LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

COMBUSTIO

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Dibina Oleh :
Ns. Arif Mulyadi, M.Kep.

Disusun oleh :

NAMA : ALIEFA NUR HAYATI

NIM : P17230183038

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES MALANG
PRODI DIII KEPERAWATAN BLITAR
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Dasar
a Pengertian
Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan
jaringan epitel lainnya. Luka bakar ialah perlukaan yang disebabkan
karena kontak atau terpapar dengan zat-zat termal, chemical, elektrik
atau radiasi yang menyebabkan luka bakar. Luka bakar ialah truama
pada kulit yang disebabkan oleh panas tinggi.
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para
medis. Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat
yang relatif tinggi dibanding dengan cedera oleh sebab lain.
Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan
kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api,
misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah
tangga
b Etiologi
Listrik : voltase aliran, listrik, petir, defibrilator.
Thermal : api, air panas, kontak dengan objek panas, berjemur,
sinar ultraviolet (luka bakar karena sinar panas matahari).
Chemical : organo phospat, acid (asam), korosi, alkalis.
Inhalasi : saluran pernafasan yang terpapar dengan panas yang
hebat, inhalasi zat kimia yang merugikan, merokok dan CO.
c Klasifikasi
a) Berdasarkan penyebab
- Luka bakar karena api
- Luka bakar karena air panas
- Luka bakar karena bahan kimia
- Luka bakar karena listrik
- Luka bakar karena radiasi
- Luka bakar karena suhu rendah (frostbite)
b) Berdasarkan kedalaman luka bakar
- Luka bakar derajat I
- Luka bakar derajat II
 Derajat II dangkal (superficial)
 Derajat II dalam (deep)
 - Luka bakar derajat III
c) Berdasarkan tingkat keseriusan luka
- Luka bakar mayor
- Luka bakar moderat
- Luka bakar minor
d
 e Patofisiologi

Bahan kimia Termis Radiasi Listrik petir

Luka Bakar

Biologis Psikologis Gangguan citra tubuh

Defisiensi pengetahuan
Ansietas
Pada wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas Penguapan Resiko infeksi

Gangguan rasa nyaman
Kerusakan integritas kulit
Edema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh
darah

Obstruksi jalan napas Hb tidak mampu

mengikat O2 Ekstravasasi cairan
(H2O2, elektrolit)
Gagal nafas Hypoxia otak Tekanan osmotic menurun

Ketidakefektifan Kekurangan volume cairan Cairan intravascular Hypovolemia dan

pola napas Resiko ketidakefektifan menurun hemokonsentrasi
perfusi jaringan otak

Gangguan
sirkulasi makro

Gangguan Gangguan
perfusi organ sirkulasi
penting

Gangguan perfusi
Gagal fungsi hepar Daya tahan tubuh Imun

Laju metabolisme
meningkat
Hipoksia hepatik Pelepasan katekolamin hepar glukogenolisis

Hambatan G3 neurologi Ketidakseimbangan nutrisi

Neurologi
pertumbuhan kurang dari kebutuhan
tubuh

Kebocoran kardiovaskuler
Penurunan curah kapiler
jantung

Gagal jantung

Sel otak mati Hipoksia Otak

Resiko penurunan perfusi jaringan otak

Fungsi ginjal Hipoksia sel ginjal Ginjal

Resiko Dilatasi lambung GI traktus

ketidakefektifan
perfusi ginjal
 f Tanda dan gejala
Derajat 1 :Memerah, menjadi putih jika ditekan, tanpa
edema, kesemutan, rasa nyeri reda jika kedinginan, hiperestesia.
Derajat 2 : Melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah,
permukaan luka basah, edema, nyeri, supersensitifitas (sensitif
terhadap udara dingin).
Derajat 3 : Kering, luka berwarna putih, edema, syok,
hemature, tak terasa nyeri.
Derajat 4 : Pengelupasan kulit, kering, tidak menimbulkan nyeri.
g Pemeriksaan penunjang
a) Darah lengkap : Menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
b) AGD : Dasar penting untuk kecurigaan cedera
inhalasi. Penurunan PaO2 atau PaCO2.
c) Elektrolit serum
d) CoHbg : Peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e) BUN : Mengetahui penurunan fungsi ginjal.
f) Toto rontgen dada : Dapat tampak normal/tidak normal
pada pasca luka bakar dini.
g) Bronkoskopi : Berguna dalam diagnosa luas cedera
inhalasi hasil dapat meliputi edema, pendarahan/tukak pada
saluran pernafasan atas.
h) Skan paru : Menentukan luasnya cedera inhalasi.
i) EKG : Tanda iskemia miokardial/disritmia
dapat terjadi pada luka bakar listrik.
j) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk
menyembuhkan luka bakar selanjutnya.
h Penatalaksanaan
a) Pemberian cairan
b) Pemberian analgetik
c) Pemberian antibiotic
d) Perawatan luka dengan hidroterapi dan penggantian balutan
e) Bedrest
f) Debridement
g) Meningkatkan nutrisi.
II. Konsep Asuhan Keperawatan
a Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan
tonus
2. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :
hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok ̸
ansietas ̸ nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan edema
jaringan (edema luka bakar)
3. Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal,
menarik diri, marah
4. Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun ̸ taka da selama fase darurat,
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi myoglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi),
penurunan bising usus atau tak ada, khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% ssebagai stress penurunan
motilitas atau peristaltik gastrik
5. Makanan dan cairan
Tanda :edema jaringan umum, anoreksia, mual muntah
6. Neurosensori
Gejala : area batas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas, aktivitas kejang
(syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik), rupture membrane
timpanik (syok listrik, paralisis (cedera listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri
Gejala : berbagai nyeri; luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan
 perubahan suhu: luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar tergantung
pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat ketiga tidak
nyeri
8. Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi)
Tanda : serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi
cedera inhalasi. Pengembangan thoraks mungkin terbatas pada
adanya luka bakar lingkar dada, jalan napas atau bunyi napas:
gemericik (edema paru), stridor (edema laringeal), secret jalan
napas dalam (ronkhi)
9. Keamanan
Tanda :
- Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses
trobus mikrovaskuler pada beberapa luka
- Area kulit tak terbakar mungkin dingin atau lembab,
pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan atau status syok
- Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam
sehubungan dengan varisae intensitas panas yang
dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong,
mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada
faring posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal
- Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen
penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan
tekstur seperti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis
atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera
- Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi
dapat meliputi luka aliran masuk atau keluar
 (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar
- Adanya fraktur atau dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda
motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok
listrik)
b Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2) Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d faktor mekanis
(D.0129)
3) Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
(0142)
c Rencana keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan
tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil :
- keluhan nyeri 4 (cukup menurun)
- meringis 3 (sedang)
- Gelisah 3 (sedang) (L.08066)
Intervensi Rasional

Manajemen nyeri (I.08238)

Observasi Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas durasi, frekuensi kualitas dan
nyeri intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui skala nyeri
Terapeutik Terapeutik
3. Berikan teknik non farmakologis 3. Membantu mengurangi rasa nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi Edukasi
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Membantu klien mengurangi atau
meredakan nyeri
Kolaborasi Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. Membantu mengurangi rasa nyeri

2) Gangguan integritas kulit atau jaringan b.d faktor mekanis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan
integritas kulit meningkat dengan kriteria hasil :
- nyeri 4 (cukup menurun)
- kemerahan 5 (menurun)
- suhu kulit 3 (sedang) (L.14125)
 Intervensi Rasional

Perawatan luka bakar (1.14565)

Observasi
1. Identifikasi penyebab luka bakar
2. Monitor kondisi luka (persentasi
ukuran luka, derajat luka, perdarahan,
warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau
luka, kondisi tepi luka)
Terapeutik
3. Gunakan teknik aseptic selama
merawat luka
4. bersihkan luka dengan cairan steril
(NaCl 0,9%, cairan aseptik)
5. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
Edukasi
6. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Observasi
1. Mengetahui penyebab luka bakar
2. Mengetahui kondisi luka
Terapeutik
3. Membantu mengurangi risiko
infeksi
4. Agar luka bersih dan steril
5. Membantu mengurangi nyeri
Edukasi
4. Membantu klien mempercepat
penyembuhan luka

3) Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan
tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil :
- kemerahan 4 (cukup menurun)
- nyeri 3 (sedang)
- bengkak 3 (sedang) (L.14137)

Intervensi Rasional

Pencegahan infeksi 1.14539

Observasi Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik Terapeutik
Terapeutik 2. Agar mempercepat penyembuhan
2. Berikan perawatan kulit pada area area kulit
edema 3. Membantu mengurangi risiko
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah infeksi
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi Edukasi
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi 4. Agar klien dapat memeriksa kondisi
luka luka secara mandiri
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth (2003). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Alih bahasa:
dr. H.Y. Kuncara, Edisi 8. Vol 3. Jakarta: EGC.

