Tn. R; 64 th; 165 cm; 50 kg / Ileus pasang ngt

Data penatalaksanaan

Tirah baring

Konsul dr Sp.B

Infus RL 8 tpm

Pemasangan NGT untuk dekompresi

Ringkasan Penyakit

Tn R, 64 th datang dengan keluhan utama perut kembung sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai dengan oliguri serta dak BAB sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Gejala lain
seper febris, nausea dan vomitus disangkal. Pasien mengatakan masih atus, namun jarang.
Keluhan lain seper tonjolan di lipat paha pasien juga disangkal.

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit

RR : 20 kali/menit

Suhu : 36,5o C

Pemeriksaan sik

Abdomen : cembung, BU (+), perkusi mpani seluruh lapang abdomen, palpasi didapatkan nyeri
tekan epigastrium, abdomen teraba keras pada seluruh lapang abdomen, pembesaran hepar dan
lien sulit dinilai.

Ekstremitas : akral hangat

 

Tn. S; 41th; 166 cm; 53 kg / Lepto

Data pelaksanaan

Tirah baring

Infus RL 500 ml/ hari

Usul pemeriksaan : hematologi run, Ig M an leptospira, fungsi ginjal (ureum, kreanin), fungsi
hepar (SGOT dan SGPT)

Anbiok : Doxycycline 2 x 100 mg tab selama seminggu

Anpirek : Paracetamol 3 x 500 mg iv

Anmual : Ondancentron 3 x 4 mg iv

Ringkasan Penyakit

Tn. S 41 tahun datang dengan keluhan utama febris sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
febris dirasakan intermien, dak ada waktu spesik saat febris. Pasien juga mengeluhkan nausea,

vomitus (-), Anorexia (+), myalgia (+) pada seluruh badan. Pasien telah mengonsumsi obat
paracetamol.

Tanda Vital

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 37 C

Pemeriksaan sik

Kepala : Mata : Conjunval suusion (+/+), Sklera ikterik (-/-)

Abdomen : Rata, BU (+), perkusi mpani, palpasi nyeri tekan (-), hepar dan lien dak teraba
membesar

Ekstremitas : akral hangat, nyeri tekan gastrocnemius (+)

 

Ny. K; 28th; 161 cm; 65 kg / Partus normal

Data pelaksanaan

Tirah baring miring kiri, tes lakmus

Persiapan Kala 2 dan kala 3

Infus RL 20 tpm

Pantau partograph

Ringkasan Penyakit

Ny. K 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 4
 jam sebelum masuk
masuk rumah sakit. Cairan keluar terus
terus menerus dan dak
dak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering.
sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun. Riwayat control kehamilan : run control ke bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-),
asma (-).

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

RR : 24 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status generalis

Kepala : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor BJ S1S2 reguler, murmur (-), Pulmo VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung gravida, BU(+) normal

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan obstetric

TFU : 40 cm DJJ : 123 x/ menit (10 – 10 – 11)

LP : 110 cm

His : 3 x 10 menit dengan durasi 20 – 30 dek

Leopold I teraba kaki
Leopold II teraba punggung di kanan
Leopold III teraba kepala
Leopold IV divergen

Pemeriksaan dalam : vulva dan vagina T A K,

Poro : pis, lunak, pembukaan 5 – 6 cm, ketuban (+)

 

Ny. P; 25th; 163 cm; 70 kg / SCdengan kpd

Data pelaksanaan

Tirah baring miring kiri, tes lakmus

Rujuk dr Sp OG

Infus RL 20 tpm

Ringkasan Penyakit

Ny. P 25 tahun G1P0A0 hamil 36 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 6
 jam sebelum masuk
masuk rumah sakit. Cairan keluar terus
terus menerus dan dak
dak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering.
sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat control kehamilan : run control ke bidan. Riwayat
hipertensi (-), DM (-), asma (-).

Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status generalis

Kepala : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor BJ S1S2 reguler, murmur (-), Pulmo VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung gravida, BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan obstetric

TFU : 38 cm DJJ : 132 x/ menit (11 – 11 – 11)

LP : 102 cm

His : 2 x 10 menit dengan durasi 10 – 20 dek

Leopold I teraba punggung
Leopold II teraba kepala di kiri, kaki di kanan
Leopold III teraba bagian kosong
Leopold IV konvergen

Pemeriksaan dalam : vulva dan vagina T A K,

Poro : pis, lunak, pembukaan 2 – 3 cm, ketuban (+)

 

An. S; 3th; 60 cm; 14 kg / Kejang Demam

Data pelaksanaan

Parasetamol 140 mg IV

Jika kejang, stesolid suppositoria 10 mg ulangi 5 menit kemudian jika dak membaik, max 2 x
pemberian

Cek GDS, elektrolit serum, darah run

Persiapkan akses intravena

Rujuk ke dr Sp A

Ringkasan penyakit

Anak S 3 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah kejang yang terjadi 2 jam
sebelum masuk rumah sakit. Kejang yang terjadi berlangsung 20 menit dengan mata mendelik ke
atas, sudah terjadi 2 kali hari ini. Setelah kejang pasien dak sadarkan diri. Sebelumnya
S ebelumnya pasien
mengalami demam sejak 2 hari yang lalu yang dirasakan terus menerus

Tanda vital

Nadi : 112 x/ menit

RR : 28 x/ menit

S : 39.1 C

Status generalis

Kesadaran : sopor

Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax, cor, ekstremitas dalam batas normal

 

An. A; 6th; 86 cm; 23 kg / CKR

Data penatalaksanaan

Wound toilet pada luka dan kompres pada luka dengan pembengkakan

Tirah baring, observasi tanda vital dan kesadaran

CT scan kepala tanpa kontras

Infus RL 8 tpm

Ringkasan penyakit

Anak A 6 tahun datang setelah jatuh dengan kepala membentur tanah. Pasien masih sadar, dak ada
tanda mual, muntah. Hanya terdapat luka luka pada dahi pasien, serta luka kecil pada tangan dan
kaki

Tanda Vital

N : 105 x/menit

RR : 26 x/menit

S : 36.5 C

Pemeriksaan sik

Kesadaran : compos mens

Kepala : didapatkan Vulnus eksoriasi

eksoriasi pada dahi pasien 2x1 cm,bengkak
cm,bengkak (+) dak ada tanda tanda
fraktur

VE ditemukan pada tangan kiri dan kaki kiri

 

Ny. S; 50 th; 161 cm; 63 kg / Kolik renal

Data pelaksanaan

Tirah baring

Rujuk dr Sp B

Infus RL 20 tpm

Puasa untuk dilakukan BNO IVP

Ketorolac IV 1 ampul

Cek lab darah run dan urin run

Ringkasan Penyakit

Ny. S, 50 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada pinggang kanan, nyeri dirasakan sangat
nyeri dengan durasi yang dak lama (15 menit – 30 menit). Nyeri dirasakan hilang mbul, menjalar
hingga paha belakang pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-). Pasien mengaku jarang minum dan
sering menahan kencing. Riwayat menstruasi : sudah menopause sejak 5 tahun yang lalu

Tanda vital
TD : 140/90 mmHg

Nadi : 110x/menit

RR : 24 x / menit

S : 36.6 C

Pemeriksaan sik

Abd : perut rata, BU (+) normal, perkusi mpani, nyeri tekan (-), hepar dan lien dak teraba

Flank : Nyeri ketok CVA (-/-)

Suprapubis : nyeri tekan (-), tegangan (-)

 

Tn. A; 65th; 168 cm; 50 kg / Hipoglikemia

Data pelaksanaan

Tirah baring

Rujuk dr Sp PD

Infus D40 bolus 2 akon, 30 menit kemudian cek GDS setengah jam setelah diberi D40

Pantau kadar gula darah berkala

Ringkasan Penyakit

Tn A, 65 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Keluhan dirasakan
pertama kali, dak ada riwayat terjatuh/ trauma. Keluhan lemah badan sebelah disangkal oleh
pasien, riwayat penyakit dahulu : hipertensi (-), DM (+) terkontrol dengan obat glibenclamid
diminum sekali sehari. Riwayat konsumsi makanan : 3 kali sehari, namun kadang kadang 2 kali
sehari.

Kesadaran : E3M6V5 (somnolen)

Tanda vital

TD : 130/80 mmHg

N : 72x/menit

RR : 20x/menit

S : 36.5 C

Pemeriksaan sik

Kepala : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Turgor baik

Motorik dan sensorik baik

Babinsky (-/-)

Pemeriksaan penunjang : GDS 59 mg/dL

 

Ny. K; 37th; 160 cm; 55 kg / SC ai kala 2 memanjang

Data pelaksanaan

Tirah baring miring kiri

Rujuk dr Sp OG

Infus RL 20 tpm

Ringkasan Penyakit

Ny. K 37 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan keluhan keluar cairan bening dari jalan lahir
sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan mulas yang semakin sering,
Pergerakan janin dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat control kehamilan : run control ke
bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-). Riwayat anak pertama : lahir spontan 8 tahun yang
lalu di bidan dalam keadaan sehat. Setelah dilakukan observasi hingga bukaan lengkap, pasien
dipimpin kala 2 dan setelah 1 jam dak kunjung lahir

Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status generalis

Kepala : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor BJ S1S2 reguler, murmur (-), Pulmo VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung gravida, BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan obstetric

TFU : 42 cm DJJ : 144 x/ menit (12 – 12 – 12)

LP : 102 cm

His : 3 x 10 menit dengan durasi 20 – 30 dek

Leopold I teraba kaki
Leopold II teraba kosong di kanan, punggung di kiri
Leopold III teraba kepala
Leopold IV divergen

Pemeriksaan dalam : vulva dan vagina T A K,

Poro : pis, lunak, pembukaan 10 cm, ketuban (+)

 

Ny. S; 28th; 161 cm; 65 kg / Partus normal

Data pelaksanaan

Tirah baring miring kiri, tes lakmus

Persiapan Kala 2 dan kala 3

Infus RL 20 tpm

Pantau partograph

Ringkasan Penyakit

Ny. S 28 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 1
 jam sebelum masuk
masuk rumah sakit. Cairan keluar terus
terus menerus dan dak
dak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering.
sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun. Riwayat control kehamilan : run control ke bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-),
asma (-).

Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status generalis

Kepala : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor BJ S1S2 reguler, murmur (-), Pulmo VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung gravida, BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan obstetric
TFU : 41 cm DJJ : 132 x/ menit (11 – 11 – 11)

LP : 105 cm

His : 3 x 10 menit dengan durasi 20 – 30 dek

Leopold I teraba kaki
Leopold II teraba punggung di kiri
Leopold III teraba kepala
Leopold IV divergen

Pemeriksaan dalam : vulva dan vagina T A K,

Poro : pis, lunak, pembukaan 7 – 8 cm, ketuban (+)

 

Ny. E; 29th; 158 cm; 69 kg / Partus normal

Data pelaksanaan

Tirah baring miring kiri, tes lakmus

Persiapan Kala 2 dan kala 3

Infus RL 20 tpm

Pantau partograph

Ringkasan Penyakit

Ny. E 29 tahun G3P2A0 hamil 39 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 6
 jam sebelum masuk
masuk rumah sakit. Cairan keluar terus
terus menerus dan dak
dak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak
sejak 2 hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 5 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun (anak pertama dan kedua). Riwayat control kehamilan : run control ke dr Sp OG.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-).

Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status generalis

Kepala : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor BJ S1S2 reguler, murmur (-), Pulmo VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung gravida, BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan obstetric
TFU : 42 cm DJJ : 123 x/ menit (10 – 10 – 11)

LP : 109 cm

His : 3 x 10 menit dengan durasi 20 – 30 dek

Leopold I teraba kaki
Leopold II teraba punggung di kanan
Leopold III teraba kepala
Leopold IV divergen

Pemeriksaan dalam : vulva dan vagina T A K,

Poro : pis, lunak, pembukaan 4 – 5 cm, ketuban (+)

 

5 Maret 2020

Tn. N; 63th; 164 cm; 60 kg / CHF + HT

Data penatalaksanaan

Infus RL 8 tpm

Bisoprolol 1,25 mg

Furosemide 1 ampul

Evaluasi tanda vital

Posisi semi fowler

O2 3 LPM

Ringkasan penyakit

Tn. N, 63 th datang dengan keluhan dyspnoe yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, dirasakan terus-menerus, terutama setelah pasien jalan sebentar, kemudian sesak. Keluhan
nyeri dada (-). Pasien juga kadang-kadang bangun saat malam hari karena sesaknya itu. Riwayat
asma (-), HT (+) terkontrol dengan minum amlodipine sekali sehari, DM (-).

Pemeriksaan sik
Tanda Vital

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 110x/menit

RR : 30x/menit

S : 36.5 C

Mata : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung : PCH (-/-)

Thorax : Cor : batas jantung kiri 2 cm lateral linea midclavicular kiri, batas jantung lain dalam batas
normal, Bunyi jantung S1 – S2 reguler, murmur (-)

Pulmo : VBS (+/+), ronki (+/+) di basal paru, wheezing (-/-)

Abdomen : Dalam batas normal

Extremitas : edema prebial (+/+), akral hangat, crt < 2 dek

Foto thorax : didapatkan cardiomegaly dan cephalisasi paru-paru

EKG : irama sinus takikardi, dak ditemukan ST elevasi

 

5 Maret 2020

An. S; 3th; 46 cm; 15 kg / DSS

Data penatalaksanaan

Tirah baring pasien

Konsul ke dr. Sp A

Infus RL 300 cc
c c secepatnya, kemudian cek tanda vital

O2 3 LPM

Ringkasan Penyakit

Anak S, 3 tahun datang dengan keluhan lemas badan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan disertai dengan febris sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan nggi, terus
menerus. Ibu pasien juga mengatakan pasien sempat mengalami gusi berdarah 1 hari yang lalu.
Pasien sudah minum obat paracetamol, panas sempat turun, namun dak lama kemudian suhu
badan kembali meningkat

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Kesadaran : somnolen

Nadi : 64 x/menit, teraba lemah

Respirasi : 26 x / menit

Suhu : 39,2 C

Mata : konjungva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Mulut : bekas pendarahan (+)

Pulmo, cor, abdomen dalam batas normal, dak ditemukan tanda asites dan tanda efusi pleura

Ekstremitas : akral dingin, petekie (+)

Pemeriksaan lab didapatkan Hb : 8 Ht : 42 %, Trombosit : 50.000, lain lain dalam batas normal
 

5 Maret 2020

Ny M; 60 th; 156 cm ; 50 kg/Anemia

Data penatalaksanaan

Tirah baring

Cek darah run

Cek ureum kreanin

Amlodipine 10 mg

Konsul ke dokter Sp, PD

Ringkasan penyakit

Ny M, 60 th datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas
ini dirasakan terus menerus, tanpa disebabkan trauma. Riwayat penyakit seper hipertensi (+)
terkontrol dengan minum amlodipine sekali sehari, DM (-). Demam (-), riwayat nyeri perut (-).
Keluhan dak BAK > 12 jam juga dikeluhkan pasien
Pemeriksaan sik

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 70 x /menit, kuat angkat

Respirasi : 20 x/menit

S : 36,6 C

Mata : Konjungva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)

Leher, cor, pulmo, abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : Akral dingin, crt < 2 dek

 

6 Maret 2020

Nn. B; 23 th; 160 cm; 42 kg/diare

Data penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm

Ondansetron 3 x 4 mg

Aapulgite 2 x 600 mg ap BAB

Rencana cek darah run

Rawat inap

Konsul dr. Sp. PD

Ringkasan penyakit

Nn B datang ke rumah sakit dengan keluhan Bab mencret sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Hari ini pasien sudah 6 kali BAB cair, dak ada darah maupun lendir. Keluhan disertai dengan rasa
nausea pasien sehingga dak dapat makan. Febris (-). Hari ini pasien sudah 2 kali vomitus berisi
cairan dan makanan. HPHT 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
TD : 110/70 mmHg

S : 36.7 C

N : 88x/menit

RR : 20x/menit

KU : tampak sakit ringan, lemas

Mata : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cor, pulmo dalam batas normal

Abdomen : bising usus meningkat, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : turgor kembali lambat, akral hangat, crt < 2 dek

 

6 Maret 2020

Ny A; 40 th; 160 cm; 50 Kg / bronkis

Data penatalaksanaan

Tirah baring posisi semifowler

Nebu combivent

Infus RL + Aminolin

O2 3 LPM

Konsul dr. Sp P

Ringkasan penyakit

Ny A, 40 th datang dengan keluhan dyspnoe sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus
menerus, disertai dengan batuk kering. Febris disangkal oleh pasien, riwayat asma (-). Pasien
Pa sien
mengaku sering kontak dengan suami yang sering merokok.

Pemeriksaan sik

TD : 120/80

Nadi : 88x/ menit

RR : 30x/ menit

S : 36.5 C

Mata : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cor dalam batas normal, pulmo : VBS

VB S (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)

Abdomen dalam batas normal, ekstremitas dalam batas normal

Foto thorax didapatkan corak bronkovaskuler meningkat dengan interpretasi bronchis

 

11 Maret 2020

Tn S; 55 th; 165 cm; 66 kg / Stroke hemoragik, HT emergency

Data penatalaksanaan

Cicolin 2 x 600 mg

Mecobalamin 1 x 500 mcg

Nicardipine 33 ug/menit

Infus RL 8 TPM

Konsul dr Sp. S

Rencanakan CT Scan kepala pada pasien

Tirah baring

Ringkasan penyakit

Tn S; 55 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Dikatakan oleh keluarga pasien terjatuh saat di dalam toilet dan dak sadarkan diri. Pasien memiliki
riwayat hipertensi yang dak terkontrol, DM (-)

Pemeriksaan sik

TD : 210/120 mmHg

N : 110x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,5 C

GCS : E2V2M3

Kepala : dak ada jejas luka

Mata, pulmo dalam batas normal

Cor : batas jantung kanan 2 cm lateral linea midcalvicula kiri

Abd, ekstremitas dalam batas normal

 

11 Maret 2020

An E; 8 th; 18 kg; 90 cm /CKB-Closed fracture femur 1/3 medial

Data Penatalaksanaan

Konsul ke Sp. S

Konsul ke Sp. OT

Injeksi Tramadol 1 ampul

Infus RL 8 tpm

Tirah baring

Foto polos femur

Rencana CT Scan kepala

Ringkasan penyakit

Anak E, 8 tahun datang setelah kecelakaan 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan saat ini :
pasien mengalami penurunan kesadaran, dak ada vomitus ataupun luka terbuka. Terdapat
beberapa luka lecet di sekitar kaki kiri pasien.

Pemeriksaan sik

GCS : E3V4M5

TD : 100/70 mmHg

Nadi : 102x/menit

RR : 16 x/menit

S : 36,7 C

Mata : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax dalam batas normal

Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : didapatkan krepitasi pada 1/3 medial femur sinistra

 

12 Maret 2020

Tn N; 30 th ; 60 kg; 160 cm/kolik abdomen

Data penatalaksanaan

Infus RL 7 tpm

Injeksi ketorolac 1 ampul

Rencana pemeriksaan darah run

Rencana foto polos abdomen, BNO IVP

Konsul ke dr Sp. B

Tirah baring

Ringkasan penyakit

Tn N; 30 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit.,
dirasakan sangat nyeri. Riwayat maag (+). Keluhan seper ini sudah dirasakan 2 kali dimana
dirasakan hilang mbul sejak kemarin. Saat nyeri durasi sekitar 30 menit. Nausea (-), vomitus (-),
febris (-)
Pemeriksaan sik

TD : 140/90 mmHg

N : 120x/menit

S : 36,5 C

RR : 23 x/menit

Mata : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cor, pulmo dalam batas normal

Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri k mcburney (-)
Pinggang : nyeri tekan pada pinggang kanan, nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 dek

 

12 Maret 2020

Tn A; 64 th ; 55 kg; 165 cm/PPOK + hipertensi

Data penatalaksanaan

Tirah baring posisi semifowler

Nebu combivent

Infus RL + Aminolin

O2 3 LPM

Konsul dr. Sp P

Amlodipin 1 x 10 mg

Ringkasan penyakit

Tn A, 64 th datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Riwayat
asma (-) hipertensi (+) dak terkontrol. Pasien juga sering mengeluhkan hal yang sama sejak 6 bulan
yang lalu dan sudah diterapi di klinik. Riwayat merokok 1 bungkus per hari sejak 40 tahun yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan batuk kering yang sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, namun terjadi
hilang mbul

Pemeriksaan sik

TD : 160/100 mmHg

N : 80 x / menit

RR : 26 x/menit

S : 36,5 C

Mata : konjungva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor : batas jantung kanan 1 cm lateral linea midclavicular sinistra, lain lain dalam batas
normal

Pulmo : VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)

Abdomen dan ekstremitas dalam batas normal

 

12 Maret 2020

Tn. S; 62th; 170 cm; 50 kg / Hipoglikemia

Data pelaksanaan

Tirah baring

Rujuk dr Sp PD

Infus D40 bolus 2 akon, 30 menit kemudian cek GDS setengah jam setelah diberi D40

Pantau kadar gula darah berkala

Ringkasan Penyakit

Tn S, 62 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak setengah jam SMRS. Keluhan
dirasakan pertama kali, dak ada riwayat terjatuh/ trauma. Keluhan lemah badan sebelah disangkal
oleh pasien, riwayat penyakit dahulu : hipertensi (-), DM (+) terkontrol dengan obat glimepiride
diminum sekali sehari. Riwayat konsumsi makanan : 3 kali sehari, namun kadang kadang 2 kali
sehari.

Kesadaran : E3M6V5 (somnolen)

Tanda vital

TD : 120/70 mmHg

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 36.5 C

Pemeriksaan sik

Kepala : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Turgor baik

Motorik dan sensorik baik

Babinsky (-/-)

Pemeriksaan penunjang : GDS 46 mg/dL

 

13 Maret 2020

An H; 6 th ; 18 kg; 80 cm / DHF

Data penatalaksanaan

Infus RL 110 ml/jam

Evaluasi tanda vital ap 4 jam

Cek darah run

Foto thorax

Paracetamol syrup 3 x 1 ½ cth

Ringkasan penyakit

An H, 6 th datang dengan keluhan febris sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
terus menerus, dak naik turun, disertai dengan cephalgia, dan adanya epistaksis 2 jam yang lalu
namun sudah berhen. Keluhan seper pusing (-), anorexia (+), nausea (-), vomitus (-)

Pemeriksaan sik

Nadi : 80 x /menit, kuat angkat

S : 39.1 C

RR : 20 x /menit

Mata : konjungva anemis (-/-), skleta ikterik (-/-)

Cor : dalam batas normal

Pulmo : VBS (+/+), perkusi sonor, simetris kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, perkusi mpani, hepar dan lien normal, tanda asites (-)

Ekstremitas : petekie (+), akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan Lab : HT : 43 %, Trombosit : 60.000, IgM an dengue (+)

 

13 Maret 2020

Ny S; 60 th; 46 kg; 160 cm / DM, HT, TB

Data penatalaksanaan

Tirah baring

Infus RL 7 tpm

Konsul dr Sp, PD

Meormin 3 x 500 mg

Amlodipine 1 x 10 mg

Paracetamol 3 x 500 mg

FDC 3 tab

Ambil sputum S P S dan tes TCM

Ringkasan penyakit

Ny S, 60 th datang dengan keluhan batuk sejam sebulan sebelum masuk rumah sakit, batuk dak
sering, disertai dengan febris yang kadang ada dan kadang dak sejak 3 minggu yang lalu. Dyspnoe
(-) Riwayat DM dan HT dak diketahui karena belum pernah memeriksakan diri ke dokter.

Pemeriksaan sik

TD : 160/100 mmHg

N : 80 x / menit

S : 37.9 C

RR : 22 x /menit

Mata : konjungva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Cor dalam batas normal

Pulmo : VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen dan ekstremitas dalam batas normal

GDS : 289 mg/dL

Foto thorax : ditemukan bercak halus tanpa ada nya kavitas di apeks paru kanan
 

13 maret 2020

An. A; 6 bln; 52 cm; 7 kg / Kejang Demam

Data pelaksanaan

Parasetamol 70 mg IV

Jika kejang, stesolid suppositoria 5 mg ulangi 5 menit kemudian jika dak membaik, max 2 x
pemberian
Cek GDS, elektrolit serum, darah run

Persiapkan akses intravena

Rujuk ke dr Sp A

Ringkasan penyakit

Bayi A 6 bulan datang dengan keluhan kejang yang terjadi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang
yang terjadi berlangsung 10 menit dengan mata mendelik ke atas, sudah terjadi 2 kali hari ini.
Setelah kejang pasien dak sadarkan diri. Sebelumnya pasien mengalami demam sejak 3 hari yang
lalu yang dirasakan terus menerus. Riwayat epilepsy di keluarga (-)

Tanda vital

Nadi : 126 x/ menit

RR : 30 x/ menit

S : 39.2 C

Status generalis

Kesadaran : sopor

Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax, cor, ekstremitas dalam batas normal

 

14 Maret 2020

Tn D ; 50 th; 60 kg; 167cm / HT, stemi, hiperkolesteroemi

Data penatalaksanaan

Clopidogrel 4 tab

Aspirin 4 tab

ISDN 5 mg

Atorvastan 40 mg

Amlodipine 10 mg

Infus RL 8 tpm

Konsul dr Sp, JP

Ringkasan penyakit

Tn D; 50 th datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada

dirasakan seper terindih benda berat, dak terlokalisir dan dak disertai dengan dyspnoe. Keluhan
lain seper rasa panas di dada (-), nausea (-), vomitus (-). Riwayat merokok 1 bungkus / hari sejak 20
th yang lalu. Riwayat HT, DM
D M dan kolesterol nggi dak diketahui

Pemeriksaan sik

TD : 160/110 mmHg

Nadi : 88x/menit, regular dan kuat angkat

S : 36.7 C

RR : 23 x/menit

Mata : konjungva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Cor BJ murni S1 S2 reguler, murmur (-)

Pulmo : VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen dan ekstremitas dalam batas normal

GDS : 190 mg/dL

EKG : irama sinus, ditemukan ST elevasi pada lead v1 – v4

 

19 Maret 2020

Ny E ; 27 th; 48 kg; 162 cm / servicis

Data penatalaksanaan

Persiapan IV line, infus RL 7 tpm

Rujuk ke Sp, OG untuk dilakukan biopsy

Edukasi pasien untuk dak melakukan hubungan seksual hingga hasil biopsy keluar

Ringkasan penyakit

Ny E, 27 th datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan dirasakan saat setelah pasien bersanggama, dan dirasakan perih. Darah yang
keluar dak banyak, hanya seper bercak darah. Keluhan kadang disertai dengan leukorea yang
berbau. Pasien sudah menikah namun belum memiliki anak, riwayat HPHT 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan sik

TD : 120/70 mmHg

N : 80x/menit

S : 36.5 C

RR : 20x/menit

Status generalis dalam batas normal

Status ginekologi : pemeriksaan luar dalam batas normal, pemeriksaan dalam ditemukan poro
servix yang mengalami eksoriasi, bentuk normal, permukaan halus dan rata.
 

