MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG SISTEM
INFORMASI PUSKESMAS.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif,
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. Sistem Informasi Puskesmas adalah suatu tatanan yang
menyediakan informasi untuk membantu proses
pengambilan keputusan dalam melaksanakan
manajemen Puskesmas dalam mencapai sasaran
kegiatannya.
3. Pencatatan adalah serangkaian kegiatan untuk
mendokumentasikan hasil pengamatan, pengukuran,
dan/atau penghitungan pada setiap langkah upaya
kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas.
-3-
Pasal 2
Pengaturan Sistem Informasi Puskesmas bertujuan untuk:
a. mewujudkan penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas yang terintegrasi;
b. menjamin ketersediaan data dan informasi yang
berkualitas, berkesinambungan, dan mudah diakses; dan
c. meningkatkan kualitas pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya melalui penguatan manajemen
Puskesmas.
-4-
BAB II
PENYELENGGARAAN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 3
(1) Setiap Puskesmas wajib menyelenggarakan Sistem
Informasi Puskesmas.
(2) Sistem Informasi Puskesmas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) merupakan bagian dari sistem informasi
kesehatan kabupaten/kota.
(3) Sistem Informasi Puskesmas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat diselenggarakan secara elektronik
dan/atau secara nonelektronik.
(4) Sistem Informasi Puskesmas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) paling sedikit mencakup:
a. pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan
jaringannya;
b. pencatatan dan pelaporan keuangan Puskesmas dan
jaringannya;
c. survei lapangan;
d. laporan lintas sektor terkait; dan
e. laporan jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya.
(5) Dalam penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
wajib dilakukan pembersihan, validasi, dan
pengelompokan data sesuai kebutuhan.
Bagian Kedua
Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Puskesmas dan
Jaringannya
Paragraf 1
Pencatatan
-5-
Pasal 4
(1) Setiap pelaksana kegiatan Puskesmas dan jaringannya
wajib melakukan pencatatan kegiatan yang
dilaksanakan.
(2) Lingkup pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi pencatatan:
a. data dasar; dan
b. data program.
(3) Data dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
(4) Data program sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf
b meliputi data:
a. upaya kesehatan masyarakat esensial;
b. upaya kesehatan masyarakat pengembangan;
c. upaya kesehatan perseorangan; dan
d. program lainnya.
(5) Data program lainnya sebagaimana dimaksud dalam ayat
(4) huruf d meliputi data manajemen Puskesmas,
pelayanan kefarmasian, pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat, pelayanan laboratorium, dan
kunjungan keluarga.
(6) Data upaya kesehatan perseorangan dicatat dalam
bentuk rekam medis yang dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5
(1) Pencatatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat
(1) menggunakan instrumen:
a. kartu;
b. formulir; dan/atau
c. register.
-6-
Pasal 6
Dalam hal daerah memiliki kebutuhan program yang bersifat
khusus dan/atau menjadi prioritas daerah, Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi atau Kepala Di nas Kesehatan
Kabupaten/Kota dapat melakukan penambahan muatan data
dalam instrumen pencatatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 5 ayat (4), ayat (6), ayat (8), dan ayat (10).
Pasal 7
Ketentuan lebih lanjut mengenai instrumen pencatatan pada
sistem informasi puskesmas ditetapkan oleh Menteri.
Paragraf 2
Pelaporan
Pasal 8
(1) Setiap Kepala Puskesmas harus menyampaikan laporan
kegiatan Puskesmas secara berkala kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun
berdasarkan pencatatan kegiatan dan hasil kegiatan di
Puskesmas dan jaringan Puskesmas.
Pasal 9
(1) Laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 terdiri
atas laporan data dasar dan laporan data program.
(2) Laporan data dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan secara rutin setiap tahun.
-8-
Pasal 10
Laporan data dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
ayat (2) meliputi:
a. identitas Puskesmas;
b. wilayah kerja Puskesmas;
c. sumber daya Puskesmas; dan
d. sasaran program.
Pasal 11
(1) Laporan data program secara rutin sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) disampaikan dalam
bentuk:
a. laporan mingguan;
b. laporan bulanan; dan
c. laporan tahunan.
(2) Laporan mingguan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a mencakup laporan penyakit potensi wabah.
(3) Laporan bulanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b mencakup laporan data program dalam 1 (satu)
bulan.
(4) Laporan tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf c mencakup laporan data dasar dan data program
dalam 1 (satu) tahun.
Pasal 12
Pelaporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1)
disampaikan sesuai dengan jadwal sebagai berikut:
a. laporan mingguan paling lambat setiap hari Selasa pada
minggu berikutnya;
b. laporan bulanan paling lambat setiap tanggal 5 pada
bulan berikutnya; dan
c. laporan tahunan paling lambat setiap tanggal 5 pada
bulan Januari tahun berikutnya.
-9-
Pasal 13
(1) Laporan data program secara tidak rutin sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) terdiri atas:
a. laporan kejadian luar biasa; dan
b. laporan khusus.
(2) Laporan kejadian luar biasa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf a dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(3) Laporan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf b terdiri atas:
a. laporan surveilans sentinel; dan
b. laporan untuk kebutuhan tertentu.
(4) Laporan surveilans sentinel sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) huruf a dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(5) Laporan untuk kebutuhan tertentu sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf b dilaksanakan sesuai
dengan permintaan kebutuhan melalui Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
Pasal 14
(1) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota wajib
membuat dan menginformasikan umpan balik terhadap
laporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya.
(2) Umpan balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan paling lambat tanggal 20 (dua puluh) pada
bulan diterimanya laporan.
(3) Umpan balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berupa surat pemberitahuan yang memuat keterangan
paling sedikit mengenai:
a. jenis laporan;
b. kelengkapan isi laporan;
c. ketepatan waktu penyampaian laporan;
d. hasil validasi isi laporan; dan
e. rekomendasi.
(4) Dalam hal berdasarkan rekomendasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) huruf e dibutuhkan perbaikan
-10-
Pasal 15
(1) Ketentuan lebih lanjut mengenai instrumen dan tata cara
pengisian laporan kegiatan puskesmas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 sampai dengan Pasal 14
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
(2) Dalam hal terdapat perubahan terhadap format laporan
dan tata cara pengisian sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), format laporan dan tata cara pengisian
ditetapkan oleh Menteri.
Bagian Ketiga
Pencatatan dan Pelaporan Keuangan Puskesmas
dan Jaringannya
Pasal 16
Bagian Keempat
Survei Lapangan
Pasal 17
(1) Survei lapangan dilakukan untuk memperoleh informasi
yang diperlukan untuk pengambilan keputusan melalui
pemantauan ke lapangan.
-11-
Bagian Kelima
Laporan Lintas Sektor Terkait
Pasal 18
(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam manajemen
Puskesmas dan pembangunan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas, dilakukan pengumpulan data yang
bersumber dari laporan lintas sektor terkait.
(2) Data dari laporan lintas sektor terkait sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berupa data demografi, data
terkait program Puskesmas, dan data lainnya sesuai
kebutuhan.
(3) Data sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diintegrasikan
dalam pelaporan Puskesmas dengan mencantumkan
sumber data.
Bagian Keenam
Laporan Jejaring Puskesmas
di Wilayah Kerjanya
Pasal 19
(1) Untuk pemenuhan kebutuhan data dalam manajemen
Puskesmas dan pembangunan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas, dilakukan pengumpulan data pelayanan
kesehatan yang bersumber dari laporan jejaring
Puskesmas di wilayah kerjanya.
(2) Jejaring Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium,
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya serta upaya
-12-
Bagian Ketujuh
Klasifikasi dan Kodifikasi
Pasal 20
(1) Untuk mendukung penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas dilakukan klasifikasi dan kodifikasi data
Puskesmas.
(2) Klasifikasi dan kodifikasi data sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dilakukan terhadap:
a. diagnosis penyakit dan tindakannya;
b. wilayah administrasi;
c. identitas Puskesmas;
d. jejaring Puskesmas;
e. sumber daya manusia;
f. obat dan alat kesehatan; dan
g. sarana dan prasarana Puskesmas.
-13-
Bagian Kedelapan
Pemanfaatan Data dan Informasi
Pasal 21
(1) Data dan informasi dari penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas harus dimanfaatkan Puskesmas
untuk:
a. mendukung manajemen Puskesmas, yang meliputi
perencanaan, penggerakan pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
Puskesmas;
b. pemantauan untuk deteksi wabah;
c. pemantauan masalah kesehatan;
d. penyusunan profil Puskesmas; dan
e. pelaporan data program kesehatan yang
diselenggarakan melalui komunikasi data.
(2) Data dan informasi dari penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas harus dimanfaatkan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota untuk:
a. melakukan bimbingan teknis secara terintegrasi
antar program-program kesehatan yang
dilaksanakan di Puskesmas;
b. menyusun perencanaan, pengawasan dan
pengendalian pembangunan kesehatan di tingkat
pemerintah daerah kabupaten/kota; dan
c. menyampaikan laporan secara berjenjang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Ketentuan mengenai mengenai pemanfaatan data dan
informasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
-14-
Bagian Kesembilan
Penyimpanan dan Penghapusan
Pasal 22
(1) Data dan informasi dalam penyeleggaraan Sistem
Informasi Puskesmas disimpan pada tempat yang aman.
(2) Penyimpanan data dan informasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat dilakukan secara elektronik dan/atau
secara nonelektronik.
(3) Penyimpanan data dan informasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dilakukan sampai jadwal retensi arsip
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-
undangan.
Pasal 23
(1) Rekam medis dan dokumen hasil kunjungan keluarga
disimpan dalam satu berkas keluarga.
(2) Berkas keluarga sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disusun berdasarkan nomor kepala keluarga menurut
desa/kelurahan.
Pasal 24
(1) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota wajib
menyimpan laporan Puskesmas dalam pangkalan data.
(2) Pangkalan data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus dapat diakses oleh pengelola program di Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota setempat.
(3) Penyimpanan laporan Puskesmas dalam pangkalan data
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
-15-
Bagian Kesepuluh
Keamanan dan Kerahasiaan
Pasal 25
(1) Data dan Informasi dalam penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas dapat bersifat terbuka dan
tertutup.
(2) Data dan Informasi yang bersifat tertutup dapat diakses
oleh masyarakat dengan izin dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota.
(3) Pemberian I zin akses data oleh masyarakat sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) didasarkan pada pertimbangan
aspek kerahasiaan informasi dan kepentingan bagi
pengguna data sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
Pasal 26
(1) Penggunaan informasi oleh masyarakat yang bersumber
dari Sistem Informasi Puskesmas harus mencantumkan
nama Puskesmas sebagai sumber data.
(2) Penggunaan informasi oleh masyarakat yang bersumber
dari Sistem Informasi Puskesmas dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
tentang kerahasiaan informasi dan hak atas kekayaan
intelektual.
Pasal 27
Setiap pengelola dan pemangku kepentingan dalam
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas harus
menjamin keamanan dan kerahasiaan informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
-16-
BAB III
PENGORGANISASIAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA
Pasal 28
(1) Sistem Informasi Puskesmas dikelola oleh Tim Pengelola
yang diketuai oleh pejabat yang menangani
ketatausahaan Puskesmas.
(2) Tim Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibentuk oleh Kepala Puskesmas.