C. Long Barbara (2006). Keperawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses

Keperawatan. Buku 3. Bandung: Yayasan IAPK.

Christine Effendy, SKp. (2004). Perawatan Pasien Luka Bakar. Jakarta: EGC.

Hudak & Gallo (2006). Keperawatan Kritis. Vol. II. Hal. Jakarta: EGC.

Sylvia A. Price (2004). Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Buku 2.

Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : petani
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Tumpang

No. Regester : 291165

Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Luka bakar di tangan (telapak) kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Px mengatakan terdapat luka bakar di tepak tangan bagian kanan disebabkan
ketika px terkena siraman air panas mengakibatkan telapak tangan bagian kanan
terasa nyeri, kemerahan,

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Px mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. px tidak mempunyai
penyakit menular dan alergi obat, dan tidak memiliki riwayat sebagai alkoholis.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Px mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun dan
menahun seperti DM, epilepsi dll. Serta tidak mempunyai penyakit menular seperti hepatitis,
HIV/AIDS dll.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 8-9 jam sehari dari pukul 21.00 sampai
05.00
2. Waktu Bangun : pukul 05.00
3. Masalah tidur : px tidak memiliki masalah tidur
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : waktu kelelahan Px mudah tertidur
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : suara keras selalu membuat Px
terbangun

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : padat, tidak berdarah, feses berwarna kuning
2. BAK : berwarna kuning
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : nasi, lauk, sayur dan buah (1 – 3 sendok)
2. Waktu Pemberian Makan : 3 x 1 hari
3. Jumlah dan Jenis Cairan : air mineral +- 400cc/ hari
4. Waktu Pemberian Cairan : setiap saat
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum :
a. Kesulitan mengunyah : tidak mengalami kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : px tidak mengalami kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah : Px tidak mengalami mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : bantuan minimal orang terdekat
6. Upaya mengatasi masalah : -

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : diseka 2 x sehari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : bersih, dibersihkan keluarga setiap kali
diseka
3. Pemeliharaan Kuku : bersih dan pendek

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Melakukan aktivitas dengan tangan kiri

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : hubungan Px dengan perawat baik dan Px dapat
berkomunikasi dengan Px lain dengan baik

B. Orang yang paling dekat dengan Klien : suami Px

C. Rekreasi :
Hobby : memasak
Penggunaan waktu senggang : bertani, istirahat di rumah

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak bisa menjalankan aktivitas seperti

biasanya

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik, Px mudah

berkomunikasi dengan Px lainnya

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : px beragama islam dan sebelum sakit Px selalu
beribadah setelah sakit px hanya bisa berdoa demi kesembuhannya
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : px yakin akan sembuh dari penyakitnya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : px yakin akan sembuh dari penyakitnya

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : lemah
1. Kesadaran (kualitatif) : composmentis
2. Kondisi secara umum : px terbaring lemah diatas tempat tidur
3. Pengkajian Nyeri :
P : tersiram air panas
Q: terasa seperti tertusuk-tusuk
 R: telapak tangan bagian tangan
S: 4
T: nyeri muncul secara tiba-tiba

B. Tanda Vital
Suhu Tubuh : 38,3°c Nadi : 88x/ menit
Tekanan darah : 110/80 mmHg Respirasi : 22x / menit
Tinggi badan : 157cm Berat Badan : 56 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris
Ubun-ubun : baik
Kulit kepala : bersih
b. Rambut : hitam, pendek, cepak, dan lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : mengalami kerontokan
Bau : sedikit bau
Warna : hitam
c. Wajah : bentuk wajah simetris, tidak ada oedema, ekspresi
wajah menyeringai
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : normal

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Simetris kanan kiri
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
baik
c. Konjunctiva dan sclera :
anemis
d. P u p I l :
normal
e. Kornea dan Iris :
normal
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
normal
g. Tekanan Bola Mata : *)
Normal

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
normal.

b. Lubang Hidung :
normal
c. Cuping Hidung :
Adanya cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris kanan kiri
Ukuran Telinga : sedang
Ketegangan telinga : telinga sedikit tegang
b. Lubang Telinga : terdapat lubang telinga

c. Ketajaman pendengaran :
.fungsi pendengaran baik
 5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : mukosabibir kering, tidak ada pendarahan pada bibir
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gigi bersih, gusi tidak berdarah
c. Keadaan Lidah : normal, berwarna sedikit pucat

6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : normal.
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
c. Suara : normal.
d. Kelenjar Lymphe : normal.
e. Vena Jugularis : normal.
f. Denyut Nadi Coratis : teraba.

