FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : …………………………

Tempat Praktik : …………………………
Tanggal Praktik : …………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………

(Judul) ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN ……

A. Data Umum

1. Pasien

Nama : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
No RM : …………………………
Umur : …………………………
Status Perkawinan : …………………………
Agama : …………………………
Suku : …………………………
Alamat : …………………………
Pendidikan terakhir : …………………………
Pekerjaan terakhir : …………………………
Tanggal masuk : …………………………

2. Penanggung Jawab

Nama : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Umur : …………………………
Alamat : …………………………
Pendidikan terakhir : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Hub dengan pasien : …………………………

B. Alasan utama menghuni BPSTW :

C. Riwayat Kesehatan Dahulu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

E. Riwayat Alergi :

F. Riwayat PengobatanSaat ini :

G. PemeriksaanFisik

1. Keadaan umum
 Nyeri :
o Skala nyeri ……..

 Personal Hygine: …………

 Tanda-tandavital :
o TD :
o Nadi :
o Suhu :
o Respirasi :
2. Sistem persepsi sensori (pemeriksaan X11 Nervus)
Pendengaran :
Penglihatan :
Pengecap :
Penghidu :
Peraba :

3. Sistem pernafasan
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

i
 4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi: ….x/menit

Capillary Refill: …

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran :
Orientasi waktu :
Orientasi orang :

6. Sistem gastrointestinal
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Nafsu makan :
Pola makan :
BAB :

7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
Kemampuan ADL :
Kekuatan Otot :
8. Sistem integument
Derajat dekubitus (Presure Ulcer) :

9. Sistem reproduksi
Keluhan :
Aktivitas seksual :

10. Sistem perkemihan

Pola :
Inkontinensia :
H. Data Penunjang (jika ada dari catatan keperawatan, seperti therapy atau hasil
laboratorium)

I. Pengkajian Status Nutrisi

1. Antropometri
BB saat ini : ….. kg
TB: …..cm
BMI: …........
2. Perhitungan Kebutuhan Nutrisi : ………
3. Nafsu makan :
4. Pola makan :
5. Jenis makanan :

6. Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang 2
dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang 2
keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan 2
sendiri
Total score

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

ii
 (American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing,
2001)

Interpretasi:
0 – 2 :Good
1 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥: High nutritional risk

J. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikologis
Jelaskan Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah, Cara mengatasi perasaan tersebut, rencana
klien setelah masalahnya terselesaikan, Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka rencana
tindakan klien lainnya, Pengetahuan klien tentang masalah / penyakit yang ada.

2. Sosial
Jelaskan Aktivitas atau peran di masyarakat, kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai, cara
mengatasinya, pandangan klien tentang aktifitas sosial di lingkungannya.

3. Budaya
Budaya yang diikuti klien..…, keberatan /tidak terhadap budaya yang diikuti, cara mengatasi (jika
keberatan) .

4. Spiritual
Jelaskan aktivitas ibadah yang sehari-hari dilakukan:
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan,
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan
 Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
 Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami

K. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1

 Apakah klien mengalami sulit tidur?

 Apakah klien sering mengalami gelisah?
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
 Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan Tahap 2

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan?
 Ada masalah atau banyak fikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

1. Skala Depresi Lansia

No PERNYATAAN

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? TIDAK

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan danminat/kesenangan anda? YA

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA

4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik setiap saat? TIDAK
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

iii
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? TIDAK

8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA

9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yangbaru? YA

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? YA

11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang menyenangkan? TIDAK

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA

13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1 “ (SATU )
Skor5-9 :Kemungkinan depresi

Skor 10 atau lebih :Depresi

L. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz Indeks :
Termasuk kategori yang manakah klien?

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
D
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan
E
satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
F
berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
 Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dia anggap mampu.

2. Bartel Indeks
No Aktifitas Skor Keterangan Skore
Klien
1 Makan (Feeding) 0 Tidak mampu
Bagaimana kemampuan makan Bapak/Ibu? 1 Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega dll.
2 Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 Tergantung orang lain
Bagaimana kemampuan Bapak/Ibu dalam 1 Mandiri
membersihkan diri(mandi)?
3 Perawatan diri (Grooming) 0 Membutuhkan bantuan orang lain
Bagaimana kemampuan Bapak/Ibu dalam 1 Mandiri dalam perawatan muka,
membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat rambut, gigi, dan bercukur
gigi)?
Berpakaian (Dressing) 0 Tergantung orang lain
4 Bagaimana kemampuan Bapak/Ibu dalam 1 Sebagian dibantu (misal mengancing
berpakaian (mengenakan baju) baju)
2 Mandiri
5 Buang air kecil (Bowel) 0 Inkontinensia atau pakai kateter dan
Bagaimana kemampuan Bapak/Ibu mengontrol tidak terkontrol
BAK? 1 Kadang Inkontinensia
2 Mandiri
6 Buang air besar (Bladder) 0 Inkontinensia (tidak terkontrol)