(3) Anggota Tim Pengelola sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) paling sedikit 2 (dua) orang yang terdiri atas:
a. tenaga non kesehatan yang memiliki kompetensi
sistem informasi; dan
b. tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
epidemiologi atau statistik.
Pasal 29
(1) Pemerintah Daerah wajib menyediakan dan
mengembangkan sumber daya manusia yang mengelola
Sistem Informasi Puskesmas.
(2) Pengembangan sumber daya manusia sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat berupa pendidikan dan/
atau pelatihan di bidang Sistem Informasi Puskesmas
dan yang terkait.
BAB IV
SARANA DAN PRASARANA
Pasal 30
(1) Setiap Puskesmas harus tersedia sarana dan prasarana
Sistem Informasi Puskesmas.
(2) Sarana dan prasarana sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) mencakup instrumen pencatatan dan pelaporan,
komputer dan perangkat pendukungnya.
(3) Bagi Puskesmas yang melaksanakan Sistem Informasi
Puskesmas secara elektronik harus memiliki aplikasi,
jaringan internet, dan jaringan lokal (LAN).
-17-
BAB V
PENDANAAN
Pasal 31
(1) Pendanaan Sistem Informasi Puskesmas bersumber dari:
a. anggaran pendapatan dan belanja Negara;
b. anggaran pendapatan dan belanja daerah; dan/atau
c. sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
(2) Pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) mencakup:
a. pendanaan pembangunan Sistem Informasi
Puskesmas;
b. pendanaan operasional penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas; dan
c. pendanaan pemeliharaan dan pengembangan.
(3) Pendanaan pembangunan Sistem Informasi Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a mencakup
pendanaan untuk membangun sistem, pengadaan
perangkat, pengembangan tenaga pengelola, dan kegiatan
lainnya yang terkait.
(4) Pendanaan operasional penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf b mencakup pendanaan untuk penyediaan data
dan informasi pada kegiatan pencatatan dan pelaporan
kegiatan Puskesmas dan jaringannya, pencatatan dan
pelaporan keuangan Puskesmas dan jaringannya, survei
lapangan, laporan lintas sektor terkait, dan laporan
jejaring puskesmas di wilayah kerjanya serta
pemanfaatannya.
-18-
BAB VI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 32
(1) Menteri, Gubernur, dan Bupati/Walikota melakukan
pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas sesuai tugas, fungsi, dan
kewenangan masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditujukan untuk:
a. meningkatkan mutu penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas; dan
b. mengembangkan Sistem Informasi Puskesmas yang
efisien dan efektif.
(3) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilaksanakan melalui:
a. advokasi dan sosialisasi;
b. pendidikan dan pelatihan; dan/atau
c. pemantauan dan evaluasi.
BAB VII
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 33
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, pengelolaan
Sistem Informasi Puskesmas wajib menyesuaikan dengan
ketentuan dalam Peraturan Menteri ini paling lama 2 (dua)
tahun.
-19-
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 34
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, semua
ketentuan yang mengatur mengenai penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas dinyatakan masih tetap berlaku
sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam
Peraturan Menteri ini.
Pasal 35
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 63/Menkes/SK/II/1981 tentang
Penetapan Berlakunya Penyelenggaraan Sistem Pencatatan
dan Pelaporan Terpadu Puskesmas dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 36
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
-20-
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 22 Agustus 2019
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 3 September 2019
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 31 TAHUN 2019
TENTANG
SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
I. INSTRUMEN LAPORAN
A. Data Dasar
Formulir 1
LAPORAN TAHUNAN DATA DASAR PUSKESMAS
No Uraian Data
No Uraian Data
I. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama puskesmas
Langgudu Timur
1050668
2. Kode registrasi puskesmas
No Uraian Data
84180
f. Kode pos
-
g. Telepon
-
h. Fax
puskesmaslangtim@yahoo.com
i. Email
Lu kec. Wawo, LS Samudra Hindia, BT kec. Lambu
j. Titik
koordinat
(LU/LS/BT)
5. Kategori puskesmas [1] Perkotaan
berdasarkan karakteristik [2] Perdesaan
wilayah [3] Terpencil√
[4] Sangat terpencil
No Uraian Data
No Uraian Data
No Uraian Data
A. Manajemen puskesmas
No Uraian Data
No Uraian Data
No Uraian Data
a. Kerjasama BPJS
No Uraian Data
1 Bangunan Puskesmas
2015
a. Tahun dibangun
5112 m2
b. Luas tanah puskesmas (m2)
c. Sertifikat tanah (1) SHM
(2) SHGU/SHGB
(3) Girik dan Petok
(4) Acte van Eigendom√
No Uraian Data
No Uraian Data
1) Tanggal 12-08-2019
j. Registrasi puskesmas
1) Tanggal 31-12-2018
k. Akreditasi puskesmas
1) Tanggal -
2) Nomor SK -
3) Oleh -
4) Masa berlaku -
No Uraian Data
1) Baik Unit
1) Baik Unit
2
2) Rusak ringan Unit
1) Ruang pelayanan
Ketersediaan Tahun
No Sarana/Ruang/Ruangan (1) ada Kondisi *)
(2) tidak ada Pendirian Renovasi
1 2 3 4 5 6
1
a) Ruangan pendaftaran
dan rekam medik
- 30 -
1
b) Ruangan tunggu
1
c) Ruangan pemeriksaan
umum
1
d) Ruangan tindakan
1
e) Ruangan Gawat Darurat
1
f) Ruangan KIA, KB dan
imunisasi
1
g) Ruangan kesehatan
anak & imunisasi
1
h) Ruangan kesehatan ibu
dan KB
0
i) Ruangan kesehatan gigi
& mulut
0
j) Ruangan ASI
1
k) Ruangan promosi
kesehatan
1
l) Ruangan farmasi
1
m) Ruangan persalinan
0
n) Ruangan rawat pasca
persalinan
0
o) Ruangan rawat inap
anak
1
p) Ruangan rawat inap pria
Ketersediaan
No Sarana/Ruang/Ruangan (1) ada Tahun Kondisi *)
(2) tidak ada
1
q) Ruangan rawat inap
wanita
0
r) Ruangan gudang umum
1
s) KM/WC pasien (laki dan
wanita terpisah)
1
t) Laboratorium
0
u) Ruangan cuci linen
0
v) Ruangan sterilisasi
- 31 -
1
w) Ruangan
penyelenggaraan
makanan
1
x) KM/WC untuk rawat
inap
1
y) KM/WC petugas
0
z) Ruangan jaga petugas
0
aa) Gudang umum
2) Ruang Kantor
1
a) Ruang Kepala Puskesmas
1
b) Ruang rapat/diskusi
1
c) Ruangan administrasi
kantor/tata usaha
d) ... dst
3) Pendukung
1
a) Parkir kendaraan roda 4
2
b) Parkir kendaraan roda 2
1
c) Parkir ambulance
1
d) Parkir puskesmas keliling
1
e) ... dst
Keterangan *)
(1) Baik
(2) Rusak ringan
(3) Rusak sedang
(4) Rusak berat
2. Prasarana puskesmas
b. Sistem Komunikasi:
a) Baik 0 buah
a) Baik 1 buah
a) Baik 0 buah
a) Baik 1 buah
5) Jumlah sepeda
a) Baik 0 buah
e. Kendaraan Ambulan
1) Baik 1 buah
a) Berfungsi 1 buah
0
b) Tidak berfungsi buah
1) Berfungsi 1 buah
0
2) Tidak berfungsi buah
1) Berfungsi 0 buah
0
2) Tidak berfungsi buah
- 35 -
URAIAN DATA
1. Jaringan Puskesmas
h. Jumlah apotek 0
buah
i. Jumlah optik 0
buah
0
3. Jumlah RUTAN dan LAPAS buah
*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
- 36 -
URAIAN DATA
2) Posyandu Remaja
1
a) Posyandu Remaja Pratama buah
1
3) Posyandu Lansia buah
0
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) buah
0
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) buah
5
d. Jumlah Posbindu PTM aktif buah
5
e. Jumlah desa dengan Posbindu PTM aktif buah
0
f. Jumlah Pos TB Desa aktif buah
0
g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif buah
URAIAN DATA
0
3) Pos UKK Purnama buah
0
4) Pos UKK Mandiri buah
0
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) buah
4
j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) buah
0
k. Jumlah desa dengan kegiatan dana sehat buah
0
l. Jumlah peserta dana sehat buah
0
m. Jumlah UKBM lainnya buah
0
n. Jumlah kelompok kerja operasional UKBM buah
0
o. Jumlah Pokjanal Posyandu buah
0
p. Jumlah kelompok atau Forum Peduli Kesehatan buah
0
q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif buah
1) Kader Posyandu 75
orang
2) Kader Poskesdes 0
orang
3) Kader Poskestren 0
orang
6) Kader Posmaldes 0
orang
s. Jumlah mitra
1) Organisasi kemasyarakatan 0
buah
2) Dunia usaha 0
buah
- 38 -
URAIAN DATA
3) INGO 0
buah
4) Mitra lainnya 0
buah
0
t. Jumlah kebijakan publik berwawasan kesehatan buah
7. Pendidikan Dasar *)
11
a. Jumlah SD/sederajat buah
8
b. Jumlah SLTP/sederajat buah
1
c. Jumlah SLTA/sederajat buah
*) dibuat daftar sekolah, terdiri atas jenis data nama sekolah, jumlah kelas,
jumlah murid menurut jenis kelamin, jumlah guru, data kegiatan dan data
sarana penunjang kesehatan (UKS, poliklinik) serta data lainnya
URAIAN DATA
1. Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
d. Nama Lengkap
URAIAN DATA
h. Tempat/tanggal lahir
k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
2. Riwayat Kepegawaian
d. Tanggal mulai
melaksanakan tugas
e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)
- 40 -
URAIAN DATA
Kode SDMK *)
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi
- 41 -
1 2 3 4
4. Riwayat Pendidikan
1 2 3 4 5 6
5. Riwayat Jabatan/Kedudukan
Eselo
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional
n
1 2 3 4 5
6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
1 2 3 4 5 6 7
- 42 -
7. Pelatihan Teknis/Fungsional
8. Registrasi
1 2 3
9. Perizinan
1 2 3
- 43 -
10. Penghargaan
1) Nama
2) Tanggal lahir
3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
Tidak berfungsi
Jenis/ Nama
No Nama Alat No. Seri Merk Type
Ruangan
Operasional
Ya (tahun)
Perolehan
Berfungsi
APBD 1
APBD 2
Hibah
APBN
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
- 45 -
A. Individu
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
- 46 -
A. Individu (lanjutan)
Pekerjaan Agama
Kong Hu Cu
No Desa
Protestan
Buddha
... ... ... ...
