KARTU IBU HAMIL KARTU IBU HAMIL

Tanggal Kunjungan : Tanggal Kunjungan :

Nama Ibu : Nama Ibu :

Umur : Umur :

Nama Suami : Nama Suami :

Alamat : Alamat :

G: P: A: AH : G: P: A: AH :

HPHT : HPHT :

TP : TP :

TB/BB : TB/BB :

LILA : LILA :

STATUS IMUNISASI TT : STATUS IMUNISASI TT :

FAKTOR RESIKO : FAKTOR RESIKO :

KARTU IBU HAMIL KARTU IBU HAMIL

Tanggal Kunjungan : Tanggal Kunjungan :

Nama Ibu : Nama Ibu :

Umur : Umur :

Nama Suami : Nama Suami :

Alamat : Alamat :

G: P: A: AH : G: P: A: AH :

HPHT : HPHT :

TP : TP :

TB/BB : TB/BB :

LILA : LILA :

STATUS IMUNISASI TT : STATUS IMUNISASI TT :

FAKTOR RESIKO : FAKTOR RESIKO :

Tanggal Persalinan : Tanggal Persalinan :

Tempat Persalinan : Tempat Persalinan :

Penolong : Penolong :

pendamping : pendamping :

Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :

Tanggal Partus : Tanggal Partus :

penolong : penolong :

Cara Perslinan : Cara Perslinan :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

BB : BB :

PB : PB :

LK : LK :

Tanggal Persalinan : Tanggal Persalinan :

Tempat Persalinan : Tempat Persalinan :

Penolong : Penolong :

pendamping : pendamping :

Jaminan Kesehatan : Jaminan Kesehatan :

Tanggal Partus : Tanggal Partus :

penolong : penolong :

Cara Perslinan : Cara Perslinan :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

BB : BB :

PB : PB :

LK : LK :