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

iv
 Bagaimana kemampuan Bapak/Ibu mengontrol 1 Kadang Inkontensia
BAB? 2 Mandiri
7 Penggunaan toilet 0 Tergantung bantuan orang lain
Bagaimana penggunaan toilet (pergi ke/dari WC, 1 Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melepas/mengenakan celana, menyeka, melakukan beberapa hal sendiri
menyiram) Bapak/Ibu? 2 Mandiri
8 Transfer 0 Tidak mampu
Bagaimana kemampuan transfer (perpindahan 1 Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
posisi) Bapak/Ibu dari posisi tidur ke posisi orang)
duduk? 2 Bantuan kecil (1 orang)
3 Mandiri
Mobilitas 0 Immobile (tidak mampu)
9 Bagaimana kemampuan berjalan (mobbilisasi) 1 Menggunakan kursi roda
Bapak/Ibu? 2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
Bagaimana kemampuan Bapak/Ibu untuk naik 1 Membutuhkan bantuan (alat bantu)
turun tangga? 2 Mandiri
TOTAL SCORE

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

M. Pengkajian Status Mental Gerontik

2. Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ)

Digunakan untuk mendekteksi adanya tingkat kerusakan intelektual

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Sebutkan nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total Score :

Kategori:
Fungsi intelektual utuh
Fungsi intelektual ringan
Fungsi intelektual sedang
Fungsi intelektual berat
: jika jumlah salah 0-3
: jika jumlah salah 4-5
: jika jumlah salah 6-8
: jika jumlah salah 9-10

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

v
 3. Mini Mental Status Exam

Menguji aspek kognitif dari fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatioan dan kalkulasi,
mengingat kembali dan bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maks Klien

Menyebutkan dengan benar

o Tahun
o Musim
5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi
1
Dimana kita berada ?
o Negara Indonesia
o Provinsi Jawa Barat
5
o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......

Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa masing-masing 1 detik

kemudian minta klien untuk menyebutkan ulang ketiga objek
tersebut ?
2 Registrasi 3
o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....

Minta klien untuk memulai angka 100 dikurangi 7 sampai 5

kali/tingkat
Perhatian o 93
3 dan 5 o 86
kalkulasi o 79
o 72
o 65

Minta klien untuk mengingat objek pada nomor 2 (registrasi) dan nilai
4 Mengingat 3 1 poin untuk jawaban benar untuk masing-masing objek

o Tunjukkan pada klien suatu benda dan minta pada klien

menyebutkan namanya
- Jam tangan
5 Bahasa 9 - Pulpen

o Minta klien untuk mengulang kata-kata berikut “tak ada jika atau
tetapi”

o Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari 3 langkah :

“ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilantai”
- Ambil kertas ditangan anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai

o Perintahkan klien untuk membaca dan melakukan peritah yang

sudah kita tulis dalam selembar kertas:
“Tutup mata anda”

o Perintahkan klien untuk membuat kalimat dan suatu gambar

- Tulis satu kalimat
- Manyalin gambar
Total Nilai 30

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor 24-30
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-23

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

vi
Kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor 0-17

N. Pengkajian Keseimbangan

Berikan nilai sesuai kemampuan klien

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Perubahan Mata dibuka

posisi/ Bangun dari Bangun dari tempat duduk tidak dengan satu gerakan, tetapi
gerakan kursi mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak ke depan
keseimbangan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali

Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi

kursi

Menahan Pemeriksa mendorong sternum (perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

dorongan pada  Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
sternum tidak menyentuh sisi-sisinya

Mata ditutup
Bangun dari Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka
kursi

Duduk ke Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka

kursi

Menahan Kriteria sama dengan kriteria untuk mata terbuka

dorongan pada
sternum

Perputaran  Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk mencari dukungan

leher  Kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
 Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

Gerakan  Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

menggapai maximal,
sesuatu  Berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak stabil
 Memegang sesuatu untuk dukungan
Membungkuk  Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
dari lantai
 Memegang objek untuk bisa berdiri, memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun
Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan
dan gerak untuk berjalan
ke tempat
yang
ditentukan

Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
langkah kaki kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>50 cm)
(saat berjalan)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, langkah-langkah menjadi tidak

langkah kaki konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara yang lain
(diobservasi menyentuh tanah
dari sampinh
klien)

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

vii
 Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
langkah
(diobservasi
dari samping
klien)

Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
jalur pada saat
berjalan
(diobservasi
dari belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang

obyek untuk dukungan

Total Score :

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI Jabar 2022

viii