PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI

A. Struktur Keluarga
Nama KK : Sumarji
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku/ Bangsa : Jawa
B. Daftar Anggota Keluarga
N Nama/ Jenis Hub Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Umur Kelamin Klg

L P Sehat Sakit

1 Sumarji v Suami ̸ Islam S1 Guru v

̸ 54 th bapak

2 Mutham v Istri ̸ Islam S1 IRT dan v

innati ̸ ibu pedagang
47 th

3 Aliefa v Anak Islam D3 Pelajar v

Nur
Hayati ̸
21 th

4 Ahmad v Anak Islam SMA Pelajar v

Rizal
Adi
Nugroh
o ̸ 15 th
C. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

D. VITAL STATISTIK
1. Penyakit yang pernah diderita selama 1 tahun terakhir ini (2020) untuk golongan
umur > 18 tahun

Asam urat, batuk, pilek, demam, tumor payudara

2. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

a) Penyakit Diabetes Melitus □ Ya □ √Tidak

b) Penyakit Hipertensi □ √Ya □ Tidak
c) Penyakit Jantung □ Ya □√ Tidak
d) Penyakit Stroke □ Ya □ √Tidak
e) Penyakit Asma □ √Ya □ Tidak
f) Penyakit Kanker □ Ya □√ Tidak
g) Kolesterol Tinggi □ Ya □√ Tidak

3. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

a) Penyakit Diabetes Melitus □ Ya □√ Tidak

b) Penyakit Hipertensi □ Ya □√ Tidak
c) Penyakit Jantung □ Ya □√ Tidak
d) Penyakit Stroke □ Ya □ √Tidak
e) Penyakit Asma □ Ya □ √Tidak
f) Penyakit Kanker □ Ya □√ Tidak
 g) Kolesterol Tinggi □ Ya □ √Tidak
4. Skrining Hipertensi untuk golongan umur > 18 tahun

Nama : Sumarji
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda √, pada salah satu kolom’Ya’
atau‘Tidak’yang sesuai keadaan anda.
No Pertanyaan Skrining Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak Skor
1. Apakah ayah atau ibu kandung anda menderita hipertensi √ 0
2. Apakah saudara sekandung anda ada yang menderita tekanan darah √ 0
tinggi
3. Apakah tubuh anda sekarang gemuk √ 0
4. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih √ 1
5. Apakah anda selama ini merokok √ 0
6. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang asin √ 0
7. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang bersantan √ 1
8. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang berlemak hewani √ 0
9. Apakah anda sering merasa sakit kepala √ 0
10. Apakah anda serig merasa sakit atau kaku tengkuk √ 0
11. Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan kerja atau keluarga √ 0
12. Apakah anda sering sulit tidur √ 0
13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin √ 0
14. Apakah anda setiap hari makan sayur √ 0
15. Apakah anda biasa makan buah setiap hari √ 0
Total skor 2
Cara menilai :
 Pertanyaan No. 1-12, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 1 pada kolom skor
 Pertanyaan No. 13-15, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 0 pada kolom skor
 Jika jumlah skor ≥ 7, anda beresiko menderita tekanan darah tinggi.
II. Kesehatan Lingkungan
A. Perumahan

a) Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
b) Tipe Rumah
1.Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
c) Lantai
1.Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
d) Ada jendela di setiap kamar
1.Ya 2. Tidak
e) Ada jendela di setiap rumah
1.Ya 2. Tidak
f) Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1.Ya 2. Tidak
g) Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1.Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
h) Jarak rumah dengan tetangga
1.Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
i) Halaman di sekitar rumah
1.Ada 2. Tidak
j) Jika ada , lokasinya
1.Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
k) Pemanfaatan pekarangan
1.Kebun 2. Kolam 3. Kandang
l) Berapa luas rumah 100m2
B. Sumber Air
a) Sumber air untuk masak dan minum
1.PAM 2. Sumur 3. Air mineral
b) Jika di PAM, sumur
1.Dimasak 2. Tidak
c) Sumber air mandi/ mencuci
1.PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
d) Jarak sumber air dengan septic tank
1.< 10 m 2. > 10 m
e) Tempat penampungan air sementara
 1.Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan tandon
f) Kondisi tempat penampungan air
1.Terbuka 2. Tertutup
g) Kondisi air dalam penampungan
1.Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
h) Ada jentik dalam penampungan air
1.Ya 2. Tidak
C. Pembuangan Sampah
a. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
c. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
d. Jarak dengan rumah
1.Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
a. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
1. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
b. Jenis jamban yang digunakan
1. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
c. Pembuangan air limbah
1. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
d. Kondisi saluran pembuangan
1. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
e. Kepemilikan kandang tenak
2. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
f. Bila Ya, letak kandang
3. Dalam rumah 2. Di luar rumah
g. Kondisi
4. Terawat 2. Tidak terawat
III. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
b. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
c. Apakah ada tempat untuk periksa tekanan darah di daerah anda?
1. Ya 2. Tidak..
d. Berapa bulan sekali tekanan darah anda dicek?
1. 1 – 2 kali 2. 4 – 5 kali 3. Lebih dari 5 kali 4.Tidak
tentu
e. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
f. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES/BPJS 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN/KIS 5. Tidak ada
g. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
4. Kendaraan pribadi
h. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4.> 5 Km

