ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

X
DENGAN DIAGNOSA MEDIS (HIV)
DI RUMAH SAKIT K BANDUNG
TANGGAL 10 Juni 2022

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Ny. X
Umur                        : 32 tahun
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Perempuan
Status                        : Menikah
Pendidikan                : Smp
Pekerjaan                  : -
Suku Bangsa             : Sunda
Alamat                      : Kaubun
Tanggal Masuk         : 10 juni 2022
Tanggal Pengkajian   : 10 juni 2022
No. Register              : 00xxxx
Diagnosa Medis        : ODHA

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        : Tn. F
Umur                        : 40 tahun
Hub. Dengan Pasien : suami
Pekerjaan                  : swasta
Alamat                      : kaubun

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri hilang timbul dialami kurang lebih 2 minggu,nyeri
dada tembus kebelakang,mual,nyeri ulu hati,demam dan pusing

2)      Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Klien mengatakan alasan masuk rumah sakit,klien merasakan nyeri dada sebelah kiri,demam
nyeri ulu hati,mual,serta pusing dan keluhan saat ini masih berlanjut

3)      Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien mengatakan cara mengatasinya dengan berobat di pelayanan kesehatan

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami
Keluarga Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit sebelumnya

2)      Pernah dirawat
Keluarga Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya
3)      Alergi
Menurut hasil tes mempunyai alergi obat-obatan

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Keluarga Klien mengatakan klien tidak perna mengonsumsi alkohol atau merokok
c.       Riwayat Penyakit Keluarga
keluarga klien megatakan tidak mempunyai riwayat penyakit dikerluarganya

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : HIV stadium 4
Therapy : sulfamethoxazole, gentamicin, ciprofloxacin, ampicillin / sulbactam, dan RL

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
-
b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit          :
Keluarga klien mengatakan 3x sehari
Sarapan pagi
Makan siang
Makan malam
   Saat sakit                 :
Keluarga Klien mengatakan klien makan minum melalui NGT dan klien mengalami penurunan
berat badan yang cukup drastis
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit          :
.klien mengatakan bab yang lancar pada saat sebelum sakit
   Saat sakit                 :
-
2)   BAK
      Sebelum sakit       :
Klien mengatakan bak yang lancar sebelum sakit
      Saat sakit              :
Klien menggunakan kateter
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum sakit
-
    Saat sakit          
-
e.       Pola kognitif dan Persepsi
-
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
 pasien dan keluarga berharap agar cepat sembuh

g.       Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit          :
Klien mengatakan istirahat yang cukup

 Saat sakit                 :
Klien dalam keadaan sopor (sadar sebagian) GCS ; E2M3V2
h.      Pola Peran-Hubungan
keluarga klien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik

i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit     :
......................................................................................................................................................
   Saat sakit                        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

keluarga klien mengatakan bahwa klien sering diputarkan murotal oleh perawat ruangan

k.      Pola Nilai-Kepercayaan
klien tidak bisa melakukan ibadah dikarenakan penurunan kesadaran

4.       Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum
Tingkat kesadaran : sopor
GCS           : verbal 2 Psikomotor: 3 Mata : 2
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi =  110, Suhu = 38,5 , TD =130/90 , RR = 30
BB : 42 TB :160
c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
rambutnya mengalami kerontokan
berbentuk bulat,simetris dan leher simetris
b.      Dada  :
   Paru
- Mengalami TB paru
   Jantung
-
c.       Payudara dan ketiak   :
-
d.      abdomen        :
bising usu (+)
e.       Genetalia        :
-
f.       Integumen :
- turgor kulit > 3 detik, terdapat lesi
g.       Ekstremitas     :
- Terjadi kelemahan otot, tonus otot menurun, dan akral dingin
- Terjadi pembengkakan akibat hipoalbuminea
h.      Neurologis      :
         Status mental dan emosi :
 ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
         Pengkajian saraf kranial :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
         Pemeriksaan refleks :
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................
b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan
- pemeriksaan urin