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih.
b. Kehangatan : panas 38,3°c
c. Warna : kemerahan
d. Turgor : menurun
e. Tekstur : baik
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
h. Skor risiko decubitus : 30

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : normal

b. Warna payudara dan Areola : normal, kecoklatan
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula : Axila inline tidak ada kelainan, warna kulit merata,
axila bersih, clavikula teraba

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
b. Pernafasan
- Frekuensi : 22x /menit.
- Irama : irregular
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas
.

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
.normal

b. Perkusi :
.paru-paru kanan kiri sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : normal
- Suara Ucapan :baik
- Suara Tambahan : tidak ada suara nafas tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : normal
 - Ictus Cordis : teraba tidak ada pulsasi berlebih
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : perkusi dullness
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : normal
- Bunyi Jantung II : normal
- Bising/murmur : tidak
- Frekuensi Denyut Jantung : 88x/ menit

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : simetris
- Benjolan/massa : teraba massa pada palpasi hati didaerah
epigastrium

b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 4x/ menit

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ada nyeri tekan epigastrium dengan skala 4

- Benjolan /massa : teraba massa pada palpasi hati didaerah

epigastrium
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada ascites
- Hepar : teraba pada daerah epigastrium
- Lien : tidak teraba
- Titik Mc. Burne : teraba
d. Pekusi
- Suara Abdomen : adanya bunyi tympani
- Pemeriksaan Ascites : tidak adanya ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus Urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
tidak terkaji
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ada
b. Kelainan-kelainan pada anus :
tidak ada
c. Perenium :
ada

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : ekstremitas atas asimetris, ekstremitas bawah
simetris
b) Pemeriksaan Oedema : tidak ada oedema
c) Kekuatan otot : normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
tidak ada

e) Skor risiko jatuh : 10

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS 4-5-6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : normal
3. Fungsi Motorik :normal
4. Fungsi Sensorik :normal
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : normal
a) Refleks Patologis : normal

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan : normal
b. Orientasi :baik
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :tidak ada kelainan
d. Motifikasi ( kemampuan ) :baik
e. Persepsi :baik
f. Bahasa :normal bahasa indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : combustio

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium :
……………………………………………………………………………

2. Rontgen :
……………………………………………………………………………

3. ECG :
……………………………………………………………………………

4. USG :
……………………………………………………………………………

5. Lain – lain :
……………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Rawat luka

Mahasiswa,

ALIEFA NUR HAYATI

NIM : P17230183038
 PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA
(SKALA MORSE)

NO RISIKO SKALA SCORE

1. Mempunyai riwayat jatuh,
baru atau 3 bulan terakhir 0
0
a. Tidak 25
b. Ya
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest / dibantu perawat 0
b. Penyangga/ tongkat/ 15 0
walker/ kursi roda 30
c. Mencengkeram furniture
4. Terpasang IV line/
pemberian anti koagulan
(Heparin) / obat lain yang 0
digunakan mempunyai side 20 0
effects jatuh
a. Tidak
b. Ya
5. Cara berjalan / berpindah
a. Normal/ bedrest/ 0
immobilisasi 10 10
b. Kelelahan dan lemah 20
c. Keterbatasan / terganggu
6. Status mental
a. Normal / sesuai 0
kemampuan diri 15 0
b. Lupa keterbatasan diri /
penurunan kesadaran
TOTAL SKOR 10
Nama & Paraf Petugas yang
melakukan penilaian
Tingkat Risiko :
Skor 0-24 : Tidak Berisiko, Perawatan yang baik
Skor 25-50 : Risiko Rendah, Lakukan intervensi jatuh
standar
Skor ≥ 51 : Resiko Tinggi, Lakukan intervensi jatuh resiko
tinggi
IDENTIFIKASI RISIKO DEKUBITUS DENGAN MENGGUNAKAN SKALA
NORTON

