TEMPLATE XRAY

1. Foto thorax
- Proyeksi PA/AP
- Identitas dan marker jelas
- Foto simetris, Inspirasi dan penetrasi cukup
- Trakea tidak/tampak deviasi, mediastinum tidak melebar
- Cor: Bentuk dan kedudukan jantung normal, CTR </>50%
Pulmo:
- Hilus kiri dan kanan baik, tidak menebal
- Corakan bronkovaskuler kiri kanan baik / tidak meningkat
- Tidak tampak infiltrat ataupun nodul pada paru
- Sudur costofrenikus kiri dan kanan tajam
- Diafragma lancip, tidak mendatar
- Tulang-tulang kesan intak
- Soft tissue baik

KESAN: cor dan pulmo tidak tampak kelainan

2. Foto abdomen BNO

- Identitas dan marker jelas
- Foto simetris, kualitas foto baik
- Preperitoneal line tampak baik / tidak dapat dinilai
- Psoas line simetris
- Kontur ginjal kanan kiri baik / tidak dapat dinilai
- Distribusi gas usus hingga ke distal / minimal / meningkat pada usus
halus
- Tidak tampak dilatasi usus / tampak dilatasi loop usus halus
- Tidak tampak batu radioopak / tampak batu radioopak pada proyeksi
urinarius dengan ukuran
- Tidak tampak udara bebas di sub diafragma atau intraabdominal
- Tulang tulang yang tervisualisasi tampak intak
 KESAN: tidak tampak kelainan pada abdomen

3. Foto proyeksi schuller

- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik, foto simetris, penetrasi cukup
- Mastoid air cell kanan dan kiri normal / berkurang / hilang
- Tidak terdapat destruksi paraantral
- Tidak tampak lesi osteolitik / osteoblastik
- Soft tissue baik

KESAN: tidak tampak kelainan / mastoiditis kiri kanan

4. Foto proyeksi waters

- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Tampak / tidak air fluid level pada sinus maxilaris / frontalis /
ethmoidalis / sphenoidalis
- Tampak / tidak tampak fraktur pada os nasal /
- Soft tissue baik

BAIK: tidak tampak kelainan / sinusitis

5. Foto regio Cervical

- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Alignment baik / kurang baik / tampak listesis ...
- Curve baik / tampak vert scoliolis / lordotic / kifotic
- Corpus baik dan endplate tidak ada kelainan
- Pedikel intak, jarak antar pedikel (interpedicular) baik
- Tidak tampak osteofit/ lesi litik/lesi sklerotik/ Tampak spondilolistesis
- Diskus intervertebralis tidak ada penyempitan
- Massa paravertebra tidak ada
 KESAN: straight vertebra / tidak tampak kelainan

6. Foto regio thoracolumbal

- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Alignment baik / kurang baik / tampak listesis...
- Curve baik / tampak vert scoliolis / lordotic / kifotic
- Corpus baik dan endplate tidak ada kelainan
- Pedikel intak, jarak antar pedikel (interpedicular) baik
- Tidak tampak osteofit/ lesi litik/lesi sklerotik/ Tampak spondilolistesis
- Diskus intervertebralis tidak ada penyempitan
- Massa paravertebra tidak ada

KESAN: straight vertebra / tidak tampak kelainan

7. Foto regio lumbosacral

- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Alignment baik / kurang baik / tampak listesis...
- Curve baik / tampak vert scoliolis / lordotic / kifotic
- Corpus baik dan endplate tidak ada kelainan
- Pedikel intak, jarak antar pedikel (interpedicular) baik
- Tidak tampak osteofit/ lesi litik/lesi sklerotik/ Tampak
spondilolistesis
- Diskus intervertebralis tidak ada penyempitan
- Massa paravertebra tidak ada

KESAN: straight vertebra / tidak tampak kelainan

8. Foto regio pelvis

- Proyeksi AP & Lateral...
- Identitas dan marker jelas
 - Foto simetris dan Penetrasi baik / kualitas foto baik
- Kedudukan tulang pelvis baik / mal alignment / tampak sakralisasi
pada ...
- Sacroiliaca joint simetris
- Tidak / tampak destruksi / fraktur / displacement/ lesi osteolitik /
blastik / sklerotik
- Hip joint kiri kanan tidak (baik) / tampak penyempitan / sublukasi
- Tampak shenton line kanan kiri baik / berubah / diskontinuitas
- Soft tissue tampak baik / swelling

KESAN: foto polos pelvis normal

9. Foto regio femur

- Proyeksi AP / lateral / oblig
- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Kedudukan tulang baik
- Tidak / Tampak fraktur displacement / destruksi pada os femur
kanan / kiri
- Hip joint kiri kanan tampak baik, tidak / tampak penyempitan /
tampak sublukasi
- Soft tissue tampak baik/ tidak ada kelainan / swelling
10. Foto regio genu
- Proyeksi AP
- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Kedudukan tulang baik
- Tidak tampak fraktur / dislokasi / lesi osteofit / osteoblas / erosi di
permukaan sendi
 - Celah sendi genu kanan kiri baik / tidak tampak kelainan /
menyempir / asimetris
- Patella baik / deformitas / fraktur
- Soft tissue tidak ada kelainan / swelling
11. Foto regio cruris
- Proyeksi AP / Lateral / obliq
- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Kedudukan cruris kanan kiri baik
- Sendi sendi baik / menyempit
- Tampak fraktur / dislokasi / lesi pada ....
- Terpasan internal / external fixation and screw di os ...
- Soft tissue baik / swelling
12. Foto regio pedis
- Proyeksi AP / Lateral / oblique
- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Tampak destruksi / fraktur / dislokasi pada os phalanges
distal/proximal/medial digiti ... pedis dextra/sinistra
- Tampak lesi osteolirik / blastik / periosteal
- Sendi sendi baik
- Tampak soft tissue swelling
13. Foto regio humerus / shoulder
- Proyeksi AP / Lateral / obliq
- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Tampak fraktur / destruksi/ lesi osteofit
- Soft tissue tak tampak kelainan / swelling
14. Foto regio antebrachii
 - Proyeksi AP / Lateral / obliq
- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Tampak fraktur/ destruksi / lesi
- Sendi-sendi baik
- Soft tissue swelling
15. Foto regio manus
- Proyeksi AP / Lateral / oblique
- Identitas dan marker jelas
- Kualitas foto baik
- Tampak destruksi / fraktur / dislokasi pada os phalanges
distal/proximal/medial digiti ... manus dextra/sinistra
- Tampak lesi osteolirik / blastik / periosteal
- Sendi sendi baik
- Tampak soft tissue swelling digiti ...
16. Foto Babygram
- Proyeksi AP
- Identitas dan marker jelas
- Inspirasi dan penetrasi baik
- Tidak tampak deviasi trakea
- Tidak tampak pelebaran mediastinum
- Bentuk dan kedudukan jantung normal, CTR
- Hilus tampak baik
- Corakan bronkovaskular baik, tidak meningkat
- Tidak tampak infiltrat / nodul
- Diafragma licin, tidak mendatar
- Sudut costofrenikus tajam
- Preperitoneal fat line tampak baik
- Distribusi udara gas usus normal hingga ke distal
- Tidak tampak dilatasi usus
- Kontur ginjal sulit dinilai
- Tidak tampak batu radioopak pada traktus urinarius
- Tulang-tulang yang tervisualisasi kesan intak / tampak fraktur
- Soft tissue tak tampak kelainan