Warna Orange
Kekeruhan urin Jernih
Berat Jenis 1.030
pH 6,5
Protein 1 (+) POS
Glukosa urine Genatif
Bilirubin Genatif
Urobilinogen Normal
Keton Negatif
Nitrit Negatif

- Sedimen

Leukosit 1-3
Eritrosit 20-25
Sel Epitel 1-2
Kristal Negatif
Bakteria Positif
silinder Negatif
lain-lain Negatif
- pemeriksaan mikrobiologi kultur :
Mikroorganisme: isolat 1, escherichia coli
Nama Hasil Satuan Nilai Normal Metode
Pemeriksaan
Klorida (Cl) 107 mEq/L 98 – 109 Colorimetry
Natrium (sodium) 132 mEq/L 138 – 146 ISE
Kesimpulan/
Saran
Kalium 4,3 mEq/L 3,5 – 4,9 ISE
(Postasium)

2.      Pemeriksaan radiologi
-

3.      Hasil konsultasi
............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4.      Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................................................

Pengkajian Spiritual

1. Sistem keyakinan
a) Kehidupan spiritual yang penting untuk klien
 b) Makna hidup bagi klien
2. Pengalaman Spiritual
a) Menjelaskan keyakinan dan pelaksanaan agama yang diyakini
oleh klien
b) Makna agama bagi klien
c) Peran agama dalam kehidupan sehari-hari klien
3. Integrasi dengan Komunitas
a) Keterlibatan klien dengan kelompok spiritual
b) Seberapa penting kelompok tersebut bagi klien
c) Dukungan yang diberikan oleh kelompok tersebut bagi klien
d) Dukungan yang diberikan oleh kelompok berkaitan dengan
penyakit klien
4. Ritual
a) Ritual yang dilakukan oleh klien sebagai bagian dari kehidupan
spiritual klien
b) Gaya/cara hidup yang didukung dan dilarang oleh agama klien
c) Makna dari ritual keagamaan yang dijalani bagi klien
d) Sejauh mana klien mengikuti pedoman dalam agama yang
dianutnya
5. Implikasi
a) Hal-hal tertentu dari kegiatan pengobatan dan perawatan yang
tidak sesuai dengan ketentuan agama yang dianut klien
b) Aspek-aspek tertentu dari agama klien yang perlu
dipertimbangkan selama kegiatan peawatan
c) Batasan-batasan hubungan yang diatur dalam agama klien
d) Kesediaan klien untuk mendiskusikan implikasi keagamaan
klien terhadap pelayanan kesehatan
6. Terminal events planing (perencanaan peristiwa Terminal)
a) Aspek tertentu dari kegiatan pengobatan dan perawatan yang
klien ingin tetap pertahankan atau tinggalkan terkait dengan
agama yang klien anut
b) Praktik keagamaan yang ingin klien rencanakan selama
perawatan terminal di rumah sakit atau di rumah
c) Bagaiman klien mendapatkan kekuatan untuk mengatasi
penyakitnya
d) Alasan klien untuk tetap bersyukur meskipun dalam keadaan
sakit
e) Bagaimana klien bisa mendapatkan kenyamanan saat klien
ketakutan atau mengalami nyeri (Putri, 2015)

5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
 Gangguan menelan ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh (
Malnutrisi )

DS: -Klien mengatakan badan terasa letih

dan lemas -Klien mengatakan tidak ada
nafsu

makan sejak 2 bln yang lalu -Klien

mengatakan sakit tenggorokan nyeri
menelan -Klien mengatakan nyeri tekan
pada perut DO: -Klien tampak lemah dan
letih -Berat badan klien turun 8 kg , saat
sehat 51 kg ,saat sakit 42 kg -Klien
tampak kurus -Klien tampak makan hanya
2 sendok saja -Mulut klien tampak
sariawan

Tingkat kesadaran

GCS : 7 E 2 M 3 V 2

TD : 140/90
DS: -Klien mengatakan nyeri tekan Nyeri akut Agen injuri fisik
pada perut -Klien mengatakan nyeri
pada persendian, saat beraktivitas dan
istirahat -Klien mengatakan dada sakit
jika batuk
P :Klien mengatakan nyeri di
persendian, Q :Klien mengatakan nyeri
saat beraktivitas, nyeri juga datang tiba
tiba
R : Klien mengatakan nyeri di
persendian S : Klien meringis, skala
nyeri 5-6, klien
mengatakan tidak nyaman saat nyeri
datang
T : Klien mengatakan nyeri hilang
timbul, DO:
-Klien tampak meringis menahan sakit
-Skala nyeri 5 -6
-Nyeri tekan pada peru
DS: - Intoleransi aktifitas Penurunan kekuatan otot
Klien mengatakan sulit untuk beraktifitas
sendiri
-Klien mengatakan badan terasa letih dan
lemas jika beraktifitas DO:
-Klien tampak susah beraktivitas
-Klien tampak tidak bersemangat
-Klien tampak terbaring
-Klien tampak tidak mampu untuk
beraktifitas secara mandiri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Tujuan: 1.Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh b.d penurunan nafsu  Nutritional Status : makanan
makan  Nutritional Status : 2.Monitor adanya
food and Fluid Intake penurunan berat
 Nutritional Status: badan
 nutrient Intake Weight 3.Monitor adanya
control mual, muntah dan
Kriteria hasil: diare
 Adanya peningkatan 4.kolaborasi dengan
berat badan sesuai dokter untuk
dengan tujuan pemasangan NGT
 Berat badan ideal 5.Monitor jumlah
sesuai dengan tinggi nutrisi dan kandungan
badan kalori
 Tidak adanya tanda- 6.Monitor kadar
tanda malnutrisi albumin, Hb dan Ht
 Menunjukan 7.Kolaborasi dengan
peningkatan fungsi ahli gizi untuk
menelan menentukan jumlah
 Mampu kalori dan nutrisi yang
mengidentifikasi dibutuhkan pasien
kebutuhan nutrisI 8.Berikan substansi
gula
9.Berikan makanan
yang sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi.
2 Nyeri akut b.d agen injuri fisiK Tujuan: 1.lakukan pengkajian
 Pain Level, nyeri secara
 Pain control komprehensif
 Comfort leve termasuk lokasi,
Kriteria hasil: karakteristik, durasi,
 1.pasien dapat frekuensi, kualitas dan
mengontrol nyerinya faktor presipitasi.
 2.skala nyeri 2.control lingkungan
berkurang dari skala 6 yang dapat
menjadi skala 3 mempengaruhi nyeri,
 Klien mengatakan seperti suhu ruangan,
nyeri sudah berkurang pencahayaan dan
 Dapat mengenali kebisingan.
faktor penyebab nyeri 3.ajarkan tentang
tehnik nonfarmakologi.
4.berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
5.ajarkan teknik
relaksasi
3. Intoleransi aktifitas b.d penurunan Tujuan: 1.Monitoring vital sign
kekuatan otot  Joint Movement : sebelum/sesudah
Active latihan dan lihat respon
 Mobility level pasien saat latihan ·
 Self care : ADLs 2.Konsultasikan dengan
 Transfer performance terapi fisik tentang
Kriteria hasil: rencana ambulasi
 Klien meningkat sesuai dengan
dalam aktivitas fisik kebutuhan ·
 Mengerti tujuan dan 3.Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas menggunakan tongkat
 Memverbalisasikan saat berjalan dan cegah
perasaan dalam terhadap cedera
meningkatkan 4.Ajarkan pasien atau
kekuatan dan tenaga kesehatan lain
kemampuan berpindah tentang teknik
 Memperagakan ambulasi
penggunaan alatBantu 5.Kaji kemampuan
untuk mobilisasi pasien dalam mobilisasi
6.Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
7.ADLs secara mandiri
 sesuai kemampuan ·
8.Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
9.ADLs pasienBerikan
alat bantu jika klien
memerlukan. ·
10.Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd

JAM
DITEMUKAN
1

Dst

C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Hari Rencana Perawatan TTD
No
/
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl

D.    Implementasi Keperawatan

Hari/ Evaluasi proses/ Respon Ttd

No Dx Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Tindakan
       

E.           Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No. DX Evaluasi TTd
Jam
1 S:

O:

A:

P: