POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI

JURUSAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

KESEHATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI

Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : Tn. K

Alamat : Desa Kedungrejo RT 03 RW 04 Kecamatan Pakis Kabupaten Malang

Nama Komunitas : Anak Usia Sekolah

Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur : 10 th

Status Perkawinan :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-
lain .....................

Tingkat pendidikan :
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta
huruf

Lama tinggal di komunitas ini :

(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun

Pekerjaan :
(1) PNS(2) TNI (3) Polri (4) Karyawan (5) Pedagang (6) Buruh

(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja

II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :

Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur
(11) Lain-lain, sebutkan....................................................................................................................

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur
Penyakit yang diderita saat ini :
(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan
flu..................................................................................

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain
sebutkan ..................................................................................
Kematian
Adakah anggota keluarga/ komunitas yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya adalah sakit tifus

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

Keadaan Umum Dan Vital Sign
Keadaan umum : (1) Baik (2) Lemah/ berbaring
Kesadaran : (1) CM (2) Somnolen ( 3 ) Apatis
Suhu__36ºC____Nadi : __90x/menit____ Tekanan darah ___110/70 mmHg___ Nadi: ____(1)Lemah
(2)Tidak teratur
RR ___24x/menit_____BB _21 kg ___ TB ____121 cm____
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (2) Ada masalah , sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak (2) Ya , alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak (2) Ya, alasan ……………………………………
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : (1) Tidak (2) Ya,
sebutkan.................................................................................................................................................
Keadaan emosional : (1) Baik (2) Mudah marah (3) Mudah tersinggung (4) Sedih
(5) Stres (6) Depresi

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :
(1) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3 gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : (1) Ya (2) Kadang-kadang
(3) Jarang
Kebiasaan memanfaatkan pelayanan kesehatan :
(1) Rumah Sakit (2) Puskesmas (3) Dokter (4) Perawat (5) Bidan (6) Klinik
(7) Lain-lain : ................................ (8) Tidak pernah, alasan : .................................................
Kebiasaan periksa ke Posyandu (Balita/Lansia ) :
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah, Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Tidak

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang

Sedang Dihadapi Klien )
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit yang anda derita :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan untuk memelihara kesehatan fisik :
(1) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4 ) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-
lain…………
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan …………………………….. (2) Tidak
Jenis Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk
Keluhan makan : (1) tidak (2) Ada : ___Nafsu makan kurang ____Sulit menelan
____Kembung ____Mual ____Muntah ____Lidah pahit
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum : (1) Kurang dari 3 gelas sehari (2) 4-7 gelas (3) Lebih 8 gelas
Jenis minuman : (1) Air Putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain ……………..
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur _____Sering terbangun, penyebab :
____ Nyeri ____Sesak _____Tidak Nyaman ____ Sering kencing ___Lain-

lain……………………………………………………………………………………………………..

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3-4 hari sekali
Konsisitensi : (1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB : (1) Konstipasi (2) Diare (3) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari (3) > 8 kali sehari
Warna urine : (1) Jernih (2) Kuning (3) Kuning kecoklatan (4) Merah
Gangguan BAK : (1) Inkontinensia urine/ beser (2) Retensi urine (3) Tidak ada

Pola aktifitas/ latihan

Kebiasaan olah-raga : (1) Teratur (2) Jarang (3) Tidak pernah

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang mandi
Memakai sabun : (1) ya (2) tidak
Cuci rambut/ keramas : (1) setiap hari (2) 2-3 hari sekali (3) lebih dari 3 hari sekali
Sikat gigi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang
Menggunakan pasta gigi : (1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari (2) 2 hari sehari (3) lebih dari 3 hari sekali

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) asrama/ bangsal (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng(3) ijuk (4) kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan ruangan : (1) baik (2) kurang
Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % atau lebih luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot : (1) baik (2) kurang

SANITASI
Penyediaan air bersih :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Kualitas air minum/air bersih :
(1) Baik ( 2) kurang
Penyediaan air minum:
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Jamban:
(1) Umum (2) kelompok (3) milik sendiri (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak septic tank dengan sumber air (sumur) :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Dialirkan ke saluran terbuka (2) Dialirkan ke saluran tertutup (3) Dibuang ke pekarangan
Kondisi saluran pembuangan air : (1) mengalir lancar (2) menggenang
Pembungan sampah :
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas
Polusi udara : (1) ada (2) Tidak ada
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pemanfaatan pekarangan : (1) ya (2) tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada (2) Ada , sebutkan
Lapangan/ tempat terbuka : (1) Tidak ada (2) Ada
Taman
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada....................... …………………………….
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya........................................ ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, Mushola……………………………...................................

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas :
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Pustu (4) Klinik swasta (5) Polindes/Poskesdes
(6) Praktek Dokter/Perawat/Bidan (7) Tidak ada
Pelayanan Kesehatan berbasis komunitas :
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada semua
Panti Asuhan : (1) ada (2) tidak ada
Panti Werda : (1) ada (2) tidak ada
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : (1) diselenggarakan (2) tidak diselenggarakan,
alasan.....................................................................................................................................
Program bantuan sosial untuk masyarakat kurang mampu :
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan PIP
........................................................................................

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : (1) Hansip/linmas (2) Satpam (3) Siskamling (4) Tidak
ada
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi
Kondisi jalan : ( 1) baik (2) kurang baik
Jenis jalan : (1) Aspal (2) Makadam (3) Tanah (4) Paving
Jenis transportasi umum yang tersedia
(1) MPU (2) sepeda motor (3) Dokar (4) Becak (5) tidak ada
Sarana untuk keselamatan di jalan :
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada penyeberangan

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi umum (formal) :
(1) Telepon umum (2) Wartel/warnet (3) Tidak ada
Sarana komunikasi umum (informal) :
(1) papan pengumuman (2) Spanduk (3) Loud speaker (4) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam keluarga/komunitas :
(1) Telepon/ HP (2) surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Surat (2) Telepon (3) Selebaran (4) Papan pengumumam (5) Lisan

VIII. PENDIDIKAN
Jenis sekolah yang ada di komunitas :
(1) TK/PAUD/ Play group (1) SD/MI (2) SMP/MTS
(3 )SMA/SMK/MA (4) Perguruan Tinggi
Fasilitas yang ada di sekolah :
 Warung sekolah : (1) Ada (2) tidak ada
 UKS : (1) Ada (2) Tidak ada
 Wastafel : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Toilet : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, pasar sayur…………………………………….......................
Pusat perbelanjaan
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................
Tersedianya bahan-bahan pokok kebutuhan masyarakat di pasar/ pusat perbelanjaan:
(1) Tersedia dan memadai (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia,
alasan ............................................................................................................................................
.
Program pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat kurang mampu :
(1) Tidak ada (2) ada, sebutkan Raskin.........................................................................................

X. REKREASI
Sarana rekreasi yang ada di komunitas
(1) Taman bermain (2) Kolam pancing (3) Kolam renang (4) Bioskop
(5) Tidak ada (6) Lain-lain sebutkan........................................................................................
Keadaan sarana rekreasi :
(1) Baik dan memadai (2) kurang memadai (3) tidak baik/rusak

Malang,
..............................................................
Collector Data,

...................................................................
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI
JURUSAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SURVEY DATA DASAR

KESEHATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI

Identitas :
Nama Klien /Kepala Keluarga : Tn. M

Alamat : Desa Kedungrejo RT 03 RW 04 Kecamatan Pakis Kabupaten Malang

Nama Komunitas : Anak Usia Sekolah

Jenis kelamin :
(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur : 12 th

Status Perkawinan :
(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :
(1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku :
(1) Jawa (2) Madura (3) Sunda (4) Batak (5) Bali (6) Lain-
lain .....................

Tingkat pendidikan :
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT (6) Buta
huruf

Lama tinggal di komunitas ini :

(1) < 1 tahun (2) 1 – 3 tahun (3) > 3 tahun

Pekerjaan :
(1) PNS(2) TNI (3) Polri (4) Karyawan (5) Pedagang (6) Buruh

(7) Wiraswasta (8 ) Lani—lain, sebutkan................ (9 ) Tidak Bekerja

II. VITAL STATISTIK

RIWAYAT KESEHATAN :

Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur
(11) Lain-lain, sebutkan....................................................................................................................

Keluhan dalam tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal
(7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan
kabur

Penyakit yang diderita saat ini :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain sebutkan
flu..................................................................................

Kejadian penyakit dalam 1 tahun terakhir :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Asam Urat (4) Diare
(5) Penyakit kulit (6) Jantung (7) Mata (8) Kencing Manis (9) Hipertensi
(10) Gizi Kurang/buruk (11) Lain-lain
sebutkan ..................................................................................
Kematian
Adakah anggota keluarga/ komunitas yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
( 1 ) Ada ( 2) Tidak Ada Jika Ada, penyebab kematiannya adalah sesak nafas

PENGKAJIAN FISIK (Objektif)

Keadaan Umum Dan Vital Sign
Keadaan umum : (1) Baik (2) Lemah/ berbaring
Kesadaran : (1) CM (2) Somnolen ( 3 ) Apatis
Suhu__36ºC____Nadi : __90x/menit____ Tekanan darah ___110/70 mmHg___ Nadi: ____(1)Lemah
(2)Tidak teratur
RR ___24x/menit_____BB _21 kg ___ TB ____121 cm____
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Interaksi dengan orang lain : (1) Baik (2) Ada masalah , sebutkan……………………………….
Menutup diri : (1) Tidak (2) Ya , alasan……………………………………………………………
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : (1) Tidak (2) Ya, alasan ……………………………………
Adakah masalah perubahan peran dalam keluarga/komunitas : (1) Tidak (2) Ya,
sebutkan.................................................................................................................................................
Keadaan emosional : (1) Baik (2) Mudah marah (3) Mudah tersinggung (4) Sedih
(5) Stres (6) Depresi

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok :
(2) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok
Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah (2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : (1) 1 gelas/hari (2) 2 gelas/ hari (3) lebih 3 gelas/hari
Kebiasaan makan makanan manis : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan asin : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Jarang
Kebiasaan makan makanan berlemak/bersantan/goreng-gorengan : (1) Ya (2) Kadang-kadang
(3) Jarang
Kebiasaan memanfaatkan pelayanan kesehatan :
(1) Rumah Sakit (2) Puskesmas (3) Dokter (4) Perawat (5) Bidan (6) Klinik
(7) Lain-lain : ................................ (8) Tidak pernah, alasan : .................................................
Kebiasaan periksa ke Posyandu (Balita/Lansia ) :
(1) Selalu (2) Jarang (3) Tidak pernah, Alasan :.................................................................
Kebiasaan mengkonsumsi obat tanpa resep/ beli sendiri : (1) Ya (2) Kadang-kadang (3) Tidak
PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN(Sesuaikan Dengan Maslah Kesehatan Yang
Sedang Dihadapi Klien )
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
(2) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
(2) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit yang anda derita :
(2) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan untuk memelihara kesehatan fisik :
(2) Sudah tahu dan jelas (2) Sudah tahu tapi kurang jelas (3) Belum tahu

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(2) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (4 ) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(2) 1 porsi dihabis (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-
lain…………
Makanan tambahan : (1) Ya, sebutkan …………………………….. (2) Tidak
Jenis Makanan : (1) Nasi-sayur-lauk-buah (2) Nasi-sayur (3) Nasi- lauk
Keluhan makan : (1) tidak (2) Ada : ___Nafsu makan kurang ____Sulit menelan
____Kembung ____Mual ____Muntah ____Lidah pahit
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum : (1) Kurang dari 3 gelas sehari (2) 4-7 gelas (3) Lebih 8 gelas
Jenis minuman : (1) Air Putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5)Lain-lain ……………..
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(5) Takut kencing malang hari
(6) Tidak haus
(7) Persediaan air minum terbatas
(8) Kebiasaan minum sedikit

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam (2) 4 – 7 jam (3) > 7 jam
Gangguan tidur :
(1 ) Tidak ada (2) Ada : ____Sulit mengawali tidur _____Sering terbangun, penyebab :
____ Nyeri ____Sesak _____Tidak Nyaman ____ Sering kencing ___Lain-

lain……………………………………………………………………………………………………..

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3-4 hari sekali
Konsisitensi : (1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB : (1) Konstipasi (2) Diare (3) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK: (1) Kurang dari 3 kali sehari (2) 4- 8 kali sehari (3) > 8 kali sehari
Warna urine : (1) Jernih (2) Kuning (3) Kuning kecoklatan (4) Merah
Gangguan BAK : (1) Inkontinensia urine/ beser (2) Retensi urine (3) Tidak ada

Pola aktifitas/ latihan

Kebiasaan olah-raga : (1) Teratur (2) Jarang (3) Tidak pernah

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang mandi
Memakai sabun : (1) ya (2) tidak
Cuci rambut/ keramas : (1) setiap hari (2) 2-3 hari sekali (3) lebih dari 3 hari sekali
Sikat gigi : (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) Jarang
Menggunakan pasta gigi : (1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(2) 1 kali sehari (2) 2 hari sehari (3) lebih dari 3 hari sekali

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) asrama/ bangsal (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng(3) ijuk (4) kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, …………………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, ……………….
Kebersihan ruangan : (1) baik (2) kurang
Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % atau lebih luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang Jelaskan, ……………………………………
Pengaturan penataan perabot : (1) baik (2) kurang

SANITASI
Penyediaan air bersih :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, ……………….
Kualitas air minum/air bersih :
(1) Baik ( 2) kurang
Penyediaan air minum:
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus
Jamban:
(1) Umum (2) kelompok (3) milik sendiri (4) lainnya, ………………………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak septic tank dengan sumber air (sumur) :
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Dialirkan ke saluran terbuka (2) Dialirkan ke saluran tertutup (3) Dibuang ke pekarangan
Kondisi saluran pembuangan air : (1) mengalir lancar (2) menggenang
Pembungan sampah :
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang (4) dibuang sembarang tempat
(5) dibuang ketempat sampah/ dikelola petugas
Polusi udara : (1) ada (2) Tidak ada
Jika ada polusi udara, sumbernya : (1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya,
……………………..
Pemanfaatan pekarangan : (1) ya (2) tidak
FASILITAS UMUM
Sarana olah raga
(1) Tidak ada (2) Ada , sebutkan
Lapangan/ tempat terbuka : (1) Tidak ada (2) Ada
Taman
( 1) Tidak ada (2) Ada, jenis fasilitas yang ada....................... …………………………….
Ruang pertemuan
(1) Tidak ada (2) ada , jenisnya........................................ ………………………………
Sarana ibadah
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, Mushola……………………………...................................

IV. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia di komunitas :
(1) Rumah sakit (2) Puskesmas (3) Pustu (4) Klinik swasta (5) Polindes/Poskesdes
(6) Praktek Dokter/Perawat/Bidan (7) Tidak ada
Pelayanan Kesehatan berbasis komunitas :
(1) Posyandu lansia (2) Posyandu balita (3) Tidak ada salah satu (4) tidak ada semua
Panti Asuhan : (1) ada (2) tidak ada
Panti Werda : (1) ada (2) tidak ada
Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) : (1) diselenggarakan (2) tidak diselenggarakan,
alasan.....................................................................................................................................
Program bantuan sosial untuk masyarakat kurang mampu :
(1) tidak ada (2) ada, sebutkan PIP
........................................................................................

V. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan : (1) Hansip/linmas (2) Satpam (3) Siskamling (4) Tidak
ada
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak

Transportasi
Kondisi jalan : ( 1) baik (2) kurang baik
Jenis jalan : (1) Aspal (2) Makadam (3) Tanah (4) Paving
Jenis transportasi umum yang tersedia
(1) MPU (2) sepeda motor (3) Dokar (4) Becak (5) tidak ada
Sarana untuk keselamatan di jalan :
(1) ada trotoar (2) Tidak ada trotoar (3) Ada penyeberangan (4) Tidak ada penyeberangan

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi umum (formal) :
(1) Telepon umum (2) Wartel/warnet (3) Tidak ada
Sarana komunikasi umum (informal) :
(1) papan pengumuman (2) Spanduk (3) Loud speaker (4) Tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam keluarga/komunitas :
(1) Telepon/ HP (2) surat (3) fax (4) lainnya, ……………………..
Cara penyebaran informasi :
(1) Surat (2) Telepon (3) Selebaran (4) Papan pengumumam (5) Lisan

VIII. PENDIDIKAN
Jenis sekolah yang ada di komunitas :
(1) TK/PAUD/ Play group (1) SD/MI (2) SMP/MTS
(3 )SMA/SMK/MA (4) Perguruan Tinggi
Fasilitas yang ada di sekolah :
 Warung sekolah : (1) Ada (2) tidak ada
 UKS : (1) Ada (2) Tidak ada
 Wastafel : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Toilet : (1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
 Sarana Olah-raga : 1) ada dan memadai (2) ada kurang memadai (3) tidak ada
IX. EKONOMI
Pasar
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, pasar sayur…………………………………….......................
Pusat perbelanjaan
(1) Tidak ada (2) Ada, Jenis, ……………………………………...................................
Tersedianya bahan-bahan pokok kebutuhan masyarakat di pasar/ pusat perbelanjaan:
(1) Tersedia dan memadai (2) tersedia kurang memadai (3) tidak tersedia,
alasan ............................................................................................................................................
.
Program pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat kurang mampu :
(1) Tidak ada (2) ada, sebutkan Raskin.........................................................................................

X. REKREASI
Sarana rekreasi yang ada di komunitas
(1) Taman bermain (2) Kolam pancing (3) Kolam renang (4) Bioskop
(5) Tidak ada (6) Lain-lain sebutkan........................................................................................
Keadaan sarana rekreasi :
(1) Baik dan memadai (2) kurang memadai (3) tidak baik/rusak

Malang,
..............................................................
Collector Data,

...................................................................