Katolik
Hindu
Islam
Total
Total
Sambunga
n
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sambungan
No
1
Desa
2
B. Keluarga
Keluarga dengan
31
Keluarga dengan
anggota keluarga
menderita penyakit
hamil
- 47 -
34
Keluarga miskin
35
... dst
36
Total
C. Kelompok Masyarakat
37
Pekerja
38
Remaja
Jumlah Kelompok
39
Keagamaan
40
Peduli Kesehatan
41
...dst
42
Total
Sambungan
No
1
Desa
2
D. UKBM
43
Posyandu
44
Posbindu PTM
45
Pos UKK
46
- 48 -
47
... dst
48
Total
Bermasalah Kesehatan
E. Desa/Kelurahan/Daerah/ Kawasan
Daerah endemis
50
kumuh
bahan berbahaya
53
... dst
55
Total
Sambungan
No
1
Desa
2
F. Institusi
56
Pendidikan
57
Perdagangan
58
Perhubungan
59
Keagamaan
60
Pariwisata
- 49 -
Mengetahui
61
... dst
62
Total
G. Sarana
63
Sarana pengolahan
64
makanan
Sarana tempat
65
tempat umum
Sarana kesehatan
66
(fasilitas pelayanan
Yang Mengisi
kesehatan)
Sarana jalan dan
67
kendaraan umum
68
... dst
69
Total
- 50 -
B. DATA PROGRAM
Forrmulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAn
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
1 2 4 6 7 8 9
1 1 1 1 1 5
1. Jumlah kegiatan
advokasi tingkat
desa/kelurahan dan
kecamatan bidang
kesehatan
1 1 1 1 1 5
2. Jumlah kegiatan
penggalangan
kemitraan dengan
dunia usaha dan lintas
sektor tingkat
desa/kelurahan dan
kecamatan bidang
kesehatan
1 1 1 1 1 5
3. Jumlah kegiatan
pembinaan UKBM atau
kelompok masyarakat
1 1 1 1 1 5
4. Jumlah kegiatan
penyuluhan kelompok
1 1 1 1 1 5
5. Jumlah kunjungan rumah
1 1 1 1 1 5
6. Jumlah jenis media
yang digunakan
dalam
penyebarluasan
Informasi
1 1 1 1 1 5
7. Jumlah kegiatan
pembinaan UKGM pada
kelompok masyarakat
1
) Nama Desa-desa/Kelurahan di wilayah Puskesmas
- 51 -
Ju Jumlah
Sumb Kegia
mla Kader
Desa/ Jenis Nama Alamat er tan
No h yang
Kelurahan UKBM UKBM UKBM Pembi UKB
Ka telah
ayaan M
der dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dumu Posyandu Dumu Dumu Dana desa menimba 20 20
1. 1,kincir angi, ng balita,
kamboja, imunisasi
rore,oi ua ,vi.a,obat
cacing,
penyuluh
an,
pelayana
n
KIA/KB,
pelayana
n
kesehata
n/pengob
atan.
peto,nangani’ ,vi.a,obat
u cacing,
penyuluh
an,
pelayana
n
KIA/KB,
pelayana
n
kesehata
n/pengob
atan.
70 70
Jumlah
URAIAN JUMLAH
1 2 3
12 kali
1. Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan
jaringannya topik Penyuluhan peny. malaria
12 kali
2. Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan
jaringannya topik kia/KB
12 kali
3. Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan
jaringannya topik GIZI
4. Dst..............
9
5. Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja
(HIV/AIDS)
500
1. Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di
rumahnya (luar gedung)
- 53 -
500
2. Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik
sanitasi (dalam gedung)
E. Promosi Kesehatan
H. ............................................
a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
- 55 -
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN AN AK
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Jml
Jumlah Puskesmas Pembantu
Lapor
Jml
Jml Poskesdes/bidan desa
Lapor
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
16 41 32 50 25 164
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
15 38 28 64 14 159
2. Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah
darah minimal 90 tablet
0 12 1 3 0 16
3. Jumlah ibu hamil anemia
3 13 3 7 5 31
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis
(KEK)
6 8 1 0 0 15
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu
bumil
18 36 19 56 19 147
6. Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis
tinggi (2 kapsul)
17 29 21 57 11 135
7. Jumlah bayi baru lahir mendapat
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
17 23 15 47 7 109
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
0 0 0 0 0 0
9. Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir
Rendah (BBLR)
12 15 16 7 25 74
10. Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit.
A (100.000 IU)
18 36 19 56 18 147
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
- 57 -
Kegiat
No. an sambane dumu Kangga karam Sarae
pi ruma Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
45 145 102 220 50 562
12. Jumlah anak Balita dapat Vitamin
A dosis tinggi (200.000 IU)
Sar
ae Juml
No. Kegiatan Sam dum kan kar
ru ah
bane u gga am
pi ma
1 2 3 4 5 6 7
pelayanan kesehatan
18 35 24 56 14 144
10. Jumlah ibu nifas yang mendapat
pelayanan nifas lengkap (KF4)
Sara
e Juml
No. Kegiatan Sam dum kan ka
rum ah
bane u gga ra
m a
pi
1 2 3 4 5 6 7
0 0 0 0 0 0
5. Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan
Tingkat Kemandirian C
1 2 3 4 5 7
13 8 0 21
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan
penjaringan kesehatan
133 150 22 305
2. Jumlah peserta didik yang
mendapatkan penjaringan kesehatan
283
3. Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-
9) yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
0 0 0 0
a. Hipertensi
0 0 0 0
b. Anemia Klinis
0 0 0 0
c. Kurus dan sangat kurus
0 0 0 0
d. Gemuk dan sangat gemuk
95 72 16 183
e. Karies
0 11 4 15
f. Gangguan penglihatan
0 0 0 0
g. Gangguan pendengaran
0 0 0
h. Dugaan IMS
0 0 0 0
i. Dugaan mengalami kekerasan
seksual
0 0 0 0
5. Jumlah peserta didik yang
mendapatkan rujukan ke puskesmas
15 20 35
6. Jumlah peserta didik yang
mendapatkan Pelayanan Kesehatan
Peduli Remaja (PKPR)
100 65 165
7. Jumlah remaja putri yang telah
mendapat tablet tambah darah dalam
bulan ini (TTD)
- 59 -
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Sambungan
C
G
Sambungan
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
SAMBANE
1 11 7 18 13 9 22 13 9 22 12 11 23 12 11 23
DUMU
2 16 14 30 23 24 47 23 24 47 21 20 41 21 20 41
KANGGA
3 16 8 24 12 15 27 12 15 27 14 15 29 14 15 29
KARAMPI
4 29 24 53 41 35 76 41 35 76 47 31 78 47 31 78
SARAE RUMA
5 4 5 9 13 5 18 13 5 18 12 6 18 12 6 18
Imunisasi Dasar
Sambungan
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR
Lengkap
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
1 SAMBANE
13 7 20 13 7 20 13 7 20 12 13 25 12 13 25
2 DUMU
24 23 47 24 23 47 24 23 47 22 29 51 22 29 51
- 61 -
3 KANGGA
16 15 31 16 15 31 16 15 31 20 14 34 20 14 34
4 KARAMPI
38 18 56 38 18 56 38 18 56 48 27 75 48 27 75
5 SARAE RUMA
9 13 22 9 13 22 9 13 22 9 8 17 9 8 17
- 62 -
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
1 SAMBANE
9 10 19 6 7 13 11 10 21 21 13 11 0 0 0
2 DUMU
22 27 49 21 24 45 25 26 51 56 19 18 3 0 0
3 KANGGA
14 17 31 3 30 33 17 16 33 36 9 14 1 0 2
4 KARAMPI
28 33 61 36 25 61 35 29 64 69 21 10 0 0 0
5 SARAE RUMA
7 9 16 4 14 18 2 15 17 18 4 6 3 0 0
- 69 -
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
498
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
498
2. Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
1
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah malaria positif
3.
pada Laporan Bulanan Data Kesakitan)
1
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
0
5. Jumlah malaria positif indigenous
0
6. Jumlah malaria positif import
1
7. Jumlah malaria positif diobati standar
0
8. Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
5
1. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada
kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir)
5
2. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa
jentik
0
3. Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas
jentik (ada jentik <5 rmh/bangunan)
0
4. Jumlah fogging focus
5
5. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
- 70 -
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
5
6. Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
22
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
0
8. Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
1
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
1
10. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan
bebas dari jentik
2
Jumlah tempat-tempat umum lainnya diperiksa
11.
jentik
2
Jumlah tempat - tempat umum lainnya diperiksa
12.
dan bebas jentik
C KECACINGAN
0
1. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa cacing pada
tinjanya
0
2. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang diperiksa cacing
pada tinjanya
0
3. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang diperiksa cacing
pada tinjanya
0
4. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang ditemukan positif telur
cacing pada pemeriksaan tinjanya
0
5. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang ditemukan positif
telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
0
6. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang ditemukan positif
telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
526
7. Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum obat cacing
(Albendazole)
365
8. Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang minum obat
cacing (Albendazole)
782
9. Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang minum obat cacing
(Albendazole)
- 71 -
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
1049
10. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing
(Albendazole) I
982
11. Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing
(Albendazole) II tahun ini
0
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
0
13. Jumlah ibu hamil cacingan ditangani (mendapat
albendazole) (baru/ulang)
D RABIES
1
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR) pada
1.
anak laki-laki (umur <15 tahun)
2
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa (umur > 15
2.
tahun)
0
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan (umur <15
3.
tahun)
2
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa (umur > 15
4.
tahun)
5
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies
5.
(VAR)/SAR
5
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang mendapatkan
6.
VAR/SAR secara lengkap
0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak
7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
E DIARE
8
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
10
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
16
3. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
5
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
13
5. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit
- 72 -
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
55
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink
60
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat oralit dan
7.
Zink
20
8. Jumlah penderita diare pada anak balita dapat Infus
14
9. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat oralit
11
10. Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat infus
F HEPATITIS
0
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
G TB PARU
0
1. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis
(BTA/biakan/tes cepat) baru diobati
0
2. Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis paru, BTA
negatif, rontgen positif) yang diobati
0
3. Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun) yang diobati
0
4. Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan ini
0
5. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis
yang sembuh
0
6. Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi bakteriologis
yang mendapat pengobatan lengkap
0
7. Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif, rontgen
positif) baru yang mendapat pengobatan lengkap)
0
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
H KUSTA
0
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
- 73 -
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
0
2. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat
tingkat 0
0
3. Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat
tingkat 2
0
4. Jumlah penderita kusta baru anak
0
5. Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang kontaknya
dilakukan pemeriksaan kusta
0
6. Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih dalam
pengobatan MDT
0
7. Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
I FRAMBUSIA
0
1. Jumlah penderita frambusia suspek
0
2. Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa serologi
(pemeriksaan cepat/RDT)
0
3. Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +)
0
4. Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan frambusia
J HIV-AIDS
0
1. Jumlah orang dites HIV
0
2. Jumlah orang dengan HIV positif
0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
0
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
K PENYAKIT KELAMIN
0
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
0
2. Jumlah pasien positif sifilis
- 74 -
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
0
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
L ISPA
17
1. Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
8
2. Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung
napas atau dilihat ada tidaknya tarikan dinding dada
kedalam
- 75 -
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan/Variabel Jumlah
1 2 3
7
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
7
1. Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-
SADANIS (pemeriksaan payudara klinis)
7
2. Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang
diperiksa IVA-SADANIS
2986
1. Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan
pemeriksaan di Posbindu PTM
d. mengkonsumi alcohol 0
e. Obesitas 0
f. obesitas sentral 0
h. Hiperglikemia 0
i. Hiperkolesterolemia 0
j. gangguan penglihatan 0
k. gangguan pendengaran 0
Formulir 8
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
2364
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
2. SASARAN KELUARGA
0
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
3 SASARAN KELOMPOK
0
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
0
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan
b.