IV. Perilaku Hidup

A. Kebiasaan / gaya hidup yang merusak kesehatan diri

1. Merokok

□ √Tidak □ Ya, berapa batang per hari : ....

2. Konsumsi Alkohol

□ √Tidak □ Ya
3. Konsumsi Makanan Yang Mengandung Garam Berlebih

□ √Tidak □ Ya, berapa kali dalam sehari : ...

4. Konsumsi Makanan Yang Mengandung Lemak

□ √Tidak □ Ya, berapa kali dalam sehari : ...

 5. Konsumsi Minuman Beralkohol

□√ Tidak □ Ya
6. Kesulitan Tidur di Malam Hari

□ √Tidak □ Ya, alasannya ...

7. Kehilangan Nafsu Makan

□ √Tidak □ Ya, alasannya ...

8. Apakah anda mengetahui apa itu pengertian hipertensi/darah tinggi

□ Tidak □ √Ya, alasannya tekanan darah tinggi

9. Apakah anda mengetahui cara pencegahan hipertensi

□ Tidak □ √Ya, alasannya kontrol pola makan

B. Kebiasaan / gaya hidup sehat

1. Cek Kesehatan
Jarang cek kesehatan
2. Menghindari asap rokok
Dapat menghindari asap rokok
3. Rajin aktivitas fisik
bersepeda
4. Diet
Memperbanyak aktivitas fisik
5. Istirahat tidur
Kurang lebih 8 jam
6. Kelola Stress
Istirahat dan tidur
C. Tugas keluarga dalam pemeliharaan kesehatan
1. Mengenal masalah kesehatan keluarga yang menderita hipertensi.
a. √Keluarga mengetahui anggota keluarga yang sering mengalami keluhan pusing.
b. √Keluarga memberikan informasi kepada anggota keluarga tentang tanda dan
gejala hipertensi
c. Keluarga tidak memberikan informasi kepada anggota keluarga tentang tanda dan
gejala hipertensi.
d. Keluarga tidak pernah menanyakan keluhan yang anggota keluarga rasakan.
2. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga yang menderita hipertensi.
a. Keluarga selalu memberi suport anggota keluarga untuk mengkonsumsi
obat-obatan hipertensi secara rutin.
b. √Keluarga menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksakan tekanan
darah ke pelayanan kesehatan.
c. Keluarga tidak meminta pendapat dalam menentukan tempat berobat atau
memeriksakan kesehatannya.
d. Keluarga membawa bapak/ibu berobat apabila kondisi sangat menurun
saja.

3. Memberikan perawatan terhadap keluarga yang sakit hipertensi.

a. √Keluarga menyediakan makanan khusus rendah garam bagi bapak/ibu.
b. √Keluarga menjelaskan tentang bahaya makan bersantan kental bagi penderita
hipertensi.
c. Keluarga tidak menjelaskan tentang pentingnya menjaga kesehatan.
d. Keluarga membiarkan bapak/ibu sendiri saat menghadapi masalah.

4. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menunjang kesehatan keluarga yang

menderita hipertensi.
a. √Keluarga menunjukkan wajah yang menyenangkan saat membantu
bapak/ibu.
b. √Keluarga selalu menjaga keharmonisan, tidak sering bertengkar.
c. Keluarga selalu memarahi keluarga yang sakit.
d. Keluarga tidak memberi semangat untuk sembuh

5. Menggunakan pelayanan kesehatan bagi keluarga penderita hipertensi.

a. √Keluarga rutin mengantar bapak/ibu ke tempat pelayanan kesehatan.
b. Keluarga mempersiapkan dana khusus untuk biaya berobat.
c. Keluarga malas untuk mengantar kontrol rutin ke pelayanan kesehatan
d. Keluarga tidak menjelaskan pentingnya melakukan kontrol tekanan darah
bagi penderita hipertensi.
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS

V. DATA DEMOGRAFI

E. Struktur Keluarga
Nama KK : Sumarji
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku/ Bangsa : Jawa
F. Daftar Anggota Keluarga
N Nama/ Jenis Hub Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Umur Kelamin Klg

L P Sehat Sakit

1 Sumarji v Suami ̸ Islam S1 Guru v

̸ 54 th bapak

2 Mutham v Istri ̸ Islam S1 IRT dan v

innati ̸ ibu pedagang
47 th

3 Aliefa v Anak Islam D3 Pelajar v

Nur
Hayati ̸
21 th

4 Ahmad v Anak Islam SMA Pelajar v

Rizal
Adi
Nugroh
o ̸ 15 th
G. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

H. VITAL STATISTIK
5. Penyakit yang pernah diderita selama 1 tahun terakhir ini (2020) untuk golongan
umur > 18 tahun

Asam urat, batuk, pilek, demam, tumor payudara

6. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

h) Penyakit Diabetes Melitus □ Ya □ √Tidak

i) Penyakit Hipertensi □ √Ya □ Tidak
j) Penyakit Jantung □ Ya □√ Tidak
k) Penyakit Stroke □ Ya □ √Tidak
l) Penyakit Asma □ Ya □√ Tidak
m) Penyakit Kanker □ Ya □√ Tidak
n) Kolesterol Tinggi □ Ya □√ Tidak

7. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

h) Penyakit Diabetes Melitus □ Ya □√ Tidak

i) Penyakit Hipertensi □√ Ya □ Tidak
j) Penyakit Jantung □ Ya □√ Tidak
k) Penyakit Stroke □ Ya □ √Tidak
l) Penyakit Asma □ Ya □ √Tidak
m) Penyakit Kanker □ Ya □√ Tidak
 n) Kolesterol Tinggi □ Ya □ √Tidak

8. Skrining Hipertensi untuk golongan umur > 18 tahun

Nama : Muthmainnati
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda √, pada salah satu kolom’Ya’
atau‘Tidak’yang sesuai keadaan anda.
No Pertanyaan Skrining Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak Skor
1. Apakah ayah atau ibu kandung anda menderita hipertensi √ 1
2. Apakah saudara sekandung anda ada yang menderita tekanan darah √ 1
tinggi
3. Apakah tubuh anda sekarang gemuk √ 1
4. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih √ 0
5. Apakah anda selama ini merokok √ 0
6. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang asin √ 1
7. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang bersantan √ 1
8. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang berlemak hewani √ 1
9. Apakah anda sering merasa sakit kepala √ 0
10. Apakah anda serig merasa sakit atau kaku tengkuk √ 0
11. Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan kerja atau keluarga √ 0
12. Apakah anda sering sulit tidur √ 1
13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin √ 0
14. Apakah anda setiap hari makan sayur √ 0
15. Apakah anda biasa makan buah setiap hari √ 1
Total skor 8
Cara menilai :
 Pertanyaan No. 1-12, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 1 pada kolom skor
 Pertanyaan No. 13-15, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 0 pada kolom skor
 Jika jumlah skor ≥ 7, anda beresiko menderita tekanan darah tinggi.
VI. Kesehatan Lingkungan
F. Perumahan

m) Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
n) Tipe Rumah
1.Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
o) Lantai
1.Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
p) Ada jendela di setiap kamar
1.Ya 2. Tidak
q) Ada jendela di setiap rumah
1.Ya 2. Tidak
r) Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1.Ya 2. Tidak
s) Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1.Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
t) Jarak rumah dengan tetangga
1.Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
u) Halaman di sekitar rumah
1.Ada 2. Tidak
v) Jika ada , lokasinya
1.Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
w) Pemanfaatan pekarangan
1.Kebun 2. Kolam 3. Kandang
x) Berapa luas rumah 100m2
G. Sumber Air
i) Sumber air untuk masak dan minum
1.PAM 2. Sumur 3. Air mineral
j) Jika di PAM, sumur
1.Dimasak 2. Tidak
k) Sumber air mandi/ mencuci
 1.PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
l) Jarak sumber air dengan septic tank
1.< 10 m 2. > 10 m
m) Tempat penampungan air sementara
1.Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan tandon
n) Kondisi tempat penampungan air
1.Terbuka 2. Tertutup
o) Kondisi air dalam penampungan
1.Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
p) Ada jentik dalam penampungan air
1.Ya 2. Tidak
H. Pembuangan Sampah
e. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
f. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
g. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
h. Jarak dengan rumah
1.Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
I. Pembuangan Limbah
h. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
2. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
i. Jenis jamban yang digunakan
2. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
j. Pembuangan air limbah
2. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
k. Kondisi saluran pembuangan
5. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
J. Kandang Ternak
l. Kepemilikan kandang tenak
6. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
 m. Bila Ya, letak kandang
7. Dalam rumah 2. Di luar rumah
n. Kondisi
8. Terawat 2. Tidak terawat

VII. Pelayanan Kesehatan

i. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
j. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
k. Apakah ada tempat untuk periksa tekanan darah di daerah anda?
1. Ya 2. Tidak..
l. Berapa bulan sekali tekanan darah anda dicek?
1. 1 – 2 kali 2. 4 – 5 kali 3. Lebih dari 5 kali 4.Tidak
tentu
m. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
n. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES/BPJS 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN/KIS 5. Tidak ada
o. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
5. Kendaraan pribadi
p. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4.> 5 Km

VIII. Perilaku Hidup

D. Kebiasaan / gaya hidup yang merusak kesehatan diri

10. Merokok

□ √Tidak □ Ya, berapa batang per hari : ....

11. Konsumsi Alkohol

□ √Tidak □ Ya
 12. Konsumsi Makanan Yang Mengandung Garam Berlebih

□ √Tidak □ Ya, berapa kali dalam sehari : ...

13. Konsumsi Makanan Yang Mengandung Lemak

□ √Tidak □ Ya, berapa kali dalam sehari : ...

14. Konsumsi Minuman Beralkohol

□√ Tidak □ Ya
15. Kesulitan Tidur di Malam Hari

□ √Tidak □ Ya, alasannya ...

16. Kehilangan Nafsu Makan

□ √Tidak □ Ya, alasannya ...

17. Apakah anda mengetahui apa itu pengertian hipertensi/darah tinggi

□ Tidak □ √Ya, alasannya tekanan darah tinggi

18. Apakah anda mengetahui cara pencegahan hipertensi

□ Tidak □ √Ya, alasannya kontrol pola makan

E. Kebiasaan / gaya hidup sehat

7. Cek Kesehatan
Jarang cek kesehatan
8. Menghindari asap rokok
Dapat menghindari asap rokok
9. Rajin aktivitas fisik
bersepeda
10. Diet
Mengurangi porsi makan dan berolahraga
11. Istirahat tidur
Kurang lebih 5 jam
12. Kelola Stress
Istirahat dan tidur
F. Tugas keluarga dalam pemeliharaan kesehatan
6. Mengenal masalah kesehatan keluarga yang menderita hipertensi.
e. √Keluarga mengetahui anggota keluarga yang sering mengalami keluhan pusing.
 f. √Keluarga memberikan informasi kepada anggota keluarga tentang tanda dan
gejala hipertensi
g. Keluarga tidak memberikan informasi kepada anggota keluarga tentang tanda dan
gejala hipertensi.
h. Keluarga tidak pernah menanyakan keluhan yang anggota keluarga rasakan.

7. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga yang menderita hipertensi.

e. Keluarga selalu memberi suport anggota keluarga untuk mengkonsumsi
obat-obatan hipertensi secara rutin.
f. √Keluarga menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksakan tekanan
darah ke pelayanan kesehatan.
g. Keluarga tidak meminta pendapat dalam menentukan tempat berobat atau
memeriksakan kesehatannya.
h. Keluarga membawa bapak/ibu berobat apabila kondisi sangat menurun
saja.

8. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga yang menderita hipertensi.

a. Keluarga selalu memberi suport bapak/ibu untuk mengkonsumsi obat-
obatan hipertensi secara rutin.
b. √Keluarga menganjurkan bapak/ibu untuk memeriksakan tekanan darah ke
pelayanan kesehatan.
c. Keluarga tidak meminta pendapat dalam menentukan tempat berobat atau
memeriksakan kesehatannya.
d. Keluarga membawa bapak/ibu berobat apabila kondisi sangat menurun
saja.