19 Maret 2020

Ny F; 26 th; 47 kg; 158 cm / pendarahan pos partum

Data penatalaksanaan

Rujuk ke Sp, OG untuk dilakukan kuretase

Infus RL 20 tpm

As tranexamat 1 ampul

Ringkasan penyakit

Ny F 26 th, P2A0 dirujuk dari puskesmas dengan pendarahan jalan lahir post partum 4 jam sebelum
masuk rumah sakit. Darah keluar terus menerus, Riwayat partus : anak lahir pervaginam, dak
dilakukan episiotomy, dak ada penyulit kehamilan.

Pemeriksaan sik

Kesadaran kompos mens

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit, kuat angkat

S : 36.7

RR : 22x/menit

Mata : konjungva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Cor pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU 2 cm di bawah umbilicus

Terlihat pendarahan yang keluar dari jalan lahir namun dak terlalu banyak

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan dalam : dak ada sumber pendarahan akf dari luar poro, terlihat darah yang keluar
dari poro servix, poro servix masih terbuka
 

20 Maret 2020 / ileus

An. Z; 9 th ; 120 cm; 26 kg

Data pelaksanaan

Infus RL 8 tpm

Cek darah run

Foto polos abdomen

Pasang NGT

Rujuk ke dr Sp B

Ringkasan penyakit

An Z 9 th datang dengan keluhan perut kembung 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Perut P erut kembung
dirasakan semakin membesar sejak 6 jam terakhir, dak disertai dengan nyeri pada perut. Fague
(+), febris (-), anorexia (-), nausea (-), vomitus (-), riwayat BAK normal, sudah dak BAB 2 hari yang
lalu.

Tanda vital

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 112 x/ menit

RR : 22x/ menit

S : 36.5 C

Status generalis

Kesadaran : Compos mens

Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax, cor dalam batas normal

Abdomen : perut cembung, BU (-), darn contour
c ontour (-), darn steifung (-)

ekstremitas dalam batas normal

 

20 Maret 2020 / Cephalgia, DM, HT

Tn. M; 59 th ; 165 cm; 56 kg

Data pelaksanaan

Cek darah run, GDS

Meormin 3 x 500 mg

Amlodipine 1 x 10 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

Rujuk ke dr Sp PD

Ringkasan penyakit

Tn. M 59 th datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
kepala dirasakan pada seluruh bagian kepala, hilang mbul, dirasakan seper terndih benda berat,
nyeri dak dirasakan berdenyut, dak disertai dengan adanya kilatan cahaya atau keluar air mata.
Pasien memiliki riwayar HT dan DM

Tanda vital

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 110 x/ menit

RR : 24x/ menit

S : 36.5 C

Status generalis

Kesadaran : Compos mens

Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax, cor dalam batas normal

Abdomen dalam batas normal

ekstremitas dalam batas normal

GDS : 276 mg/dL

 

20 Maret 2020 / Epilepsi + radikulopa cervical

Tn. P; 40th ; 170 cm; 55 kg

Data pelaksanaan

Cek darah run

Fenitoin drip 1 ampul

Cek elektrolit (Na, kalium, mg)

Infus RL 8 tpm

Eperisone hcl 3 x 50 mg

Rencana sioterapi

Rujuk ke dr Sp S

Ringkasan penyakit

Tn. P, 40 th datang dengan keluhan kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang
K ejang terjadi 2

kali hari ini, durasi sekitar 5 menit, mata mendelik ke atas, pasien kemudian sadar setelah kejang.
Tidak ada gejala post ictal, riwayat epilepsi (+) dalam pengobatan sudah 5 bulan, tetapi beberapa
hari ini obat yang diminum dak teratur. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bagian cervical 1
bulan yang lalu yang membaik jika diisrahatkan. Nyeri dirasakan terutama jika pasien menoleh ke
kiri dan pada saat menaikan bahu.

Tanda vital

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/ menit

RR : 22x/ menit

S : 36.5 C

Status generalis

Kesadaran : Compos mens

Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : spurling test (+)

Thorax, cor dalam batas normal

Abdomen dalam batas normal

ekstremitas dalam batas normal

 

21 Maret 2020 / Stroke + HT

Ny S; 58 th ; 164 cm ; 53 kg

Data penatalaksanaan

Amlodipine 1 x 10 mg

Infus RL 20 tpm

Injeksi cicolin 1 gr

Injeksi mecobalamin 1 ampul

Rencana lakukan EKG, ct scan kepala tanpa kontras, dan darah run

Rujuk dr Sp. S

Ringkasan penyakit

Ny S, 58 th datang dibawa oleh keluarganya dengan kelemahan anggota badan sebelah kiri sejak 8
 jam sebelum masuk
masuk rumah sakit. Sebelum terjadi
terjadi keluhan pasien sedang
sedang berisirahat. Keluhan
disertai dengan mulut yang mencong ke kiri, bicara rero. Tidak ada penurunan kesadaran. Riwayat
hipertensi (+)

Pemeriksaan sik

Kesadaran : compos mens

TD : 150/100 mmHg

Nadi : 116 x/menit

RR : 22x/menit

Suhu : 36.5 C

Kepala : konjungva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Pemeriksaan saraf : kaku kuduk (-), parese nervous 7 perifer dextra, parese nervous 12 (lidah
mencong ke kanan)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : motorik ekstremitas kiri : 2/2, kanan : 5/5

Babinsky (-/-)
 

22 Maret 2020 / konvulsi

Tn. D; 55th ; 168cm; 75 kg

Data pelaksanaan

O2 4 LPM nasal canule

Cek darah run

Cek GDS

Diazepam 1 ampul

Cek elektrolit (Na, kalium, mg)

Infus RL 8 tpm

Rujuk ke dr Sp S

Ringkasan penyakit

Tn. D, 55 th datang dengan keluhan kejang sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang kali ini

adalah kejang yang ke 6 kali hari ini, durasi sekitar 10 menit, mata mendelik ke atas, pasien
kemudian dak sadar setelah kejang. Tidak ada gejala post ictal, riwayat epilepsi (-). Riwayat trauma
(-), riwayat ckd (-) riwayat hipertensi (+) terkontrol

Tanda vital

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 104x/ menit

RR : 22x/ menit

S : 36.5 C

Status generalis

Kesadaran : sopor
Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax, cor dalam batas normal

Abdomen dalam batas normal

ekstremitas dalam batas normal

 

22 maret 2020 / typhoid

Tn K ; 45 th ; 167 cm ; 79 kg

Data penatalaksanaan

Infus rl 20 tpm

Ceriaxone inj 250 mg

Tirah baring

Ondancetron 3 x 8 mg

Paracetamol 3 x 500 mg

Ringkasan penyakit

Tn K 45 th datang dengan keluhan febris sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
hilang mbul, dirasakan panas saat malam hari, pasien juga mengeluhkan pusing dan sudah dak
BAB selama 3 hari. Anorexia (+) , nausea (+), vomitus (-), BAK lancar.

Pemeriksaan sik

Td : 130/80

Nadi : 115x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 38.2 C

Kepala : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : soepel, BU (+) normal, hepar dan lien dak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 dek

Pemeriksaan darah run : Hb 15 g/dL, leukosit 5.300 mm/L, trombosit 213.000 mm/L

Cek widal : Salmonella typhi O 1/320

  Salmonella typhi H 1/160

  Salmonella parathypi AO 1/320

  Salmonella parathypi AH 1/160

 

24 maret 2020 / DHF

An V; 8 th ; 25 kg; 96 cm / DHF

Data penatalaksanaan

Infus RL 120 ml/jam

Evaluasi tanda vital ap 6 jam

Cek darah run

Foto thorax

Paracetamol syrup 3 x 2 cth

Ringkasan penyakit

An V, 8 th datang dengan keluhan febris sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
terus menerus, dak naik turun, disertai dengan cephalgia, dan mengalami gusi berdarah sejak 1 jam
yang lalu namun sudah berhen. Keluhan seper pusing (-), anorexia (+), nausea (-), vomitus (-)

Pemeriksaan sik

Nadi : 110x /menit, kuat angkat

S : 39.3 C

RR : 20 x /menit

Mata : konjungva anemis (-/-), skleta ikterik (-/-)

Cor : dalam batas normal

Pulmo : VBS (+/+), perkusi sonor, simetris kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, perkusi mpani, hepar dan lien normal, tanda asites (-)

Ekstremitas : petekie (+), akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan Lab : HT : 44 %, Trombosit : 70.000, IgM an dengue (+)

 

23 maret 2020 / diare

Tn B; 34 th; 170 cm; 65 kg

Data penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm

Ondansetron 3 x 4 mg

Aapulgite 2 x 600 mg ap BAB

Rencana cek darah run

Rawat inap

Konsul dr. Sp. PD

Ringkasan penyakit

Tn B 34 th datang ke rumah sakit dengan keluhan Bab mencret sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Hari ini pasien sudah 8 kali BAB cair, dak ada darah maupun lendir. Keluhan disertai dengan
rasa nausea pasien sehingga dak dapat makan. Febris (-). Hari ini pasien sudah 1 kali vomitus berisi
cairan dan makanan.

Pemeriksaan Fisik

TD : 120/70 mmHg

S : 36.5C

N : 92x/menit

RR : 20x/menit

KU : tampak sakit ringan, lemas

Mata : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cor, pulmo dalam batas normal

Abdomen : bising usus meningkat, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : turgor kembali lambat, akral hangat, crt < 2 dek
 

Suspek ileus obstruksi

Tn S; 52 th; 172cm ; 66 kg

Data penatalaksanaan

Injeksi Omeprazole 1 x 1 vial Rujuk SpB

Puasa, rencana foto BNO 3 posisi

Ringkasan penyakit Pasang urin kateter 

Pasien datang dengan perut sakit terus menerus sejak 3 hari yang lalu. Pasang NGT
Pasien tidak napsu makan. Pasien juga mengeluh muntah 3-5x sehari berisi
cairan dan sedikit makanan. Pasien belum BAB sejak 5 hari yang lalu. Infus RL asal netes
Pasien menyangkal demam, batuk, pilek, sesak, gangguan BAK. RPD: Injeksi Ketorolac 2 x 1 amp
Hipertensi (-), DM (-)
Injeksi Ondancentron 2 x 1 amp
Pemeriksaan fisik 

TD: 110/70mmHg

 N: 88x/menit

R: 24x/menit

S: 37,0 °C

Kondisi umum: Tampak lemas, sakit sedang

Kepala: CA -/-, SI -/-

Leher DBN

Thoraks: Retraksi (-)

Jantung: BJ I/II murni, murmur (-)

Paru-paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: BU (-), Perut distensi, hipertimpani, NT (-)

Genitalia: DBN

Ekstremitas: akral hangat

 

Dengue fever 

An D; 3 th; 10 kg; 150 cm

Data penatalaksanaan

Infus RL 15 tpm

PCT syrup 3 x 1 cth

Rencana hematologi rutin

Ringkasan penyakit

An D, 3 bulan, datang dengan keluhan demam sejak 3 hari lalu. Demam dirasakan terus menerus. Demam tidak
disertai dengan diare, mual, muntah, mimisan, bintik-bintik merah pada kulit.

Pemeriksaan fisik 

 N: 112x/menit,

R: 32x/menit,

S: 38,5 oC

Kepala: ukuran/bentuk normal, sklera tidak ikterik, tidak tampak kuning

Mulut : coated tounge (-)

Thorax: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abd: cembung, tidak distensi, soepel, BU (+) N

Ext: akral hangat

Petekie (-)

 
 

An. E; 8 bln; 70 cm; 10 kg / Kejang Demam

Data pelaksanaan

Parasetamol 100 mg IV

Jika kejang, stesolid suppositoria 5 mg ulangi 5 menit kemudian jika dak membaik, max 2 x
pemberian

Cek GDS, elektrolit serum, darah run

Persiapkan akses intravena

Rujuk ke dr Sp A

Ringkasan penyakit

Bayi E 8 bulan datang dengan keluhan kejang yang terjadi 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Kejang
yang terjadi berlangsung 5 menit dengan mata mendelik ke atas, sudah terjadi 3 kali hari ini. Setelah
kejang pasien dak sadarkan diri. Sebelumnya pasien mengalami demam sejak 2 hari yang lalu yang
dirasakan terus menerus. Riwayat epilepsy di keluarga (-)

Tanda vital
Nadi : 133 x/ menit

RR : 31 x/ menit

S : 38.9 C

Status generalis

Kesadaran : somnolen

Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax, cor, ekstremitas dalam batas normal

 

Ny P; 60 th ; 166 cm ; 54 kg HT dan stroke

Data penatalaksanaan

Amlodipine 1 x 10 mg

Infus RL 20 tpm

Injeksi cicolin 1 gr

Injeksi mecobalamin 1 ampul

Rencana lakukan EKG, ct scan kepala tanpa kontras, dan darah run

Rujuk dr Sp. S

Ringkasan penyakit

Ny P, 60 th datang dibawa oleh keluarganya dengan kelemahan anggota badan sebelah kanan sejak
4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelum terjadi keluhan pasien sedang berisirahat. Keluhan
disertai dengan mulut yang mencong ke kanan, bicara rero dak diketahui. Tidak ada penurunan
kesadaran. Riwayat hipertensi (+)

Pemeriksaan sik

Kesadaran : compos mens

TD : 160/90 mmHg

Nadi : 115 x/menit

RR : 23x/menit

Suhu : 36.5 C

Kepala : konjungva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)

Pemeriksaan saraf : kaku kuduk (-), parese nervous 7 perifer sinistra, parese nervous 12 (lidah
mencong ke kiri)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen dalam batas normal

Ekstremitas : motorik ekstremitas kiri : 5/5, kanan : 1/1

Babinsky (-/-)
 

Tn M; 40 th ; 67 kg; 169 cm/kolik abdomen

Data penatalaksanaan

Infus RL 7 tpm

Injeksi ketorolac 1 ampul

Rencana pemeriksaan darah run

Rencana foto polos abdomen, BNO IVP

Konsul ke dr Sp. B

Tirah baring

Ringkasan penyakit

Tn M; 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.,
dirasakan sangat nyeri. Riwayat maag (-). Keluhan seper ini sudah dirasakan 3 kali dimana dirasakan
hilang mbul sejak kemarin. Saat nyeri durasi sekitar 15 menit. Nausea (-), vomitus (-), febris (-)

Pemeriksaan sik

TD : 130/90 mmHg

N : 110x/menit

S : 36,6 C

RR : 26 x/menit

Mata : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cor, pulmo dalam batas normal

Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), nyeri k mcburney (-)

Pinggang : nyeri tekan pada pinggang kanan, nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 dek

 

Tn. P; 65th; 160 cm; 60 kg / Hipoglikemia

Data pelaksanaan

Tirah baring

Rujuk dr Sp PD

Infus D40 bolus 2 akon, 30 menit kemudian cek GDS setengah jam setelah diberi D40

Pantau kadar gula darah berkala

Amlodipine 10 mg

Ringkasan Penyakit

Tn P, 65 th datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam SMRS. Keluhan dirasakan
pertama kali, dak ada riwayat terjatuh/ trauma. Keluhan lemah badan sebelah disangkal oleh
pasien, riwayat penyakit dahulu : hipertensi (+), DM (+) terkontrol dengan obat glibenclamide
diminum sekali sehari. Riwayat konsumsi makanan : 3 kali sehari, namun kadang kadang 2 kali sehari
atau 1 kali sehari

Kesadaran : E3M5V4 (somnolen)

Tanda vital
TD : 160/90 mmHg

N : 88x/menit

RR : 22x/menit

S : 36.6 C

Pemeriksaan sik

Kepala : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Turgor baik

Motorik dan sensorik baik

Babinsky (-/-)

Pemeriksaan penunjang : GDS 50 mg/dL

 

Ny. S; 20th; 163 cm; 71 kg / SCdengan kpd + lilitan tali pusat

Data pelaksanaan

Tirah baring miring kiri, tes lakmus

Rujuk dr Sp OG

Infus RL 20 tpm

Ringkasan Penyakit

Ny. S 20 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 12
 jam sebelum masuk
masuk rumah sakit. Cairan keluar terus
terus menerus dan dakdak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering. sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat control kehamilan : run control ke bidan. Riwayat
hipertensi (-), DM (-), asma (-). Hasil usg 3 hari yang lalu : ada lilitan tali pusat pada bayi

Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 88x/menit
RR : 22 x/menit

Suhu : 36,7 C

Status generalis

Kepala : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor BJ S1S2 reguler, murmur (-), Pulmo VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung gravida, BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan obstetric

TFU : 40 cm DJJ : 132 x/ menit (11 – 11 – 11)

LP : 109cm

His : 2 x 10 menit dengan durasi 20 – 30 dek

Leopold I teraba punggung
Leopold II teraba kepala di kiri, kaki di kanan
Leopold III teraba bagian kosong
Leopold IV konvergen

Pemeriksaan dalam : vulva dan vagina T A K,

Poro : pis, lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+)

 

Ny. K; 22th; 162 cm;

cm; 69 kg / Partus normal
normal NAIK BOSS

Data pelaksanaan

Tirah baring miring kiri, tes lakmus

Persiapan Kala 2 dan kala 3

Infus RL 20 tpm

Pantau partograph

Ringkasan Penyakit

Ny. K 22 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu datang dengan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 6
 jam sebelum masuk
masuk rumah sakit. Cairan keluar terus
terus menerus dan dak
dak berbau. Keluhan disertai
dengan rasa mulas sejak satu hari yang lalu yang semakin lama semakin sering.
sering. Pergerakan janin
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Riwayat hamil sebelumnya : Lahir normal oleh bidan tanpa
penyulit apapun. Riwayat control kehamilan : run control ke bidan. Riwayat hipertensi (-), DM (-),
asma (-).

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 92x/menit

RR : 23 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status generalis

Kepala : Konjungva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Thorax : cor BJ S1S2 reguler, murmur (-), Pulmo VBS (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung gravida, BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan obstetric

TFU : 41 cm DJJ : 128 x/ menit (10 – 11 – 11)

LP : 112cm

His : 2 x 10 menit dengan durasi 20 – 30 dek

Leopold I teraba kaki
Leopold II teraba punggung di kanan
Leopold III teraba kepala
Leopold IV divergen

Pemeriksaan dalam : vulva dan vagina T A K,

Poro : pis, lunak, pembukaan 4 – 5 cm, ketuban (+)

 

An. R; 2th; 50 cm; 13 kg / Kejang Demam

Data pelaksanaan

Parasetamol 130 mg IV

Jika kejang, stesolid suppositoria 10 mg ulangi 5 menit kemudian jika dak membaik, max 2 x
pemberian

Cek GDS, elektrolit serum, darah run

Persiapkan akses intravena

Rujuk ke dr Sp A

Ringkasan penyakit

Anak R 2 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran setelah kejang yang terjadi 1 jam
sebelum masuk rumah sakit. Kejang yang terjadi berlangsung 15 menit dengan mata mendelik ke
atas, sudah terjadi 2 kali hari ini. Setelah kejang pasien dak sadarkan diri. Sebelumnya
S ebelumnya pasien
mengalami demam sejak 1 hari yang lalu yang dirasakan terus menerus

Tanda vital
Nadi : 123 x/ menit

RR : 29 x/ menit

S : 39.2 C

Status generalis

Kesadaran : somnolen

Kepala : Konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax, cor, ekstremitas dalam batas normal

 

Tn S ; 48 th ; 172 cm ; 74 kg pes

Data penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm

Ceriaxone inj 250 mg

Tirah baring

Ondancetron 3 x 8 mg

Paracetamol 3 x 500 mg

Ringkasan penyakit

Tn S 48 th datang dengan keluhan febris sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
hilang mbul, dirasakan panas saat malam hari, pasien juga mengeluhkan pusing dan sudah dak
BAB selama 2 hari. Anorexia (+) , nausea (+), vomitus (-), BAK lancar.

Pemeriksaan sik

Td : 120/80

Nadi : 112x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 38.4 C

Kepala : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), coated

c oated tounge (+)

Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

Abdomen : soepel, BU (+) normal, hepar dan lien dak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 dek

Pemeriksaan darah run : Hb 12 g/dL, leukosit 5.000 mm/L, trombosit 220.000 mm/L

Cek widal : Salmonella typhi O 1/320

  Salmonella typhi H 1/320

  Salmonella parathypi AO 1/320

  Salmonella parathypi AH 1/320

 

Retensio urin ec susp uroliasis

Tn G; 59 th; 169 cm; 60 kg

Data penatalaksanaan

IV Ketorolac 1 amp Pasang urin kateter 

Ringkasan penyakit PO Asam mefenamat 3 x 500mg

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 12 jam SMRS. Pasien PO Cefixime 2 x 1 tab
menyangkal nyeri kencing namun sebelumnya kencing sedikit berdarah dan
ada sepert
sepertii pasir
pasir kel
keluar
uar dar
darii salura
saluran
n ken
kencin
cing.
g. Pas
Pasien
ien jug
jugaa men
mengel
geluh
uh nye
nyeri
ri pingga
pinggang
ng yan
yang
g menjal
menjalar
ar ke
selangkangan.

Pemeriksaan fisik 

TD: 120/80mmHg

 N: 88x/menit,

S: 37,1 oC,

R: 22x/menit

Kondisi umum: Tampak lemas, sakit sedang

Kepala: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks: Retraksi (-)

Jantung: BJ I/II murni, murmur (-)

Paru-paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: BU (+) normal, NT hipogastrik (+), nyeri ketok CVA (-/-)

Genitalia: DBN

Ekstremitas: akral hangat, edema -/-

 

Skizofren

Tn D; 32 th; 165 cm; 60 kg

Data penatalaksanaan

Ringkasan penyakit Konsul SpKJ

Pasien datang dengan keluhan gelisah, sering

s ering berjalan-jalan sendiri, tertawa PO Risperidon 1 x 2 mg
sendiri, beberapa hari ini. Pasien sudah rutin berobat sejak 1 1/2 tahun yang lalu PO Trihexilfenidil 2 x 1 tab
seminggu sekali dengan dokter spesialis kejiwaan. Pasien muncul keluhan akibat
cerai 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku ada bisikan tentang hubungan
keluarganya yang buruk dan terkadang melihat sosok mantan istrinya dimana
mana.

Pemeriksaan fisik 

Ekstremitas: akral hangat, edema -/- TD: 120/80mmHg,

Status psikiatrikus : halusinasi auditorik dan visual,  N: 70x/menit,

euphoria, autistic
S: 36,5 oC,

R: 20x/menit

Kepala: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thoraks: Retraksi (-)

Jantung: BJ I/II murni, murmur (-)

Paru-paru: VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: BU (+) normal

Genitalia: DBN
 

An D; 5 th ; 18 kg; 60 cm / DHF

Data penatalaksanaan

Infus RL 110 ml/jam

Evaluasi tanda vital ap 4 jam

Cek darah run

Foto thorax

Paracetamol syrup 3 x 1 ½ cth

Ringkasan penyakit

An D, 5 th datang dengan keluhan febris sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Febris dirasakan
terus menerus, dak naik turun, disertai dengan cephalgia, dan adanya gusi berdarah 1 jam yang lalu
namun sudah berhen. Keluhan seper pusing (-), anorexia (+), nausea (-), vomitus (-)

Pemeriksaan sik

Nadi : 90 x /menit, kuat angkat

S : 39.2 C

RR : 20 x /menit

Mata : konjungva anemis (-/-), skleta ikterik (-/-)

Cor : dalam batas normal

Pulmo : VBS (+/+), perkusi sonor, simetris kanan dan kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, perkusi mpani, hepar dan lien normal, tanda asites (-)

Ekstremitas : petekie (-), akral hangat, CRT < 2 dek

Pemeriksaan Lab : HT : 43 %, Trombosit : 80.000, IgM an dengue (+)

 

Ny. B; 40 th; 156 cm; 45 kg/diare

Data penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm

Ondansetron 3 x 8 mg

Aapulgite 2 x 600 mg ap BAB

Rencana cek darah run

Rawat inap

Konsul dr. Sp. PD

Ringkasan penyakit

Nn B datang ke rumah sakit dengan keluhan Bab mencret sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Hari ini pasien sudah 7 kali BAB cair, dak ada darah maupun lendir. Keluhan disertai dengan rasa
nausea pasien sehingga dak dapat makan. Febris (-). Hari ini pasien sudah 1 kali vomitus berisi
cairan dan makanan. HPHT 2 minggu yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

TD : 110/70 mmHg

S : 36.5 C

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

KU : tampak sakit ringan, lemas

Mata : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Cor, pulmo dalam batas normal

Abdomen : bising usus meningkat, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : turgor kembali lambat, akral hangat, crt < 2 dek

 

Tn. A; 59 th; 168 cm; 63 kg / Kolik renal

Data pelaksanaan

Tirah baring

Rujuk dr Sp B

Infus RL 20 tpm

Puasa untuk dilakukan BNO IVP

Ketorolac IV 1 ampul

Cek lab darah run dan urin run

Ringkasan Penyakit

Tn A 59 tahun datang dengan keluhan utama nyeri pada pinggang kiri, nyeri dirasakan sangat nyeri
dengan durasi 30 menit. Nyeri dirasakan hilang mbul, menjalar hingga paha belakang pasien.
Riwayat hipertensi (-), DM (-). Pasien mengaku jarang minum dan sering menahan kencing.

Tanda vital

TD : 140/80 mmHg

Nadi : 112x/menit

RR : 22 x / menit

S : 36.7 C

Pemeriksaan sik

Kepala : konjungva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Abd : perut rata, BU (+) normal, perkusi mpani, nyeri tekan (-), hepar dan lien dak teraba

Flank : Nyeri ketok CVA (-/-)

Suprapubis : nyeri tekan (-), tegangan (-)