KM-I
0
Jumlah desa/kelurahan binaan yang
a.
mendapatkan asuhan keperawatan
0
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total
b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
- 79 -
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
1) Kasus ... 0
2) Kasus ... 0
3) Kasus ... 0
4) Kasus ... 0
5) Kasus ... 0
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
2. Kesehatan Olahraga 0
- 80 -
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
2
Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor
4
Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
2135 253
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2107
2. Jumlah kunjungan peserta JKN Orang
281
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan Orang
lainnya
II RAWAT INAP
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 0 0
IV PELAYANAN LABORATORIUM
V PELAYANAN FARMASI
Formulir 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml Poskesdes/bidan
Kode Bulan Jml. PP
desa
Jml melapor
Jml melapor
Puskesmas Tahun
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis
KASUS
Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD
10- 15- 20-44 45-
10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 >59
14 19 59
L P JML L P JML
hari hari bl Th th Th Th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 17 18 1
6 9
A KELOMPOK UMUM
2 Chikungunya A92.0
3 Demam dengue
dan demam
berdarah dengue
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis
KASUS
Kelamin)
LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD
10- 20- 45-
10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 15- >5
14 44 59
19 9 L P JML L P JML
har hari bl th th T Th t Th th
i h h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 14 15 1 17 18 1
1 6 9
dengue
b. Demam dengue A90
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada P38
Umbilikus
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
- 86 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
13 Syok R57.9
16 Tuberkulosis dengan
B20.0
HIV
17 Varisela B01.9
B DARAH,
PEMBENTUKAN DARAH
DAN SISTEM IMUN
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
komplikasi
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
6 Lupus Eritematosus
M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9
9 Gastritis K29.7
10 Gastroenteritis (Kolera
A09
dan Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
- 89 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
17 Kolesistitis K81.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
- 90 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
22 Perdarahan
K92.2
gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis
K65.9
24 Refluks gastroesofageal
K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
B65.2
26 Strongiloidiasis
B78.9
27 Taeniasis
B68.9
28 Ulkus mulut
K12
- 91 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di
T15.9
konjungtiva
3 Blefaritis H01.0
5 Episkleritis H15.1
8 Hifema H21.0
- 92 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
13 Konjungtivitis
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
18 Perdarahan
H57.8
subkonjungtiva
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
24 Trikiasis H02
- 94 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
2 Mastoiditis H70
6 Presbiakusis H91.1
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
F KARDIOVASKULER
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL
- 96 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
10 Talipes Q66
- 97 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 2 2 1 1
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
- 98 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
11 Stroke I63.9
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum
A33
15 Transient Ischemic
Attack (TIA)/ G45.9
16 Vertigo
R42
- 99 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
3 Gangguan campuran
F41.2
anxietas dan depresi
5 Gangguan penggunaan
F10#
napza
6 Gangguan
perkembangan dan F80-
perilaku pada anak dan 90#
remaja
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
5 5 4 6 2 3 5
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
6 Difteria A36.9
- 101 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
10 Influenza J11
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
17 Pneumonia,
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
2 2 2 1 1
19 Rinitis akut J00
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
24 Tonsilitis
K KULIT
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 Dermatofitosis B35
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
13 Exanthematous drug
L27.0
Eruption
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
21 Miliaria L74.3
25 Pioderma
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
carbuncle
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
29 Sindrom Stevens
L51.1
Johnson
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
- 108 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
33 Urtikaria L50
L METABOLIK ENDOKRIN
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus
E10
Tipe 1
2 Diabetes Mellitus
E11
Tipe 2
3 Hiperglikemia
Hiperosmolar Non R73.9
Ketotik
4 Hiperurisemia – Gout
E79.0
Arthritis
- 109 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi
E46
Protein
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
- 110 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4 Hypospadia Q54
6 Parafimosis N47.2
8 Pielonefritis tanpa
N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4 Eklampsi O15.9
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61
14 Ruptur perineum
O70.0
tingkat 1-2
O PENYAKIT KELAMIN
2 Sifilis A53.9
- 113 -
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
KASUS LAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
- 114 -
Formulir 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml Poskesdes/
Kode Bulan Jml. PP
bidan desa
Jml
Puskesmas Tahun Jml melapor
melapor
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
Kode 0-7 8-28 1-4 5-9 >59
KONDISI PASIEN 11 14 19 44 59 L P JML L P JML
unik
hari Hari bl th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28
11
1-4 5-9
14 19 44 59
>59
L P JML L P JML
unik
hari Hari bl th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
ringan-sedang
berat
B INFEKSI PADA
SALURAN
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
C INFEKSI UMUM
BAKTERI
- 116 -
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28
11
1-4 5-9
14 19 44 59
>59
L P JML L P JML
unik
hari Hari bl th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Demam tifoid
probable
2 Demam tifoid
konfirmasi
2 Hepatitis klinis
(ikterik/warna urine
seperti teh)
- 117 -
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28
11
1-4 5-9
14 19 44 59
>59
L P JML L P JML
unik
hari Hari bl th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
E GANGGUAN MATA
DAN ADNEKSA
1 Buta
F KECELAKAAN DAN
KERACUNAN
1 Cedera akibat
kecelakaan transport
2 Cedera akibat
tenggelam
- 118 -
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28
11
1-4 5-9
14 19 44 59
>59
L P JML L P JML
unik
hari Hari bl th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
7 Gangguan kesehatan
akibat kekerasan
mental
- 119 -
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28
11
1-4 5-9
14 19 44 59
>59
L P JML L P JML
unik
hari Hari bl th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan kesehatan
akibat kekerasan
seksual
9 Keracunan bahan
kimia (bukan
makanan)
10 Keracunan makanan
G GANGGUAN (CEDERA,
PENYAKIT) AKIBAT
KERJA
- 120 -
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28
11
1-4 5-9
14 19 44 59
>59
L P JML L P JML
unik
hari Hari bl th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
2 Cedera/kecelakaan
akibat kerja
H GANGGUAN MENTAL
1 Percobaan tindakan
bunuh diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
- 121 -
JUMLAH KASUS
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)
LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU 1- 10- 15- 20- 45-
KONDISI PASIEN Kode 0-7 8-28
11
1-4 5-9
14 19 44 59
>59
L P JML L P JML
unik
hari Hari bl Th th th Th Th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
J KELAINAN BAWAAN
LAINNYA
1 Kembar siam
- 122 -
Formulir 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Puskesmas Jml
Tahun Jml melapor
melapor
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) KASUS
LAMA
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10
0-4 5-6 7-11 12 13-14 15-1819-34 35-44 45-64 >64
JM
L P L P JML
L
Th th th Th th th Th th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Persistensi gigi
K00.6
sulung
2 Impaksi M3
K01.1
klasifikasi IA
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) KASUS
LAMA
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10
0-4 5-6 7-11 12 13-14 15-1819-34 35-44 45-64 >64
JM
L P L P JML
L
Th th th Th th th Th th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4 Penyakit jaringan
K03
keras gigi lainnya
6 Gingivitis dan
K05
penyakit periodental
JUMLAH
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) KASUS
LAMA
ICD
No. JENIS PENYAKIT
10
0-4 5-6 7-11 12 13-14 15-1819-34 35-44 45-64 >64
JM
L P L P JML
L
Th th th Th th th Th th th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
13 Fraktur mahkota
yang tidak merusak S02.5
pulpa
- 126 -
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
3 Gastritis K29.7 85 86
4 Dermatitis L30.8 55 55
6 Diare A09.9 96
7 Gravida O80.9 19 60
8 Hipertensi I10 10 50
9 Vulnus T81.2 68
10 Dyspepsia K30 13 40