9. Memberikan perawatan terhadap keluarga yang sakit hipertensi.

e. √Keluarga menyediakan makanan khusus rendah garam bagi bapak/ibu.
f. √Keluarga menjelaskan tentang bahaya makan bersantan kental bagi penderita
hipertensi.
g. Keluarga tidak menjelaskan tentang pentingnya menjaga kesehatan.
h. Keluarga membiarkan bapak/ibu sendiri saat menghadapi masalah.

10. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menunjang kesehatan keluarga yang

menderita hipertensi.
 e. √Keluarga menunjukkan wajah yang menyenangkan saat membantu
bapak/ibu.
f. √Keluarga selalu menjaga keharmonisan, tidak sering bertengkar.
g. Keluarga selalu memarahi keluarga yang sakit.
h. Keluarga tidak memberi semangat untuk sembuh

11. Menggunakan pelayanan kesehatan bagi keluarga penderita hipertensi.

e. √Keluarga rutin mengantar bapak/ibu ke tempat pelayanan kesehatan.
f. Keluarga mempersiapkan dana khusus untuk biaya berobat.
g. Keluarga malas untuk mengantar kontrol rutin ke pelayanan kesehatan
h. Keluarga tidak menjelaskan pentingnya melakukan kontrol tekanan darah
bagi penderita hipertensi.
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KOMUNITAS

IX. DATA DEMOGRAFI

I. Struktur Keluarga
Nama KK : Sumarji
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku/ Bangsa : Jawa
J. Daftar Anggota Keluarga
N Nama/ Jenis Hub Agama Pend Pekj Kead Fisik Ket
o Umur Kelamin Klg

L P Sehat Sakit

1 Sumarji v Suami ̸ Islam S1 Guru v

̸ 54 th bapak

2 Mutham v Istri ̸ Islam S1 IRT dan v

innati ̸ ibu pedagang
47 th

3 Aliefa v Anak Islam D3 Pelajar v

Nur
Hayati ̸
21 th

4 Ahmad v Anak Islam SMA Pelajar v

Rizal
Adi
Nugroh
o ̸ 15 th
K. Data Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 2. Rp 1.000.000-3.000.000 3. >Rp 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya 2. Tidak

L. VITAL STATISTIK
9. Penyakit yang pernah diderita selama 1 tahun terakhir ini (2020) untuk golongan
umur > 18 tahun

Asam urat, batuk, pilek, demam, tumor payudara

10. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

o) Penyakit Diabetes Melitus □ Ya □ √Tidak

p) Penyakit Hipertensi □ √Ya □ Tidak
q) Penyakit Jantung □ Ya □√ Tidak
r) Penyakit Stroke □ Ya □ √Tidak
s) Penyakit Asma □ √Ya □ Tidak
t) Penyakit Kanker □ Ya □√ Tidak
u) Kolesterol Tinggi □ Ya □√ Tidak

11. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

o) Penyakit Diabetes Melitus □ Ya □√ Tidak

p) Penyakit Hipertensi □√ Ya □ Tidak
q) Penyakit Jantung □ Ya □√ Tidak
r) Penyakit Stroke □ Ya □ √Tidak
s) Penyakit Asma □ Ya □ √Tidak
t) Penyakit Kanker □ Ya □√ Tidak
 u) Kolesterol Tinggi □ Ya □ √Tidak

12. Skrining Hipertensi untuk golongan umur > 18 tahun

Nama : Aliefa Nur Hayati

Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Isilah setiap pertanyaan dengan memberi tanda √, pada salah satu kolom’Ya’
atau‘Tidak’yang sesuai keadaan anda.
No Pertanyaan Skrining Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak Skor
1. Apakah ayah atau ibu kandung anda menderita hipertensi √ 1
2. Apakah saudara sekandung anda ada yang menderita tekanan darah √ 0
tinggi
3. Apakah tubuh anda sekarang gemuk √ 1
4. Apakah anda sekarang berusia 50 tahun lebih √ 0
5. Apakah anda selama ini merokok √ 0
6. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang asin √ 1
7. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang bersantan √ 0
8. Apakah anda selama ini biasa makan makanan yang berlemak hewani √ 1
9. Apakah anda sering merasa sakit kepala √ 0
10. Apakah anda serig merasa sakit atau kaku tengkuk √ 0
11. Apakah anda sering merasa tertekan di lingkungan kerja atau keluarga √ 0
12. Apakah anda sering sulit tidur √ 0
13. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin √ 1
14. Apakah anda setiap hari makan sayur √ 0
15. Apakah anda biasa makan buah setiap hari √ 1
Total skor 6
Cara menilai :
 Pertanyaan No. 1-12, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 1 pada kolom skor
 Pertanyaan No. 13-15, jika jawaban ‘Ya’ diberi nilai 0 pada kolom skor
 Jika jumlah skor ≥ 7, anda beresiko menderita tekanan darah tinggi.
X. Kesehatan Lingkungan
K. Perumahan

y) Status Kepemilikan :
1. Sewa 2. Numpang 3. Milik sendiri
z) Tipe Rumah
1.Permanen 2. Semi permanent 3. Tidak permanen
aa)Lantai
1.Tanah 2. Papan 3. Tegel 4. Semen
bb) Ada jendela di setiap kamar
1.Ya 2. Tidak
cc)Ada jendela di setiap rumah
1.Ya 2. Tidak
dd) Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
1.Ya 2. Tidak
ee)Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1.Terang 2. Remang-remang 3. Gelap
ff) Jarak rumah dengan tetangga
1.Bersatu 2. Dekat 3. Terpisah
gg) Halaman di sekitar rumah
1.Ada 2. Tidak
hh) Jika ada , lokasinya
1.Di depan 2. Disamping 3. Di belakang
ii) Pemanfaatan pekarangan
1.Kebun 2. Kolam 3. Kandang
jj) Berapa luas rumah 100m2
L. Sumber Air
q) Sumber air untuk masak dan minum
1.PAM 2. Sumur 3. Air mineral
r) Jika di PAM, sumur
1.Dimasak 2. Tidak
s) Sumber air mandi/ mencuci
 1.PAM 2. Sumur 3. Sungai
4. Lain-lain, sebutkan………..
t) Jarak sumber air dengan septic tank
1.< 10 m 2. > 10 m
u) Tempat penampungan air sementara
1.Bak 2. Gentong 3. Ember
4. Lain- lain, sebutkan tandon
v) Kondisi tempat penampungan air
1.Terbuka 2. Tertutup
w) Kondisi air dalam penampungan
1.Berwarna 2. Berbau 3. Berasa
4. Tidak berasa/ berwarna
x) Ada jentik dalam penampungan air
1.Ya 2. Tidak
M. Pembuangan Sampah
i. Dimana keluarga membuang sampah
1. Sungai 2. Ditimbun 3. Dibakar
4. Sembarang tempat 5. Lain-lain, sebutkan……….
j. Penampungan sampah sementara
1. Ada 2. Tidak ada/ berserakan
k. Bila ada, keadaannya
1. Terbuka 2. Tertutup
l. Jarak dengan rumah
1.Dekat (< 5 m) 2. Jauh (> 5 m)
N. Pembuangan Limbah
o. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
3. Jamban/ WC 2. Sungai 3. Sembarang
p. Jenis jamban yang digunakan
3. Cemplung 2. Plengsengan 3. Leher angsa
q. Pembuangan air limbah
3. Resapan 2. Got 3. Semabarangan
r. Kondisi saluran pembuangan
9. Lancar 2. Tersumbat/ tergenang
O. Kandang Ternak
s. Kepemilikan kandang tenak
10. Tidak 2. Ya, jenisnya………….
 t. Bila Ya, letak kandang
11. Dalam rumah 2. Di luar rumah
u. Kondisi
12. Terawat 2. Tidak terawat

XI. Pelayanan Kesehatan

q. Sarana kesehatan terdekat
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. dr/ Perawat/ Bidan
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan……….
r. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1. RS 2. Puskesmas 3. Dokter praktik
4. Perawat 5. Bidan 6. Lain-lain, sebutkan…….
s. Apakah ada tempat untuk periksa tekanan darah di daerah anda?
1. Ya 2. Tidak..
t. Berapa bulan sekali tekanan darah anda dicek?
1. 1 – 2 kali 2. 4 – 5 kali 3. Lebih dari 5 kali 4.Tidak
tentu
u. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
1. Beli obat bebas 2. Jamu
v. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
1. ASTEK/ASKES/BPJS 2. Tabungan 3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN/KIS 5. Tidak ada
w. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1. Jalan kaki 2. Becak 3. Angkot
6. Kendaraan pribadi
x. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km 2. 1- 2 Km 3. 2- 5 Km 4.> 5 Km

XII. Perilaku Hidup

G. Kebiasaan / gaya hidup yang merusak kesehatan diri

19. Merokok

□ √Tidak □ Ya, berapa batang per hari : ....

20. Konsumsi Alkohol

□ √Tidak □ Ya
 21. Konsumsi Makanan Yang Mengandung Garam Berlebih

□ √Tidak □ Ya, berapa kali dalam sehari : ...

22. Konsumsi Makanan Yang Mengandung Lemak

□ √Tidak □ Ya, berapa kali dalam sehari : ...

23. Konsumsi Minuman Beralkohol

□√ Tidak □ Ya
24. Kesulitan Tidur di Malam Hari

□ √Tidak □ Ya, alasannya ...

25. Kehilangan Nafsu Makan

□ √Tidak □ Ya, alasannya ...

26. Apakah anda mengetahui apa itu pengertian hipertensi/darah tinggi

□ Tidak □ √Ya, alasannya tekanan darah tinggi

27. Apakah anda mengetahui cara pencegahan hipertensi

□ Tidak □ √Ya, alasannya kontrol pola makan

H. Kebiasaan / gaya hidup sehat

13. Cek Kesehatan
Jarang cek kesehatan
14. Menghindari asap rokok
Dapat menghindari asap rokok
15. Rajin aktivitas fisik
bersepeda
16. Diet
Mengurangi frekuensi makan
17. Istirahat tidur
Kurang lebih 8 jam
18. Kelola Stress
Istirahat dan tidur
I. Tugas keluarga dalam pemeliharaan kesehatan
12. Mengenal masalah kesehatan keluarga yang menderita hipertensi.
i. √Keluarga mengetahui anggota keluarga yang sering mengalami keluhan pusing.
 j. √Keluarga memberikan informasi kepada anggota keluarga tentang tanda dan
gejala hipertensi
k. Keluarga tidak memberikan informasi kepada anggota keluarga tentang tanda dan
gejala hipertensi.
l. Keluarga tidak pernah menanyakan keluhan yang anggota keluarga rasakan.

13. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga yang menderita hipertensi.
i. Keluarga selalu memberi suport anggota keluarga untuk mengkonsumsi
obat-obatan hipertensi secara rutin.
j. √Keluarga menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksakan tekanan
darah ke pelayanan kesehatan.
k. Keluarga tidak meminta pendapat dalam menentukan tempat berobat atau
memeriksakan kesehatannya.
l. Keluarga membawa bapak/ibu berobat apabila kondisi sangat menurun
saja.

14. Memutuskan tindakan yang tepat bagi keluarga yang menderita hipertensi.
e. Keluarga selalu memberi suport bapak/ibu untuk mengkonsumsi obat-
obatan hipertensi secara rutin.
f. √Keluarga menganjurkan bapak/ibu untuk memeriksakan tekanan darah ke
pelayanan kesehatan.
g. Keluarga tidak meminta pendapat dalam menentukan tempat berobat atau
memeriksakan kesehatannya.
h. Keluarga membawa bapak/ibu berobat apabila kondisi sangat menurun
saja.

15. Memberikan perawatan terhadap keluarga yang sakit hipertensi.

i. √Keluarga menyediakan makanan khusus rendah garam bagi bapak/ibu.
j. √Keluarga menjelaskan tentang bahaya makan bersantan kental bagi penderita
hipertensi.
k. Keluarga tidak menjelaskan tentang pentingnya menjaga kesehatan.
l. Keluarga membiarkan bapak/ibu sendiri saat menghadapi masalah.

16. Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menunjang kesehatan keluarga yang

menderita hipertensi.
 i. √Keluarga menunjukkan wajah yang menyenangkan saat membantu
bapak/ibu.
j. √Keluarga selalu menjaga keharmonisan, tidak sering bertengkar.
k. Keluarga selalu memarahi keluarga yang sakit.
l. Keluarga tidak memberi semangat untuk sembuh

17. Menggunakan pelayanan kesehatan bagi keluarga penderita hipertensi.

i. √Keluarga rutin mengantar bapak/ibu ke tempat pelayanan kesehatan.
j. Keluarga mempersiapkan dana khusus untuk biaya berobat.
k. Keluarga malas untuk mengantar kontrol rutin ke pelayanan kesehatan
l. Keluarga tidak menjelaskan pentingnya melakukan kontrol tekanan darah
bagi penderita hipertensi.