Indikator Temuan Nilai

Baik 4
Kondisi fisik Cukup
Buruk
Sangat buruk
Waspada 4
Kondisi mental Apatis
Bingung
Stupor/pingsan/tidak sadar
Dapat berpindah 4
Aktivitas Berjalan dengan bantuan
Terbatas di kursi
Terbatas di tempat tidur
Penuh 4
Mobilitas Agak terbatas
Sangat terbatas
Tidak/sulit bergerak
Tidak ngompol 4
Inkontinensia Kadang-kadang
Biasanya urine
Kencing dan kotoran
Sumber: (Potter & Perry, A. G, 2005)

Keterangan: skor 14: berisiko terjadi luka dekubitus , skor <12: resiko tinggi

Urutan 4 3 2 1
Kondisi Baik Sedang Buruk Sangat
fisik buruk
Kondisi Sadar Apatis Bingung Stupor
mental (orientasi (letargik, (disorientasi (disorientasi
terhadap pelupa, waktu, total, tidak
waktu, mengantuk, tempat, berespon
tempat, dan pasif, tak tidak dapat terhadap
orang. bertenaga, beristirahat, nama,
Berespon depresi, agresif, perintah
terhadap mampu cemas) sederhana
semua mematuhi atau
stimulus perintah stimulus
dan sederhana) verbal)
mengerti
penjelasan)
Aktivitas Dapat Berjalan Terbatas di Terbatas di
berpindah dengan kursi tempat
(mampu bantuan (ambulasi tidur
berjalan (mampu hanya di (terbatas di
tanpa ambulasi kursi, tempat tidur
bantuan, dengan memerlukan selama 24
mampu bantuan bantuan jam sehari)
bangkit dari orang lain) untuk
tempat tidur ambulasi di
 tanpa atas kursi
bantuan, atau
mampu ambulasi
ambulasi terbatas di
secara, kursi roda)
mandiri)

Mobilitas Penuh Agak Sangat Tidak/sulit

(mampu terbatas terbatas bergerak
menggerakk (mampu (kadang- (tidak
an seluruh mengontrol kadang mampu
ekstremitas) dan melakukuka membantu
menggerakk n perubahan diri sendiri
an seluruh kecil pada untuk
ekstremitas posisi tubuh merubah
tetapi dan posisi
memliki ekstremitas, apapun
derajat tetapi tidak tanda
keterbatasan mampu adanya
. melakukan bantuan,
Membutuhk perubahan dan sangat
an bantuan yang sering bergantung
orang lain secara kepada
untuk mandiri) orang lain
berputar, untuk
mendorong, bergerak)
keseimbang
an,
dan/mendap
atkan posisi
duduk
sesuai
keinginanny
a)

Inkontinensi Tidak Kadang- Biasanya Kencing

a ngompol kadang urine dan
(kontrol (inkontinens (inkontinens kotoran
total ia urin dan/ ia urin atau (inkontinens
terhadap feses tidak feses ia urin dan
urin dan lebih dari sedikitnya 1 feses secara
feses) sekali setiap kali setiap terus
48 jam atau 21 jam) menerus)
memiliki
kateter
foley dan
inkontinensi
a feses
 PENGUKURAN KUANTITAS NYERI

No. KETERANGAN SKALA

1. Tidak nyeri 0
2. Nyeri ringan 1-3
Secara obyektif klien dapat
berkomunikasi
dengan baik
3. Nyeri sedang 4-6
Secara obyektif klien mendesis,
menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat
mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
4. Nyeri berat 7-9
Secara obyektif klien terkadang tidak
dapat mengikuti perintah tapi masih
respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
5. Nyeri sangat berat 10
Klien tidak mampu berkomunikasi
dengan baik, berteriak histeris tidak
dapat dikendallikan, menarik-narik apa
saja yang dapat digapai, memukul-mukul
benda disekitarnya, tidak responsif
terhadap tindakan dan tidak dapat
menunjukkan lokasi nyeri
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 45 tahun
No. Reg. : 011550

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS: Px mengatakn nyeri pada Nyeri akut Termis
telapak tangan seperti ↓
ditusuk-tusuk Luka bakar
↓
DO: biologis
P : nyeri akut ↓
Q: terasa seperti tertusuk- kerusakan kulit
tusuk ↓
R: telapak tangan bagian Nyeri akut
kanan
S: 6
T: nyeri muncul secara tiba-
tiba
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
S: 38,3°C
N:88X/ menit
RR: 28X/ menit
- Px tampak meringis
- Px tampak gelisah
DS: Gangguan integritas Termis
kulit ↓
-
Luka bakar
DO:
↓
- Kerusakan lapisan
Biologis
kulit
↓
- Nyeri
kerusakan kulit
- Kemerahan
↓
- TTV:
Gangguan integritas
TD: 110/80 mmHg kulit
S: 38,3°C
N:88X/ menit
RR: 28X/ menit

DS: px mengeluh badannya risiko infeksi Termis

panas ↓
Luka bakar
DO: ↓
- Akral teraba hangat Biologis
- Mukosa bibir kering ↓
- Konjungtiva anemis kerusakan kulit
- TTV: ↓
risiko infeksi
TD: 110/80 mmHg
S: 38,3°C
N:88X/ menit
RR: 28X/ menit
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 45 tahun
No. Reg. : 011550

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSIS KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik d.d px mengeluh nyeri, px
tampak meringis, px tampak
gelisah

2. Gangguan integritas kulit b.d

faktor mekanis d.d kerusakan
lapisan kulit, nyeri dan
kemerahan

3. Risiko infeksi d.d

ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer
 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 45 tahun
No. Reg. : 011550

NO. TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN TT

1. 16 Maret 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
d.d px mengeluh nyeri, px tampak
meringis, px tampak gelisah

2. 16 Maret 2021 Gangguan integritas kulit b.d faktor

mekanis d.d kerusakan lapisan kulit,
nyeri dan kemerahan

3. 16 Maret 2021 Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan

pertahanan tubuh primer

.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 45 tahun
No. Reg. : 011550

NO HARI TUJUAN DAN

DIAGNOSIS KEP TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
/TGL KRITERIA HASIL
1. Selasa Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
̸ 16 pencedera fisik d.d tindakan keperawatan Observasi Observasi
Maret px mengeluh nyeri, 2 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
2021 px tampak meringis, tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas frekuensi kualitas dan intensitas nyeri
px tampak gelisah dengan kriteria hasil : nyeri
- keluhan nyeri 4 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui skala nyeri
(cukup menurun) Terapeutik Terapeutik
- meringis 3 (sedang) 3. Berikan teknik non farmakologis 3. Membantu mengurangi rasa nyeri
- Gelisah 3 (sedang) untuk mengurangi rasa nyeri
(L.08066) Edukasi Edukasi
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Membantu klien mengurangi atau meredakan
nyeri
Kolaborasi Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. Membantu mengurangi rasa nyeri
2. Selasa Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka bakar (1.14565)
̸ 16 kulit atau jaringan tindakan keperawatan Observasi Observasi
Maret b.d faktor mekanis 2 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab luka bakar 1. Mengetahui penyebab luka bakar
2021 d.d kerusakan integritas kulit 2. Monitor kondisi luka (persentasi 2. Mengetahui kondisi luka
lapisan kulit, nyeri meningkat dengan ukuran luka, derajat luka, perdarahan,
dan kemerahan kriteria hasil : warna dasar luka, infeksi, eksudat, bau
 - nyeri 4 (cukup luka, kondisi tepi luka)
menurun) Terapeutik
- kemerahan 5 3. Gunakan teknik aseptic selama Terapeutik
(menurun) merawat luka 3. Membantu mengurangi risiko infeksi
- suhu kulit 3 (sedang) 4. bersihkan luka dengan cairan steril
(L.14125) (NaCl 0,9%, cairan aseptik) 4. Agar luka bersih dan steril
5. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri 5. Membantu mengurangi nyeri
Edukasi
6. Anjurkan mengkonsumsi makanan Edukasi
tinggi kalori dan protein 6. Membantu klien mempercepat penyembuhan
luka
3. Selasa Risiko infeksi d.d Setelah dilakukan Pencegahan infeksi 1.14539
̸ 16 ketidakadekuatan tindakan keperawatan Observasi Observasi
Maret pertahanan tubuh 2 x 24 jam diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Mengetahui tanda dan gejala infeksi
2021 primer tingkat infeksi lokal dan sistemik
menurun dengan Terapeutik Terapeutik
kriteria hasil : 2. Berikan perawatan kulit pada area 2. Agar mempercepat penyembuhan area kulit
- kemerahan 4 (cukup edema
menurun) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah 3. Membantu mengurangi risiko infeksi
- nyeri 3 (sedang) kontak dengan pasien dan lingkungan
- bengkak 3 (sedang) pasien
(L.14137) Edukasi Edukasi
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi 4. Agar klien dapat memeriksa kondisi luka
luka secara mandiri