai ibu. Pasien
bersosalisasi dengan baik di lingkungannya
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur seperti biasa 7-8 jam, pasien tidak pernah mengalami masalah tidur
 Saat sakit :
Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun karena penyakit yang dideritanya
serta timbul nyeri pada bagian pipi sebelah kirinya

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengtakan menjalin hubungan baik dengan keluarga, saudara maupun masyarakat.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak

j. Pola Toleransi Stress-Koping

 Saat pengkajian pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien akan menceritakannya
dengan anaknya dan keluarganya secara langsung
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Saat pengkajian mengatakan bahwa dirinya beragama hindu dan bisa melakukan
persembahyangan setiap hari di sanggahnya

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 4 Psikomotor: 6 Mata : 5
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 71X/Menit , Suhu = 36,6 , TD = 120/80, RR = 18x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, tidak adanya hidrochepalus, warna rambut
hitam, persebaran rambut merata, tidak ada lesi , terlihat adanya ketombe, tidak ada
benjolan
Palpasi : tidak ada lessi, tidak ada nyeri tekan

Mata :
Inspeksi : bentuk mata simetris, terlihat lingkaran hitam dibawah mata, sklera
anikterik, konjungtiva merah muda, tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Pipi :
Inspeksi : bengkak di bagian kiri, terlihat adanya memar, berwarna kebiruan,
Palpasi : adanya nyeri tekan

Hidung :
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Telinga :
Inspeksi : bentuk kedua telinga simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut :
Inspeksi : mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, gigi lengkap, lidah bersih,
tidak ada pembengkakan tonsil
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher :
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Dada :
 Paru
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada odema, dada kanan san kiri simetris ada
retaksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : terdengar suara vesikuler

 Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada odema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara jantung redup
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
Payudara :
Inspeksi : payudara simetris, tidak ada bengkak, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ketiak :
Inspeksi : tidak ada odema, tidak ada lesi, ketiak terlihat bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. abdomen :
inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka
auskultasi : bising usus 20x/menit
palpasi : turgor kulit elastis, tidak ada pembesaran hepar dan lien
perkusi : suara timpani

e. Genetalia :
Tidak terpasang selang kateter
f. Integumen :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, turgor kulit < 1 detik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Ekstremitas :
 Atas
Inspeksi : tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada odema,
persebaran warna kulit merata
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Bawah
Inspeksi : kaki kanan dan kiri simetris, persebaran rambut merata, tidak ada lesi,
tidak ada odema
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h. Neurologis :
 Pemeriksaan refleks :
Reflek patela +

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................

2. Pemeriksaan radiologi
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................

3. Hasil konsultasi
......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds : Trauma PSIKOLOGIS Nyeri Akut

- Pasien mengatakan
terjatuh dirumah dan
Sensasi nyeri
kepala membentur tanah,
Pasien sadar dengan
keluhan nyeri pada
Respon efektif
pelipis kiri, nyeri yang
dirasakan seperti
tertusuk-tusuk secara
Nyeri kut
terus-menerus, skala
nyeri 5 yaitu nyeri
sedang.
Do :
- Pasien tampak meringis
- P : patah tulang pipi
sebelah kiri karena
terjatuh
Q : nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pipi
sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T : nyeri yang dirasakan
secara terus-menerus
- TTV :
TD : 120/80
N : 71x/menit
S : 36,6
RR : 18x/menit
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 17 /01/2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

09.00 wita
fisiologis ditandai dengan pasien mengatakan terjatuh dan
kepala membentur tanah, Pasien sadar dengan keluhan nyeri
pada pelipis kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
secara terus-menerus, skala nyeri 5 yaitu nyeri sedang, Pasien
tampak meringis, TD : 120/80, N : 71x/menit, S : 36,6,
RR : 18x/menit
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria
Hasil
Senin Setelah dilakukan
17/01/02 1 tindakan 2x 24 jam
1 diharapkan nyeri akut
pasien dapat
1
berkurang atau hilang
1 dengan criteria hasil:
1 1. Skala nyeri (0-3)
1 2. Pasien tidak
1 meringis
3. Pasien tidak gelisah
1
4. Tidak mengalami
kesulitan tidur
5. Frekuensi nadi
dalam rentang
normal
(80-100x/menit)
Rencana Perawatan Ttd
Intervensi Rasional
1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui lokasi
karakteristik, durasi, nyeri dan skala yang
frekuensi, kualitas, intensitas muncul saat nyeri
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui
3. Monitor tanda-tanda vital seberapa rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian
yang dialami pasien
analgetik
3. Untuk mengetahui
keadaan umum pasien
dan keluhan apa yang
timbul
4. Untuk membantu proses
penyembuhan pasien
pasca oprerasi/untuk
mengurangi nyeri
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari NO Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD

Tgl/ DX
Jam
1 1. Identifikasi lokasi, DS :
karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri pada
frekuensi, kualitas, pelipis kiri, nyeri yang
intensitas nyeri
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk secara terus-menerus,
skala nyeri 5 yaitu nyeri
sedang.

DO :
- Pasien tampak meringis
- P : patah tulang pipi sebelah
kiri karena terjatuh
Q : nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pipi sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : nyeri yang dirasakan secara
terus-menerus

2. Identifikasi skala nyeri DS :

- Saat diberikan ring skala dari
0-10 pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan berada di skala
- 5 yaitu (nyeri sedang).

DO :
- Skala nyeri 5 (nyeri sedang).

DS : -
3. Monitor tanda-tanda vital
DO :
- TD : 120/80
- N : 71x/menit,
 - S : 36,6
- RR : 18x/menit
4. Kolaborasi pemberian
DS : -
analgetik
DO : Pasien telah diberikan
paracetamol flash 500mg

2 1. Monitor tanda-tanda vital DS : -

DO :
- TD : 120/80
- S : 36,6
- N : 80x/menit
- RR : 20

2. Kolaborasi pemberian DS : -
analgetik DO :
- Pasien telah diberikan
paracetamol flash 500mg

3. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, DS :
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
DO :
4. Identifikasi skala nyeri
- Pasien mengatakan nyeri pada
pelipis kiri, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk secara terus-menerus,
skala nyeri 5 yaitu nyeri
sedang.
- Pasien tampak meringis
P : patah tulang pipi sebelah
kiri karena terjatuh
Q : nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pipi sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : nyeri yang dirasakan secara
terus-menerus

DO :
- Saat diberikan ring skala dari
 0-10 pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan berada di skala
- 5 yaitu (nyeri sedang).

DO :
- Skala nyeri 5 (nyeri sedang).
E. EVALUASI

Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 1 S :
- Pasien mengatakan nyeri
pada pelipis kiri, nyeri yang
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk secara terus-menerus,
skala nyeri 5 yaitu nyeri
sedang.
O:

- Pasien tampak meringis

- P : patah tulang pipi sebelah
kiri karena terjatuh
Q : nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pipi sebelah
kiri
S : skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T : nyeri yang dirasakan
secara terus-menerus
- TTV:
TD : 120/80
S : 36,6
N : 80x/menit
RR : 20

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi