KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jl. Menteri Supeno No. 13 Manahan Surakarta Telp./Fax. 0271-714957
Website : http://www.fkor.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
NOMOR : _________/UN27.11/KM.01.01/tahun

Dekan Fakultas Keolahragaan Universitas Sebelas Maret menerangkan bahwa mahasiswa tersebut
di bawah ini :
Nama : Nama Mahasiswa
NIM : NIM Mahasiswa
Tempat & Tanggal Lahir : Tempat, tgl lahir
Alamat : Alamat Mahasiswa

Adalah benar tercatat sebagai mahasiswa Fakultas Keolahragaan Universitas Sebelas Maret pada :
Program Studi : Prodi Mahasiswa
Sejak Tahun Akademik : Tahun awal kuliah
Status Keaktifan : AKTIF / TIDAK AKTIF *)
Pada Semester : Semester awal kuliah (1/2/3/4/5/6/78/…)

Surat keterangan ini diberikan untuk :

Tujuan ke Instansi : Nama Instansi
Keperluan : Keperluan surat aktif
Berlaku sampai dengan : 1 (satu) bulan sejak ditetapkan

Demikian untuk menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Surakarta, . . .
a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik, Riset dan
Kemahasiswaan

Dr. Rony Syaifullah, M.Pd.

NIP. 197608262002121002
Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah

Yth. Dekan
Fakultas Keolahragaan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Bersama ini saya ajukan dengan hormat permohonan surat keterangan aktif kuliah, yakni ;
Nama : Nama Mahasiswa
NIM : NIM Mahasiswa
Program Studi : Prodi Mahaiswa
Tempat & Tgl lahir : Tempat, tgl lahir Mahasiswa
Alamat :
Sejak Tahun Akademik : Tahun Awal kuliah
Semester saat ini : Semester berjalan sekarang
Tujuan : Nama Instansi
Keperluan : Keperluan membuat suarat aktif kuliah

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini, saya ucapkan terimakasih.

Surakarta, tgl surat

Mengetahui : Hormat kami,
Pembimbing Akademik Pemohon,

Nama PA Nama Mahasiswa

NIP NIM

Menyetujui :
Kepala Program Studi
Nama Prodi,

Nama Kaprodi
NIP
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEOLAHRAGAAN
Jl. Menteri Supeno No. 13 Manahan Surakarta Telp./Fax. 0271-714957
Website : http://www.fkor.uns.ac.id

FORM VERIFIKASI PERSYARATAN LAYANAN ADMINISTRASI AKADEMIK

NO.FORM : /UN27.11/PP.01.01/Tahun
JENIS LAYANAN : PERMOHONAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
NAMA MAHASISWA : Nama Mahasiswa
NIM : NIM Mahasiswa
PRODI : Prodi Mahasiswa
Verifikasi
No. Jenis Persyaratan Ada Tidak ada Ket
1 Permohonan pribadi diketahui Kepala Program Studi
2 Copy SPP terakhir
3 KRS Semester berjalan
Berkas harap dibuat rangkap 3