dst
Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Sebab Dasar
Alamat lengkap Kematian
(Nama Jalan, L/P Tanggal Tempat
No. NIK Nama RT/RW, No. rumah, Umur
Meninggal Meninggal Kode
Desa, Kecamatan, Diagnosa
kab/kota, Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
- 126 -
Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
6 Acyclovir SK Tube - - - - -
42 1 76,3 3,7 1,695,
7 Albendazol 400 mg Tablet 452
4 80 20 50 000 00
- 126 -
9 Alprazolam 1 mg Tablet - - - - -
9 10 10 2 29,4 1,0 105,
10 Aluporinol tablet 100 mg Tablet
9 5 5 80 00 00 000 70
2,7 2,97 2,9 41,6 35,
11 Aminofillin Inj 24mg/ml-10ml Ampul
89 6 76 14 64 12 712 20
12 9 5 53,7
12 Aminofillin tablet 200 mg Tablet
3 4 96 70 60 - - 90
16 1
13 Amitriptillin tablet 25 mg Tablet
8 68 - - - - -
7 8 3 24,
14 Amlodipin 5 mg Tablet
5 0 80 - - 00 000 00
24 26 2 4 104,4 19,2 4,959, 1
15 Amoxicillin kaplet 500mg Tablet 261
5 1 53 00 00 00 200 00
1,9 3,73 8,9 183,1 4 1,644,
16 Amoxicillin Syr Kering 125mg/5ml Botol
19 7 98 49 13 40 280 99
5 6 4 24,0 14,5 870, 1
17 Antasida Doen tab Tablet
6 0 60 00 00 00 000 00
2,0 2,18 2,1
18 Antasida Syrup Botol
51 9 89 - - - - -
3,1
19 Anti Bakteri Doen salep kombinasi Tube
87 - - - - -
4,7 5,03 5,0 15,1
20 Anti fungi Doen Kombinasi Tube
21 8 38 3 14 - - 3
3,3 3,32 3,3 33,2
21 Anti Haemoroid Doen Kombinasi Supp
25 5 25 10 50 - - 10
3 0 0 00 00 00 700 00
1,6 1,69 1,6 15,2
28 Atropin sulfas Inj 0,2ml/ml-1ml Ampul
50 4 94 9 46 - - 9
4
29 Atropin sulfas tablet 0,5mg Tablet 80 - - - 80
1,3 1,46 1,4 23,4 1 146,
30 Betamethason cream 0,1% Tube
73 5 65 16 40 00 500 92
23 24
31 Carbamazepin 200 mg Tablet
1 7 - - - - -
4,0 4,33 4,3
32 Cefadroksil Sirup Botol
66 9 39 - - - - -
34 Clobazam 10 mg Tablet - - - - -
Clozapine 25 mg Tablet - - - - -
35
Clozapine 25 mg Tablet - - - - -
1,3 1,36
36 Codein 20 mg Tablet
64 4 - - - - -
58 Fluoksetin 20 mg Tablet - - - - -
8 5 3 23,
59 Furosemida tablet 40 mg Tablet
0 00 - 00 920 00
26 26 1 35,5 1,0 265,
60 Garam Oralit untuk 200 ml air saset
3 5 34 30 00 149 94
3,6
61 Gentamisin inj.80 mg/2 ml Ampul
70 54 - - - 54
62 Gentamisin salep kulit ktk 25 Tube 2,8 3,19 3,6 19,1 191,
- 126 -
10 0 30 6 40 60 400 59
47 2,57 10,2 216,
63 Gentian violet larutan 1% Botol
3 4 4 96 84 216 76
12 12 1 18,7 1,4 175,
64 Glibenclamid Tablet
5 5 50 50 00 000 50
10 14 2 2,0 298,
65 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg / guafenesin btl 1000 Tablet
8 9 40 - 00 000 40
7,5 8,00
66 Glukosa infus 10% Botol
00 3 - - - - -
78 INH Tablet - - - - -
8
79 Isosorbit dinitrat sublingual tablet 5mg Tablet
9 - - - - -
10,2
80 Kalsium Gluconas inj Ampul
45 32 - - - 32
- 126 -
5 6 6 5 34,6
81 Kalsium Lactat tablet 500 mg Tablet
9 3 3 50 50 - - 50
6 6 6 9,4 648,
82 kaptopril 12,5 mg Tablet
5 9 9 - - 00 600 00
7 7 1,5
83 kaptopril 25 mg Tablet
7 7 20 40 - - 20
2,5 2,57 136,5 1 257,
84 Ketokonazole Crim Tube
83 7 53 81 00 700 13
2 2 2 6 15,0 9,1 223,
Klofeniramin maleat ( CTM ) tab 4 mg Tablet 23
3 5 3 00 00 00 500 00
85
Klofeniramin maleat ( CTM ) tab 4 mg Tablet - - - - -
32 73 77
86 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul
0 7 0 - - - - -
1,8 3,5 1 45,
87 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
99 00 09 - 24 576 15
4,8 5,16
88 Kloramfenikol syrup Botol
41 8 - - - - -
- - - - -
73
99 Kuinin dihidroklorida tablet 200 mg Tablet
2 - - - - -
10 30 32 32 25,8 1 32,
LANSOPRAZOLE Kapsul
0 3 3 3 80 40 00 300 80
10 11,23
Larutan Ka-en 3B Kapsul
1 - 1 - - - - -
1,2 1,28 1 209,6 3 407,
Lidokain kompositum Inj Ampul
10 08 6 63 18 30 220 56
2
Lidokain kompositum Inj Ampul - - - - -
10
Lodomer inj Ampul
3 - - - - -
10 20 12 4 53,3
LOPERAMID 2 Mg Tablet
4 9 4 30 20 - - 30
10 12 13 1 25,2 1 13,
Loratadine 10 mg/ Lorihis Tablet
5 8 3 90 70 00 300 90
10
Magnesium sulfat inj (iv) 20% 25 ml ktk 10 vial
6 - - - - -
10 3,7 3,79 3,7 30,3 94,
Manegsium sulfat inj (iv) 40% 25ml ktk 10 vial
7 96 6 96 8 68 25 900 18
10 16 10 1
Metformin 500 mg Tablet 328
8 6 6 06 - - - - -
10 14 1 3 43,
Methylprednisolon 4mg Tablet
9 6 46 - - 00 800 00
11 3,0 3,1
Metil ergometrin Inj 0,2mg /ml/ pospargin inj Tablet
0 93 02 2 - - - 2
11 22 23
Metil ergometrin tab 0,125 mg Tablet
1 1 6 - - - - -
11 12 8
Metoklopramid 10mg Tablet
2 4 5 - - - - -
11 12 26 29 3 79,2 3,0 799,
Metronidazole Tablet
3 6 4 0 00 00 00 800 00
11 3,9
Metronidazol syirup Botol
4 50 - - - - -
11 8,25
Metronidazol infus 500mg/100ml Botol
5 0 - - - - -
11 3,5 3,58 3,5 57,3 344,
Mikonazole krim Tube
6 85 5 85 16 60 96 160 88
- 126 -
Multivitamin/Camabion - - - - -
11 36 13 1 5,4 6 156,
Natrium Diklofenak 25 mg Tablet 421
8 6 6 36 40 40 00 100 10
11 6,4 6,84 6,8 656,6 2 1,641,
Natrium klorida Infus 0,9% Botol
9 10 0 40 96 40 40 600 06
12 23 23 2 1 23,1 2,3 530,
Nifedipin 10 mg Tablet
0 1 1 20 00 00 00 200 00
12 59 63 6
Nistatin 100.000 IU tablet vaginal Tablet
1 0 0 30 - - - - -
12 83 88 8 33,6 1 88,
Nistatin 500.000 IU tablet salut Tablet
2 0 6 86 38 68 00 600 58
232,5 260,52
Obat anti tuberkolusis katagori anak Paket 260256
18 6 - - - - -
8 4 3 60 - - - - -
12 1,0 1,15 2,3 86,
ONDANCENTRON INJ 4 Mg/2 ml Ampul
9 98 3 2 06 75 475 69
13 6,98 6,9
Paracetamol drop Botol
0 1 81 - - - - -
13 1,1 1,18 1,1 7 886,
Paracetamol syr 120mg/ 5ml Botol
1 10 4 81 - - 50 800 30
13 16 5 18 2 16,2 4,066, 1
Paracetamol tab Tablet
2 6 6 7 76 - - 00 350 00
13 12 12 1 7 96,7 5 69,
Piridoxin Hcl tablet 10 mg Tablet 138
3 9 9 38 50 50 00 000 50
13 15 19 1 4 88,2 5,5 1,056,
Piroksicam kaps 20 mg Kapsul
4 8 6 85 50 00 00 000 50
13 7 7 3 26,9 1,2 92,
Prednison tablet 5 mg Tablet
5 2 7 77 50 50 00 400 50
22
Primakina tablet 15 mg Tablet
13 4 - - - - -
6 25 25 2,
Primakina tablet 15 mg Tablet 253
3 3 - - 10 530 10
13 5 3 1
Propanolol tablet 10 mg Tablet
7 7 61 40 - 00 - 40
13 7 8 6 55,2 3 25,
Propanolol tablet 40 mg Tablet
8 9 5 85 50 50 00 500 50
13 29 69
Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet
9 2 3 - - - - -
14
Prokain Benz Penicillin inj 3jt iu /vl Vial
0 - - - - -
14 11 11 1 7 88,9 7,2 842,
Ranitidine 150 mg Tablet
1 0 7 17 60 20 00 400 60
14 1,1 1,18 1,1
Ranitidine injeksi ampul
2 55 8 88 - - - - -
14
Retinol (Vit.A) 100.000 IU Kapsul 15100
3 - - - - -
14
Retinol (Vit.A) 200.000 IU Kapsul 28950
4 - - - - -
14 Rifampicin 300 mg Kapsul
5 - - - - -
Rifampicin 450 mg Kapsul 82
9 - - - - -
- 126 -
1,1 121,00
Rifampicin 600 mg Kapsul 1210
54 0 - - - - -
1,1 1,13
Rifampicin 600 mg Kapsul
34 4 - - - - -
7,1 7,63 7,6 2 1,793,0 1,0 7,630,
Ringer Lactat infus steril Botol
14 50 0 30 35 50 00 000 15
6
Ringer Lactat infus steril Botol - - - - -
27 27
Risperidone Tablet
14 3 3 - - - - -
7
Risperidone Tablet - - - - -
14 479,9 512,20 512,2
Sabupolivalen 5 ml ( ABU I ) vial
8 96 4 04 - - - - -
14 1
Salbutamol tablet 2 mg Tablet
9 13 - - - - -
15 7 12 1,5 186,
Salbutamol tablet 4 mg Tablet
0 4 4 - - 00 000 50
2,7 2,93 2,9 70,4 70,
Salep 2 - 4 kombinasi pot
15 50 5 35 24 40 24 440 48
1
Salep 2 - 4 kombinasi pot - - - - -
15 6,0 7,20 6,5 39,
Salisil bedak 2% Tube
2 06 5 00 - - 6 000 5
15 130,99 130,9
Serum anti tetanus 1.500 IU/VL (ATS ) Ampul
3 9 99 - - - - -
15 Serum anti tetanus 20.000 IU/VL (ATS ) /
Ampul
4 Tetagam - - - - -
15 1,0 1,13 1,1 68,1 2 238,
Sianocobalamin (Vit B12 ) inj 500mcg/ml Ampul
5 65 6 36 60 60 10 560 50
15
Sikzonoat inj ampul
6 - - - - -
15 21 22 2 3 67,8 1,4 316,
simvastatin tab Tablet
7 4 6 26 00 00 00 400 00
15 27 60 6 5 332,7 3,8 2,389,
siprofloxacin 500 mg Tablet
8 2 5 50 50 50 00 000 50
15 13,20
Stesolid rectal tube
9 2 - - - - -
16 Tablet tambah darah kombinasi Tablet 372 37 37 3 33,3 12,509,4 5,9 2,209, 3
- 126 -
2 5 72 80 00 40 680 20
0 3
Tablet tambah darah kombinasi Tablet 38 - - - - -
16 18 33 2 1,2 215,
Tetrasiclin Hcl kapsul 250mg/500 mg Kapsul
1 0 1 00 - 00 760 00
16 91 8 26 3 2,5 1,630,
Thiamine Hcl 50 mg tab Tablet
2 0 5 5 00 - 00 000 00
16 8 9 13
Triheksipenidil Hcl tablet 2mg/Triheksiphenidil Tablet
3 7 3 2 - - - - -
16
VENTOLIN NEBULES, 5 Mg Ampul
4 - - - - -
16 12 12 12 6 73,8 6,7 824,
Vitamin B complek tab Tablet 123
5 3 3 3 00 00 00 100 00
55 5 275,
Zink tablet 20 mg Tablet
16 1 551 - - 00 500 00
6 55 2 10,0 5,510, 1
Zink tablet 20 mg Tablet
1 00 - 00 000 00
2,9 116,
Mineral Mix 2920
20 - - 40 800 40
- - - - -
16 71 71 1,0
Alat suntik sekali pakai 1 ml pcs
9 5 5 92 - - - - -
17 1,0 1,01 29,5 50,
Alat suntik sekali pakai 10 ml pcs
0 18 8 29 22 50 900 79
17 71 71 1,1 28,6 5 511,
Alat suntik sekali pakai 3 ml pcs
1 5 5 01 40 00 00 900 64
82 1,2 1 82,
Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs
17 5 20 51 - 50 500 01
2
Alat suntik sekali pakai 5 ml pcs - - - - -
17 33,6 53,00 53,0 583,0 1,272,
Catgut / benang bedah 2/0, 3/0 pcs
4 45 0 00 11 00 24 000 35
17 165,0 260,00 175,0 520,
Etil klorida semprot Botol
6 00 0 00 - - 2 000 1
13,5 14,34 14,3 172,0
Folley Catheter 2 way No.10 Pcs
30 1 41 12 92 - - 12
14,34
Folley Catheter 2 way No.12
1 - - - - -
17 13,5 14,34 14,3 157,7
Folley Catheter 2 way No.14 Pcs
7 30 1 41 11 51 - - 11
13,5 14,34 14,3
Folley Catheter 2 way No.16 Pcs
30 1 41 - - - - -
13,5 14,34 14,3 717,
Folley Catheter 2 way No.18 Pcs 8400
30 1 41 - - 50 050 50
9,3 9,60 12,1 115,2 480,
Hand scond 7,0 pcs
48 4 00 12 48 50 200 62
9,3 9,60 12,1
Hand scond 7,5 pcs 7334
48 4 00 - - - - -
99,0
Hand scond non steril pcs
17 00 - - - - -
8 21,2 21,29 37,0
Hand scond obgyn steril pcs
96 6 00 - - - - -
1,1 39,18 1,0 35,263,
Hand scond sekali pakai L Set
48 2 - - 00 800 60
1,1 39,18 5 19,591,
Hand scond sekali pakai M Set
48 2 - - 00 000 85
17 7,9 7,04 6,7 2 1,682,6 337,
Infusion set anak anak pcs
9 20 0 59 39 40 50 950 74
18 Infusion set dewasa pcs 3,2 7,9 10,41 9,9 2 2,145,6 4 4,161,
- 126 -
0 71 20 6 96 06 96 50 972 96
18 17,2 16,61 13,7 49,8 550,
Kapas pembalut/absorben 250gram Rol
1 86 6 50 3 48 34 614 33
18
Kasa Kompres 40 x 40 Rol
2 - - - - -
18 139,9 134,54 152,5 1,228,
Kasa Kompres 40 x 80 Rol
3 65 0 20 - - 9 840 8
18 10,2
Kasa pembalut hidrofil 2x80 Rol
4 30 - - - - -
18 2,0 1,98 35,7 2 555,
Kasa pembalut hidrofil 4x10 Rol
5 64 4 18 12 80 520 98
18 1,0 99 82 4,9
Kasa pembalut hidrofil 4x5 Rol
6 32 2 5 5 60 - - 5
18 7,6 7,37 4,9 88,5 49,
Kasa Steril 16 x 16 Kotak
7 76 8 50 12 36 10 500 16
18 37 59 67 4,8 51,7 3 126,
Masker pcs
8 0 5 2 00 77 44 00 100 77
18
PEMBALUT GIPS Rol
9 - - - - -
11,5 11,55 9,8 693,
Plester coklat 2.5 cm x 4.5 m Rol
19 54 4 98 - - 60 240 50
0 164,0 127,
Plester putih kertas E-CARE (surgical tape) Rol
6,077 5,293 31 79 24 029 55
19 20,5 39,60 23,8 1,188,0 2 7,892,
Silk (benang brdah sutera) no3/0 , 2/0 pcs
1 45 0 17 30 00 28 424 40
19 6,8 7,17 7,1 150,5
Urine Bag Set
2 20 0 16 21 61 - - 21
- - - - -
19
Benedict Botol 100 ml
7 - - - - -
19 Kotak @ 200 16,02 15,4
Blood Lancet
8 buah 3 00 - - - - -
19
Box Slide Kotak
9 - - - - -
20
Cover Glass Kotak @ 50 lbr
0 - - - - -
20
EDTA 10 % Botol 100 ml
1 - - - - -
20 3,4 3,45 75,
Etakrida (Rivanol) larutan 0,1% 300 ml Botol
2 50 0 - - 22 900 18
20 4,38 6,6 201,
Etanol 100 ml Botol
3 9 96 - - 46 894 46
20 28,7 28,75 45,5
Etanol 70% 1000 ml ( Alkohol ) Botol
4 50 0 42 - - - - -
20
Fouchet Botol 100 ml
5 - - - - -
20 268,1
Giemza Botol 100 ml
6 62 - - - - -
20
Golongan Darah Set 3x10 ml
7 - - - - -
20
H2O2 Botol
8 - - - - -
20
Haemocytometer Set
9 - - - - -
21 101,20
Haemometer/HB Sahli Unit
0 0 - - - - -
21
Hayem Botol
1 - - - - -
21 272,42 544,
HbSag Kotak 25's
2 5 - - 2 850 2
21 10,5 12,14
HCl 0,1 N Botol 100 ml
3 60 4 - - - - -
21
Kaporit Galon
4 - - - - -
21
Kertas Whatmaan Pack
5 - - - - -
- 126 -
- - - - -
OBAT KUSTA - - - - -
27,06
MDT MB Anak Kapsul 22794
2 - - - - -
OBAT KUSTA - - - - -
VAKSIN - - - - -
24 BCG Vial
- 126 -
6 - - - - -
24
CAMPAK Vial
7 - - - - -
24
DPT / Hb Hip Vial
8 - - - - -
24
DT Vial
9 - - - - -
25
Hb Unijet Vial
0 - - - - -
25
Hepatitis B Vial
1 - - - - -
25
POLIO Vial
2 - - - - -
25
TD Vial
3 - - - - -
25
TT Vial
4 - - - - -
25 1,325,0
Vaksin HbIg Vial
5 00 - - - - -
25 187,0 187,00 165,0
Vaksin Rabies Vial
6 00 0 00 - - - - -
Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Jml
Kode Minggu Jml. PP Poskesdes/
bidan desa
Jml Jml
Puskesmas Tahun
melapor melapor
2 Dumu
3 Kangga
4 Karampi
5 Sarae Ruma
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan
sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan
kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
- 130 -
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
No : .............
..................................., ....................
Kepala Puskesmas
- 130 -
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
5
- 131 -
Formulir 20
Kode
Puskesmas Tahun
1. PROMOSI KESEHATAN
1 2 3 4 5 6 = 5/3*100%
Sambane
1
Dumu
2
Kangga
3
Karampi
4
Sarae Ruma
5
5
4
3
2
1
1
No
Dumu
Kangga
Karampi
Sambane
Jumlah
Sarae Ruma
2
Desa/ Kelurahan
Pratama
3
2
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Madya
2
3
2
5
2
5
Purnama
Posyandu
Mandiri
Poskesdes
7
8
- 132 -
Posbindu PTM
9
Posyandu Lansia
10
Pos TB Desa
11
Posmaldes
12
Poskestren
13
Pos UKK
14
UKBM Lainnya
15
Jumlah Kader
Dilatih
- 133 -
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
13
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
8
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total
1 2 3 4 5 6
1 Sambane 0 0 0 0
2 Dumu 0 0 0 0
3 Kangga 0 0 0 0
4 Karampi 0 0 0 0
- 134 -
5 Sarae Ruma 0 0 0 0
- 135 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sambane 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Dumu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kangga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Karampi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sarae Ruma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- 136 -
3. IMUNISASI
L P L P L P T L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1
5
100% 100% 100% 100% 100% 100%
1 SDN Inpres Sambane Sambane 9 7 9 7 9 7
100% 100% 100% 100% 100% 100%
2 SDN Inpres Rore Dumu 4 8 4 8 4 8
100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 SDN Inpres Oi U’a Dumu 1 4 1 4 1 4
100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 SDN Inpres Dumu Dumu 10 10 10 10 10 10
100% 100% 100% 100% 100% 100%
5 SDN Inpres Kangga Kangga 6 13 6 13 6 13
100% 100% 100% 100% 100% 100%
6 MIS Kangga Kangga 5 5 5 5 5 5
100% 100% 100% 100% 100% 100%
7 SDN Inpres Sorobali Karampi 4 3 4 3 4 3
100% 100% 100% 100% 100% 100%
8 SDN Inpres Soro Peto Karampi 3 5 3 5 3 5
100% 100% 100% 100% 100% 100%
9 SDN Inpres Karampi Karampi 5 4 5 4 5 4
- 137 -
Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bayi
No Nama Desa/Kelurahan Sasaran % Cakupan IDL
Mendapat IDL
1 2 3 4 5
19 25 131 %
1 Sambane
49 51 104 %
2 Dumu
31 34 109 %
3 Kanggga
61 75 122 %
4 Karampi
16 17 106 %
5 Sarae Ruma
- 140 -
Uraian Data
1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan balita
intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
0
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [1] Ya√
[2] Tidak
Sarana
Amat
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Sertifikat
Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 0 0
1) Perpipaan PAM
- 141 -
0 260 13 0 0 0
2) Perpipaan non PAM (sarana
komunal)
0 0 0 0 0 0
3) Depot air minum
0 125 109 26 9 0
4) Sumur gali
0 0 0 0 0 0
5) Penampungan air hujan
0 0 0 0 0 0
6) Perlindungan mata air
0 112 0 0 0 0
7) Sumur bor dengan pompa
0 0 0 0 0 0
8) Terminal air
0 0 0 0 0
9) Mobil tangki
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi sertifikat
syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6
2) Jumlah restoran 0 0 0 0
3) Jasaboga 0 0 2 0
a) Kantin sekolah 0 0 3 0
a) Jumlah Sekolah 0 1 20 0
2) Pasar
a) Pasar tradisional 0 0 0 0
- 143 -
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi sertifikat
syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6
0 0 0 0
b) Pasar modern
0 0 6 0
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS,
puskesmas, puskesmas pembantu, dsb)
0 0 18 0
4) Tempat ibadah
0 0 0 0
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
0 0 0 0 0
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
1 0 1 0
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
0 0 0 0
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
0 0 0 0
9) Sarana transportasi darat
- 144 -
Uraian Data
1 2 3 4
0
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas orang
terdaftar (STPT)
0
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan posyandu
Tradisional
- 145 -
Uraian Data
1 2 3
A. DATA DASAR
Data dasar Puskesmas wajib dibuat oleh setiap Puskesmas,
setidak-tidaknya setahun sekali. Data dasar diperlukan untuk
mengetahui kemampuan wilayah dalam upaya kesehatan yang
diselenggarakan Puskesmas, sebagai basis data dalam mengukur
tingkat pencapaian kinerja program Puskesmas dan memahami
situasi epidemiologi wilayah kerja Puskesmas. Data dasar Puskesmas
meliputi:
1. Identitas Puskesmas;
2. Wilayah kerja Puskesmas;
3. Sumber daya Puskesmas meliputi:
a. Manajemen Puskesmas;
b. Pelaksanaan upaya kesehatan;
c. Manajemen sumberdaya;
d. Bangunan dan prasarana Puskesmas;
e. Jaringan Puskesmas, jejaring Puskesmas, lintas sektor dan
potensi sumberdaya Puskesmas;
f. Sumber daya manusia kesehatan;
g. Daftar ketersediaan dan kondisi peralatan Puskesmas.
4. Sasaran program.
Pada umumnya, data dasar diperoleh dari sumber data
sekunder di lingkungan Dinas Kesehatan, maupun sektor lain,
misal Kantor Camat, Kantor BPS dan sebagainya.
Instrumen pelaporan data dasar Puskesmas tercantum pada
Formulir 1. Laporan Tahunan Data Dasar Puskesmas. Sedangkan
untuk jenis data dan definisi operasional laporan data dasar
Puskesmas tercantum pada Tabel 1. Jenis Data dan Definisi
Operasional Data Dasar Puskesmas.
Tabel 1
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Tahunan Data Dasar Puskesmas
No JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
I. IDENTITAS PUSKESMAS
- 144 -
(7) Ruangan
kesehatan
anak &
imunisasi
(8) Ruangan
kesehatan ibu
dan KB
(9) Ruangan
kesehatan gigi
& mulut
(10) Ruangan ASI
(11) Ruangan
promosi
kesehatan
(12) Ruangan
farmasi
(13) Ruangan
persalinan
(14) Ruangan
rawat pasca
persalinan
(15) Ruangan
rawat inap
anak
- 162 -
B. DATA PROGRAM
1. Promosi Kesehatan
Upaya promosi kesehatan dilaksanakan oleh semua
program yang dilaksanakan Puskesmas. Jenis upaya promosi
kesehatan adalah advokasi, penggalangan kemitraan,
pemberdayaan masyarakat melalui upaya kesehatan
bersumberdaya masyarakat (UKBM), yang didukung oleh KIE,
penyuluhan atau penyebarluasan informasi. Beberapa metode
penyebarluasan informasi antara lain penyuluhan, konseling,
bimbingan, seminar, diskusi, media (cetak, elektronik, sosial,
tradisional, dll).
a. Sumber Data
Dari laporan-laporan kegiatan ini kemudian dihimpun
dalam berbagai register sesuai dengan masing-masing jenis
kegiatan, dan dari register-register tersebut dapat dibuat
laporan bulanan kegiatan promosi kesehatan. Sumber data
untuk Laporan Bulanan Promosi Kesehatan berasal dari
register-register promosi kesehatan.
b. Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Promosi Kesehatan tercantum pada
Formulir 2 Laporan Bulanan Promosi Kesehatan.
Sedangkan jenis data dan definisi operasional pada Laporan
Bulanan Promosi Kesehatan tercantum dalam Tabel 2 Jenis
Data dan Definisi Operasional Laporan Bulanan Promosi
Kesehatan.
Tabel 2
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Promosi Kesehatan
NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
A. Promosi Kesehatan Umum
1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
1. Jumlah kegiatan advokasi Frekuensi pelaksanaan advokasi
di tingkat desa/kelurahan kepada pengambil kebijakan tingkat
dan kecamatan bidang desa/kelurahan atau kecamatan di
kesehatan bidang kesehatan baik instansi
- 186 -
2. Kesehatan Lingkungan
Upaya kesehatan lingkungan yang wajib dilaporkan
Puskesmas adalah upaya pengawasan kualitas air minum,
upaya pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan, upaya
pengawasan Tempat-Tempat Umum, upaya pengawasan rumah.
Hasil kegiatan upaya kesehatan lingkungan dicatat dalam
instrumen pencatatan data kesehatan lingkungan (kartu)
sebagaimana dibahas pada bagian pencatatan kesehatan
lingkungan. Hasil kegiatan ini direkapitulasi kedalam Laporan
Bulanan Kesehatan Lingkungan.
a. Sumber Data
Sumber data untuk Laporan bulanan kesehatan
lingkungan bersumber dari kartu-kartu inspeksi kesehatan
lingkungan dan formulir registrasi inspeksi kesehatan
lingkungan
b. Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan bulanan kesehatan lingkungan tercantum
pada Formulir 3 Laporan Bulanan Kesehatan Lingkungan.
Jenis data dan definisi operasional pada laporan bulanan
kesehatan lingkungan, tercantum dalam Tabel 3 Jenis Data
dan Definisi Operasional pada Laporan Bulanan Kesehatan
Lingkungan.
Tabel 3
Jenis Data dan Definisi Operasional Laporan Bulanan Kesehatan
Lingkungan
Tabel 4
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Gizi, Kesehatan Ibu, dan Kesehatan Anak
PROGRAM GIZI
5. Jumlah Ibu Hamil KEK dapat Jumlah ibu hamil KEK yang
PMT ibu hamil mendapatkan makanan tambahan
ibu hamil selama tiga bulan atau
lebih
9. Jumlah bayi dengan Berat BBLR adalah kasus baru bayi lahir
Badan Lahir Rendah (BBLR) hidup dengan berat badan lahir
<2500 gram (dicatat sekali saja saat
pertama kali diperiksa sejak lahir)
10. Jumlah Bayi 6-11 bulan Jumlah bayi usia 6 - 11 bulan yang
mendapat Vit. A (100.000 IU) mendapat vit. A bayi (100.000 IU)
13. Jumlah Balita punya Buku Jumlah Balita (Anak Usia kurang
KIA (terdaftar bulan ini) dari 60 bulan) yang mempunyai
KMS/Buku KIA
14. Jumlah Balita ditimbang (D) Jumlah Anak Usia kurang dari 60
bulan yang ditimbang di
Posyandu/fasyankes bulan ini
18. Jumlah Balita di bawah garis Balita BGM adalah kasus baru
merah (BGM) Balita ditimbang yang hasil
penimbangan berat badannya
berada di bawah garis merah kurva
pertumbuhan anak yang ada pada
KMS/Buku KIA
21. Jumlah kasus Balita gizi Balita gizi buruk adalah kasus baru
buruk Balita dengan status gizi sangat
kurus (BB/PB atau BB/TB < -3 SD)
dan/atau terdapat tanda klinis gizi
buruk
2. Jumlah ibu hamil dengan Jumlah kasus baru ibu hamil yang
malaria menderita malaria yang
mendapatkan pelayanan
perlu bantuan :
Ketergantungan Ringan (skor ADL :
12 – 19) atau Ketergantungan
Sedang (skor ADL 9 – 11)
Vision/Kebutaan/penggunaan Kaca
Mata/Buta Warna) yang
ditemukan pada peserta didik
kelas 1 (sekolah dasar/madrasah
ibtidaiyah), kelas
7 (kelas 1 sekolah lanjutan
pertama/ madrasah tsanawiyah),
serta kelas 10 (kelas 1 sekolah
menengah atas/sekolah menengah
kejuruan/madrasah aliyah), serta
murid sekolah luar biasa saat
dilakukan penjaringan kesehatan
4. Imunisasi
Hasil kegiatan imunisasi tercatat pada register kohort ibu,
register kohort bayi, dan register kohort anak balita dan
prasekolah, serta register imunisasi WUS, dan register imunisasi
BIAS (pelaporan tahunan program).
a. Sumber Data
1) Register Kohort Ibu
2) Register Kohort Bayi, Anak Balita dan Prasekolah
3) Register Imunisasi bayi dan baduta
4) Register Imunisasi WUS
5) Register Imunisasi BIAS
b. Jenis Data dan Definisi Operasional
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan
Bulanan Imunisasi, tercantum dalam Tabel 5 Jenis Data
dan Definisi Operasional pada Laporan Bulanan Imunisasi.
Contoh instrumen Laporan Bulanan Imunisasi tercantum
pada Formulir 5 Laporan Bulanan Imunisasi.
Tabel 5
Tata Cara Pengisian
Laporan Bulanan Imunisasi
1 No Wajib dibuat
- 210 -
5 Hasil imunisasi bayi (0 - 11 Jumlah bayi lahir hidup usia <24 jam
bulan) HB0 <24 jam dan dan 1-7 hari yang mendapatkan
HB0 1-7 hari imunisasi Hepatitis B dalam kurun
waktu satu bulan laporan
laporan
a. Sumber Data
1) Kartu Pasien Malaria
2) Register Penderita Malaria
3) Register Kelambu Berinsektisida
4) Kartu Pemeriksaan Jentik Rumah/Bangunan
5) Register PJB Rumah dan Bangunan (PJB-0)
6) Register PSN-DBD (P-DBD)
7) Register Kejadian DBD
8) Register Pemeriksaan & Pengobatan Cacing Anak
Balita dan Anak Prasekolah Di Posyandu/Anak
Sekolah SD/MI
9) Register Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies Dan
Rabies/Lyssa
10) Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)
11) Kartu Pengobatan TB
12) Kartu Penderita Kusta
13) Register Frambusia Puskesmas
14) Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
15) Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
16) Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
17) Register Penderita ISPA
b. Jenis Data dan Definisi Operasional
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan
Bulanan Pengendalian Penyakit Menular, tercantum dalam
Tabel 6 Jenis Data dan Definisi Operasional pada Laporan
Bulanan Pengendalian Penyakit Menular. Contoh instrumen
laporan bulanan pengendalian penyakit menular tercantum
pada Formulir 6 Laporan Bulanan Pengendalian Penyakit
Menular.
Tabel 6
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Pengendalian Penyakit Menular
A. MALARIA
- 215 -
B. DBD
(pengasapan/fogging).
(pengasapan/fogging).
C. KECACINGAN
1. Jumlah anak balita (1-4 Jumlah anak (1-4 tahun) yang diambil
tahun) yang diperiksa cacing tinjanya dan dilakukan uji spesimen
tinjanya terhadap cacing perut
2. Jumlah anak prasekolah (5-6 Jumlah anak (5-6 tahun) yang diambil
tahun) yang diperiksa cacing tinjanya dan dilakukan uji spesimen
pada tinjanya terhadap cacing perut
3. Jumlah anak sekolah (7-12 Jumlah anak (7-12 tahun) yang diambil
tahun) yang diperiksa cacing tinjanya dan dilakukan uji spesimen
pada tinjanya terhadap cacing perut
10. Jumlah SD/MI yang anak Jumlah SD/MI yang mendapat paket
didiknya mendapat obat minum obat cacing di sekolah satu kali
cacing (Albendazole) I dalam satu tahun, tanpa melihat
besarnya cakupan anak yang mendapat
obat cacing
11. Jumlah SD/MI yang anak Jumlah SD/MI yang mendapat paket
didiknya mendapat obat minum obat cacing di sekolah dua kali
cacing (Albendazole) II tahun dalam satu tahun, tanpa melihat
ini besarnya cakupan anak yang mendapat
obat cacing
13. Jumlah ibu hamil kecacingan Jumlah ibu hamil kecacingan yang
ditangani (mendapat mendapat albendazole sesuai takaran.
albendazole) (baru/ulang) Ibu hamil yang mendapat albendazole
adalah ibu hamil trimester 2 dan 3 yang
keluar cacing pada saat buang air besar
- 221 -
D. RABIES
E. DIARE
1. Jumlah penderita diare pada Jumlah bayi yang mengalami diare dan
bayi dapat oralit mendapatkan oralit
Diare – buang air besar yang
frekuensinya lebih sering dari biasanya
(pada umumnya 3 kali atau lebih)
perhari dengan konsistensi cair
2. Jumlah penderita diare pada Jumlah bayi yang mengalami diare dan
bayi dapat Zink mendapatkan zink
3. Jumlah penderita diare pada Jumlah bayi yang mengalami diare dan
bayi dapat oralit dan Zink mendapatkan oralit & zink
4. Jumlah penderita diare pada Jumlah bayi yang mengalami diare dan
bayi dapat Infus mendapatkan zink
9. Jumlah penderita diare umur Jumlah orang dengan usia > 5 tahun
> 5 tahun dapat oralit yang mengalami diare dan mendapatkan
oralit
10. Jumlah penderita diare umur Jumlah usia > 5 tahun yang mengalami
>5 tahun dapat infus diare dan mendapatkan infus
- 223 -
F. HEPATITIS
G. TB PARU
H. KUSTA
2. Jumlah penderita kusta (MB Kusta ditemukan melalui satu atau le-
dan PB) baru dengan cacat bih tanda utama (Cardinal Sign) Kusta :
tingkat 0 (1) lesi kulit mati rasa,
(2) penebalan syaraf tepi disertai dg
gangguan fungsi saraf,
(3) BTA kulit positif. Penderita kusta
baru adalah baru ditemukan dan
belum pernah pengobatan kusta
5. Jumlah kasus indeks (MB Jumlah penderita kusta baru (MB dan
dan PB) yang kontaknya PB) yang 20 orang kontaknya, atau
dilakukan pemeriksaan kusta lebih, dilakukan pemeriksaan kusta.
Pemeriksaan kusta pada kontak
dilakukan setahun sekali, mulai tahun
pertama penderita didiagnosis sampai 4
tahun berikutnya. Kontak penderita
terdiri dari kontak serumah, tetangga,
dan kontak social.
- 227 -
I. FRAMBUSIA
J. HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV Jumlah orang yang dites dengan tiga
reagen (tes HIV standar)
2. Jumlah orang dengan HIV Jumlah orang yang dites dengan tiga
positif reagen (tes HIV standar) dan hasil
akhirnya positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV Jumlah ibu hamil yang dites dengan tiga
reagen (tes HIV standar)
4. Jumlah ibu hamil dengan Jumlah ibu hamil yang dites dengan tiga
HIV positif reagen (tes HIV standar) dan hasil
akhirnya positif
K. PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites Jumlah orang yang dites sifilis melalui
sifilis pendekatan laboratorium
2. Jumlah pasien positif sifilis Jumlah pasien yang dites sifilis dan
ditemukan positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang Jumlah orang yang dites sifilis dan
diobati didiagnosis sifilis dini atau lanjut, dan
diberikan pengobatan
4 Jumlah ibu hamil yang dites Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
sifilis melalui pendekatan laboratorium
5. Jumlah ibu hamil positif Jumlah ibu hamil yang dites sifilis dan
sifilis didiagnosis sifilis dini atau lanjut
- 229 -
6 Jumlah ibu hamil sifilis yang Jumlah ibu hamil yang dites sifilis dan
diobati didiagnosis sifilis dini atau lanjut, dan
diberikan pengobatan
L. ISPA
Tabel 7
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
e. IVA positif yang sudah - IVA positif yang sudah diterapi dengan
dikrioterapi terapi gas dingin (krioterapi)
a. Sumber Data
1) Kartu Asuhan Keperawatan
2) Register Pelayanan Perkesmas
b. Jenis Data dan Definisi Operasional
Jenis data dan definisi operasional pada laporan
bulanan keperawatan kesehatan masyarakat, tercantum
dalam Tabel 8 Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat. Contoh instrumen laporan bulanan
keperawatan kesehatan masyarakat tercantum pada
Formulir 8 Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat.
Tabel 8
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 Sasaran Individu
2. Sasaran Keluarga
3. Sasaran Kelompok
keperawatan kelompok
4. Sasaran Desa/Kelurahan
Binaan
Tabel 9
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Kesehatan Kerja, Olahraga
c. Jumlah tempat kerja yang Tempat kerja yang dibina adalah tempat
dibina kerja yang dilaksanakan kegiatan
pendataan kelompok pekerja, sarana dan
prasarana kesehatan kerja, identifikasi
potensi bahaya pada kelompok pekerja
tersebut, pengendalian bahaya,
penyuluhan, pelatihan dan pemeriksaan
kesehatan serta upaya pembinaan
kesehatan kerja lainnya.
(Register Promosi Kesehatan Tempat Kerja
(Institusi)
2 Kesehatan Olahraga
9. Pelayanan Puskesmas
Upaya Pelayanan yang wajib dilaporkan Puskesmas adalah
kunjungan Puskesmas (kunjungan umum/pendaftaran,
kunjungan rawat jalan umum Puskesmas, kunjungan rawat
jalan gigi & mulut), kunjungan rawat inap, dan keperawatan
kesehatan masyarakat.
Setiap pengunjung Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas
Pembantu, Puskesmas Keliling, bidan desa) terdaftar sebagai
kunjungan Puskesmas, yang dicatat dalam Register Kunjungan
Puskesmas. Jika pengunjung Puskesmas dan jaringannya
mendapat beberapa pelayanan, maka setiap tujuan pelayanan
tersebut tercatat dalam Register Kunjungan Puskesmas.
Bagi Puskesmas Pembantu dan bidan desa yang belum
menerapkan sistem pencatatan dalam Register Kunjungan,
maka data kunjungan Puskesmas dicatat dalam masing-masing
Register Rawat Jalan, atau Register Kesehatan Ibu Anak.
- 244 -
Tabel 10
Jenis Data dan Definisi Operasional
- 245 -
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
II RAWAT INAP
IV PELAYANAN LABORATORIUM
obat
8. Jumlah item obat semua resep Jumlah item (jenis) obat yang
tertulis dalam lembar resep
Tabel 11
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Kesakitan Umum
01 KELOMPOK UMUM
2 Chikungunya
b. Demam dengue
4 Filariasis
6 Kandidiasis Mulut
7 Keracunan makanan
8 Lepra
9 Leptospirosis
10 Malaria
11 Morbili (campak)
12 Reaksi Anafilaktik
13 Syok
- 253 -
17 Varisela
3 Leukemia
4 Limfadenitis
5 Limfoma Maligna
7 Thalasemia
03 DIGESTIVE
2 Apendisitis Akut
3 Askariasis
6 Bibir sumbing
7 Demam tifoid
9 Gastritis
11 Gastroschisis
13 Hepatitis A
14 Hepatitis B
16 Intoleransi makanan
17 Kolesistitis
18 Langit-langit sumbing
19 Malabsorbsi makanan
20 Omphalocele
21 Parotitis
22 Perdarahan gastrointestinal
23 Peritonitis
24 Refluksgastroesofageal
25 Skistosomiasis
26 Strongiloidiasis
27 Taeniasis
28 Ulkus mulut
04 MATA
3 Blefaritis
4 Buta senja
- 256 -
5 Episkleritis
6 Glaukoma akut
7 Glaukoma kronis
8 Hifema
9 Hipermetropia
10 Hordeolum
11 Katarak kongenital
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi
b. Konjungtivitis infeksi
15 Low Vision
16 Mata kering
17 Miopia ringan
18 Perdarahan subkonjungtiva
19 Presbiopia
20 Pterygium
21 Retinoblastoma
22 Retinopati Diabetik
24 Trikiasis
- 257 -
05 TELINGA
2 Mastoiditis
3 Otitis Eksterna
6 Presbiakusis
7 Serumen Prop
9 Tuli kongenital
2 Cardiorespiratory arrest
- 258 -
4 Hipertensi Esensial
5 Infark Miokard
6 Takikardia
1 Artritis Reumatoid
2 Artritis, Osteoartritis
3 Fraktur Terbuka
4 Fraktur tertutup
5 Lipoma
6 Osteoporosis
7 Osteosarkoma
8 Polimialgia Reumatik
9 Reduction Deformity
10 Talipes
11 Vulnus
1 Anencephaly
2 Bells’ Palsy
3 Delirium
4 Epilepsi
5 Kejang Demam
6 Meningo/Encephalocele
7 Migren
8 Neuroblastoma
9 Rabies
10 Status Epileptikus
11 Stroke
12 Tension Headache
13 Tetanus
14 Tetanus Neonatorum
16 Vertigo
09 PSIKIATRI
9 Insomnia
10 RESPIRASI
2 Asfiksia
- 263 -
6 Difteria
7 Epistaksis
8 Faringitis Akut
10 Influenza
11 Kanker nasofaring
12 Kanker Paru
13 Laringitis Akut
16 Pneumonia Aspirasi
17 Pneumonia, Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia
- 264 -
b. Pneumonia
18 Pneumotoraks
19 Rinitis Akut
20 Rinitis Alergi
21 Rinitis vasomotor
22 Sinusitis Akut
23 Status Asmatikus
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis Akut
b. Tonsilitis Kronis
11 KULIT
3 Dermatitis Atopik
6 Dermatitis Numularis
7 Dermatitis Perioral
8 Dermatitis Popok
9 Dermatitis Seboroik
10 Dermatofitosis
b. Tinea corporis
c. Tinea cruris
d. Tinea manuum
e. Tinea pedis
f. Tinea Unguium
11 Erisipelas
12 Eritrasma
16 Herpes Simplek
17 Herpes Zoster
18 Hidradenitis supuratif
21 Miliaria
22 Moluskum Kontagiosum
23 Pedikulosis Kapitis
24 Pedikulosis Pubis
25 Pioderma
b. Impetigo
c. Pioderma
26 Pitiriasis Rosea
27 Pitiriasis versikolor
30 Skabies
31 Skrofuloderma
33 Urtikaria
34 Veruka Vulgaris
5 Hipoglikemia
6 Hipotiroid kongenital
7 Lipidemia
9 Obesitas
10 Tirotoksikosis
3 Hipertropi prostat
4 Hypospadia
- 268 -
6 Parafimosis
14 KESEHATAN WANITA
a. Abortus Inkomplit
b. Abortus Komplit
3 Cracked Nipple
4 Eklampsi
5 Hiperemesis Gravidarum
6 Inverted Nipple
7 Kanker Serviks
8 Kehamilan Normal
10 Mastitis
12 Persalinan Lama
13 Pre Eklampsia
15 Tumor Payudara
15 PENYAKIT KELAMIN
2 Sifilis
3 Gonore
4 Vaginitis
5 Vulvitis
Tabel 12
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Kesakitan Berdasarkan Gejala, Penyebab Penyakit atau
Kondisi Pasien
08 GANGGUAN MENTAL
09 PENYAKIT LAINNYA
Tabel 13
- 275 -
5. Penyakit pulpa dan jaringan kasus hiperemia pulpa gigi tetap muda,
periapikal (K04) iritasi pulpa gigi tetap muda, pulpitis
irreversibel akar tunggal atau akar jamak
lurus, pulpitis reversibel/pulpitis awal
gigi sulung/dewasa muda, nekrosis
pulpa dan abses periapikal, dalam 1
bulan
6. Gingivitis dan Penyakit kasus gingivitis akut akibat plak
Periodental (K05) mikrobial, abses periodontal, periodontitis
kronis dengan kehilangan jaringan
periodontal ringan sampai sedang, dalam
1 bulan
Tabel 15
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Data Kematian di Puskesmas
a. Sumber Data
- 280 -
Tabel 16
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
Tabel 17
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Data Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB
*) Daftar jenis penyakit yang wajib dilaporkan Puskesmas secara berkala mingguan dapat
berubah-ubah sesuai kebutuhan nasional dan masing-masing daerah
a. Sumber Data
Sumber data Formulir Laporan KLB 24 jam (W1)
adalah hasil penyelidikan dugaan adanya KLB
b. Jenis Data dan Definisi Operasional
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan KLB
24 Jam (W1) tercantum dalam Tabel 18 Laporan KLB 24
Jam (W1). Contoh instrumen Formulir Laporan KLB 24 Jam
(W1) dan cara pengisiannya tercantum pada Formulir 18
Laporan KLB 24 Jam (W1)
Beberapa jenis penyakit tertentu yang ditemukan di
wilayah Puskesmas, selain dilaporkan melalui laporan data
mingguan penyakit potensi KLB, wajib diikuti dengan
serangkaian penyelidikan dan laporan, antara lain
penemuan kasus AFP (sistem surveilans AFP dan virus polio
liar), kasus campak (system surveilans campak dalam
rangka eliminasi campak), kasus tetanus neonatorum, dan
sebagainya.
Formulir pencatatan penyelidikan penyakit tertentu
tersebut dan formulir laporannya tidak menggunakan
formulir laporan KLB 24 jam, tetapi tata cara penyelidikan
dan formulir pencatatan dan laporannya sesuai dengan
pedoman penyelidikan dan pelaporan masing-masing jenis
penyakit tertentu tersebut.
Tabel 18
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan KLB 24 Jam (W1)
Tabel 19
- 287 -
Tabel 20
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Tahunan Program
1. PROMOSI KESEHATAN
1) No Cukup jelas
16) Jumlah kader yang dilatih Jumlah kader yang telah dilatih atau
diorientasi tentang pemberdayaan
masyarakat dalam semua topik
kesehatan
- 292 -
Memorandum of Understanding
(MoU) adalah perjanjian pendahuluan
yang mengatur dan memberikan
kesempatan kepada para pihak untuk
mengadakan studi kelayakan terlebih
dahulu sebelum membuat perjanjian
yang lebih terperinci dan mengikat
para pihak nantinya.
1) No Cukup jelas
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
3. IMUNISASI
- 294 -
4. KESEHATAN ANAK
5 KESEHATAN LINGKUNGAN
7) Sumur Bor dengan Pompa Jelas, lihat pada kartu IKL dan
Register IKL
1) Rumah makan/restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
a) Kantin sekolah
- 296 -
b) Jumlah Kantin
Institusi
c) Jumlah Pedagang
Kaki Lima Pangan
Siap Saji
(Kuliner)
d. Jumlah Tempat Mengacu pada Petunjuk Teknis terkait
Penampungan Sampah
Sementara
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd