ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

J DENGAN DIAGNOSA
MEDIS TB PARU DIRUANGAN LAMBU BARAKATI RSU
BAHTERAMAS KENDARI SULAWESI TENGGARA

DISUSUN OLEH:
MAYANG SULVIAH NINGSIH
WA ODE FARMAWATI
REZA REOPRATAMA PUTRA MULLER
SITTI MARHAMA WILDAN

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Politeknik Kesehatan Kendari
Jurusan D III Keperawatan
2021
A. Definisi

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang penyakit

parenkim paru (Brunner & Suddarth, 2002).Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius
yang menyerang paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan
menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari
penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009).

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007). Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu
penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tubercolosis. Bakteri ini lebih
sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian lain dari tubuh manusia, sehingga
selama ini kasus tuberkulosis yang sering terjadi di Indonesia adalah kasus tuberkulosis
paru/TB Paru (Indriani et al., 2005). Penyakit tuberculosis biasanya menular melalui udara
yang tercemar dengan bakteri Mycobacterium Tubercolosis yang dilepaskan pada saat
penderita batuk. Selain manusia, satwa juga dapat terinfeksi dan menularkan penyakit
tuberkulosis kepada manusia melalui kotorannya (Wiwid, 2005). Tuberkulosis (TB) adalah
penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga
ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang, dan nodus limfe.
(Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2002 ).

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis

yang dapat menyerang pada berbagai organ tubuh mulai dari paru dan organ di luar
paruseperti kulit, tulang, persendian, selaput otak, usus serta ginjal yang sering disebut
dengan ekstrapulmonal TBC (Chandra,2012).

B. Etiologi

Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri berbentuk
batang (basil) yang bernama Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar struktur organisme
ini terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat mikobakterium lebih tahan terhadap asam
dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. M. tuberculosis hominis merupakan
penyebab sebagian besar kasus tuberculosis. Mikobakterium ini tahan hidup pada udara
kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini
terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit
kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini
menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya.
Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga
bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.

- Kontak dekat dengan seseorang yang menderita TB aktif.

- Riwayat terpajan TB sebelumnya.
- Status gangguan imun (missal: lansia, kanker, HIV)
- Penggunaan obat injeksi dan alkoholisme.
- Masyarakat yang kurang mendapat pelayanan kesehatan yang memadai
(missal : gelandangan, penduduk miskin, minoritas, dll)
- Kondisi medis yang sudah ada, termasuk diabetes, gagal ginjal kronis,
silicosis, dan malnutrisi).
- Imigran dari Negara dengan insidensi TB yang tinggi (misal:Asia Tenggara)
- Institusionalisasi (misal: penjara)
- Tinggal di lingkungan padat penduduk bawah standar.
- Pekerjaan (misal: tenaga kesehatan)

C. Patofisiologi

Tempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan,

dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne),
yaitu melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal
dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin,
yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.

Paru merupakan port d’entrée kasus infeksi TB. Pada waktu batuk atau bersin, penderita
menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang
mengandung Mycobakterium tuberkulosis dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam.
Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernapasan. Setelah
Mycobacterium tuberkulosis masuk ke dalam saluran pernapasan, masuk ke alveoli, tempat
dimana mereka berkumpul dan mulai memperbanyak diri. Basil juga secara sistemik melalui
sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan
area paru-paru lainnya (lobus atas).
 Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (neutrofil
dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit melisis (menghancurkan) basil dan jaringan
normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat dalam alveoli,
menyebabkan bronkopneumonia. lnfeksi awal biasanya terjadi 2 sampai 10 minggu setelah
pemajanan.Massa jaringan baru, yang disebut granulomas, yang merupakan gumpalan basil
yang masih hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh makrofag yang membentuk dinding
protektif. Granulomas diubah menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian sentral dari massa
fibrosa ini disebut tuberkel Ghon (fokus primer Gohn).

Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel.
Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel
imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang
diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi
hipersensitivitas (lambat) Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif
padat dan seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami
nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan
fibroblast, menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa
membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi
tuberkel. Lesi primer paru-paru dinamakan fokus Gohn dan gabungan terserangnya kelenjar
getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks Gohn   respon lain yang dapat
terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan
menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke
dalam percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat akan terulang kembali ke bagian lain
dari paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus. Kavitas
yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut bila
peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang
terdapat dekat perbatasan rongga bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak
dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan
dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan ini dapat menimbulkan
gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat
peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah.
Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah
kecil dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai
penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen
merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi
apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk kedalam
sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh.

D. Tanda Dan Gejala

Menurut Jhon Crofton (2002), gejala klinis yang timbul pada pasien Tuberculosis
berdasarkan adanya keluhan penderita adalah :

- Batuk lebih dari 3 minggu

Batuk adalah reflek paru untuk mengeluarkan sekret dan hasil proses destruksi paru.
Mengingat Tuberculosis Paru adalah penyakit menahun, keluhan ini dirasakan dengan
kecenderungan progresif walau agak lambat. Batuk pada Tuberculosis paru dapat
kering pada permulaan penyakit, karena sekret masih sedikit, tapi kemudian menjadi
produktif.

- Dahak (sputum)
Dahak awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian berubah
menjadi mukopurulen atau kuning, sampai purulen (kuning hijau) dan menjadi kental
bila sudah terjadi pengejuan.

- Batuk darah
Batuk darah yang terdapat dalam sputum dapat berupa titik darah sampai berupa
sejumlah besar darah yang keluar pada waktu batuk. Penyebabnya adalah akibat
peradangan pada pembuluh darah paru dan bronchus sehingga pecahnya pembuluh
darah.

- Sesak napas
Sesak napas berkaitan dengan penyakit yang luas di dalam paru. Merupakan proses
lanjut akibat retraksi dan obstruksi saluran pernapasan.

- Nyeri dada
Rasa nyeri dada pada waktu mengambil napas dimana terjadi gesekan pada dinding
pleura dan paru. Rasa nyeri berkaitan dengan pleuritis dan tegangan otot pada saat
batuk.

- Demam dan menggigil

 Peningkatan suhu tubuh pada saat malam, terjadi sebagai suatu reaksi umum dari
proses infeksi.

- Penurunan berat badan

Penurunan berat badan merupakan manisfestasi toksemia yang timbul belakangan dan
lebih sering dikeluhkan bila proses progresif.

- Rasa lelah dan lemah

Gejala ini disebabkan oleh kurang tidur akibat batuk.

- Berkeringat banyak terutama malam hari

Keringat malam bukanlah gejala yang patogenesis untuk penyakit Tuberculosis paru.
Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut.

Gejala khas TB, yaitu TRIAS TB yaitu batuk > 3 mggu yang tidak disebabkan penyakit lain,
kadang hemoptisis; berkeringat terutama di malam hari; dan nafsu makan ↓ diikuti penurunan
BB. Penyakit tuberculosis sering dijuluki “the great imitator” yaitu suatu penyakit yang
mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum
seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga
diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik. Gambaran klinik TB paru dapat dibagi
menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik (Sudoyo, 2006).

E. Klasifikasi

1. Tuberculosis Primer

a) Tuberculosis primer adalah bentuk penyakit yang terjadi pada orang yang belum
pernah terpajan (orang yang belum pernah mengalami TB) atau peradangan terjadi
sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium.
b) Dampak utama dari tuberculosis primer adalah
 Penyakit ini memicu timbulnya hipersensitivitas dan resistensi.
 Fokus jaringan parut mungkin mengandung basil hidup selama bertahun-tahun
bahkan seumur hidup
 Penyakit ini (meskipun jarang) dapat menjadi tuberculosis primer progresif.
Hal ini terjadi ada orang yang mengalami gangguan akibat suatu penyakit
(terutama penyakit yang menyerang sistem kekebalan tubuh, seperti AIDS dan
 biasanya terjadi pada pada anak yan mengalami malnutrisi atau usia lanjut).

2. Tuberculosis Sekunder (Tuberculosis Post Primer)

Merupakan penyakit yang terjadi pada seseorang yang telah terpajan penyakit
tuberculosis atau peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang di mana di
dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium tersebut. Penyakit ini
mungkin terjadi segera setelah tuberculosis primer, tetapi umumnya muncul karena reaktivasi
lesi primer dorman beberapa dekade setelah infeksi awal, terutama jika sistem pertahanan
penjamu (seseorang yang pernah terkena TB sebelumnya) melemah.

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit

a) TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks
memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far
advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.
b) TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
- TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral,
tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
- TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis
eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat
kelamin.

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

2. Laboratorium darah rutin (LED normal atau meningkat, limfositosis)
3. Foto thorax PA dan lateral. Gambaran foto thoraks yang menunjang diagnosis TB,
yaitu
a) Bayangan lesi terletak di lapangan atas paru atau segmen apical lobus bawah
b) Bayangan berawan (patchy) atau berbercak (nodular)
c) Adanya kavitas, tunggal atau ganda
d) Kelainan bilateral, terutama dilapangan atas paru
e) Adanya kalsifikasi
f) Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu kemudian
 g) Bayangan milier
4. Pemeriksaan sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA memastikan diagnosis TB paru, namun pemeriksaan ini
tidak sensitive karena hanya 30-70% pasien TB yang dapat didiagnosis berdasarkan
pemeriksaan ini.
5. Tes PAP (Perksidase Anti Peroksidase)
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase
staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB
6. Tes Mantoux/Tuberkulin
7. Tehnik Polymerase Chain Reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap
sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam spesimen
8. Bection Dickinson Diagnostic Instrument System
Deteksi growth index berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak
oleh M. tuberculosis
9. Enzyme Linked Immunosorbent Assay
Deteksi respon humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Pelaksanaannya
rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama sehingga menimbulkan masalah.
10. MYCODOT
Deteksi antibody memakai antigen lipoarabinomannan yang direkatkan pada suatu
alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila
terdapat antibody spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.
(Mansjoer, 2001)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 24 Mey2021 No. Register : 52-13-05

Diagnosa medis : TB Paru

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama Lengkap : Tn. J

2. Jenis Kelamin : Laki Laki

3. Umur/Tanggal Lahir : 13-agustus-1956

4. Status perkawinan : Menikah

5. Agama : Islam

6. Suku Bangsa : Tolaki

7. Pendidikan : S1

8. Pekerjaan : Pensiunan

9. Pendapatan :-

10.Tanggal MRS : 21-Mey-2021

B. Identitas Penanggung

1. Nama Lengkap : Ny.J

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Pekerjaan : Pensiunan

4. Hubungan dengan klien : Istri klien

5. Alamat : Jln. Bunga kolusua

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama : Sesak nafas

B. Riwayat keluhan : pasien datang ke rs dengan keluhan sesak nafas,batuk berlendir dan
demam yang naik turun lebih dari 3 hari.

1. Penyebab/faktor pencetus : Tb Paru

2. Sifat keluhan : hilang timbul

3. Lokasi dan penyebarannya : daerah dada

4. Skala keluhan : 3

5. Mulai dan lamanya keluhan : mulai tanggal 21 mey,dan lamanya keluhan 5 menit

6. Hal-hal yang meringankan/memperberat : aktivitas

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama : tidak

b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : melena,stroke,dan hemiprase

c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit: tidak

d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/

minuman/ makanan :

e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat: tidak ada ketergantungan

1. Merokok (berapa batang sehari) :

2. Minum alkohol : Lamanya:

3. Minum kopi : Lamanya:

4. Minum obat-obatan : Lamanya:

IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )

b. Riwayat kesehatan anggota keluarga

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: tidak ada

2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : tidak ada

V. Pemeriksaan Fisik

a.Tanda-tanda vital

1. Tekanan darah :180/90..mmHg

2. Pernapasan : 28 kali / menit, Irama :……………

3. Nadi : 82 kali / menit, regular/ireguler :

………kekuatan : …………………….

4. Suhu badan : 38,6 0C

5. Berat badan dan tinggi badan

a) Berat badan : 157..Kg

b) Tinggi badan : 170.Cm

c) IMT :………..

b. Kepala :

1. Bentuk kepala : Normocephal

2. Keadaan kulit kepala: bersih

3. Nyeri kepala / pusing: tidak ada

 4. Distribusi rambut: baik

5. Rambut mudah tercabut : tidak

6. Alopesia : ada

7. Lain-lain : ……………………………………

c. Mata

1. Kesimetrisan : simetris

2. Edema kelopak mata : tidak edema

3. Ptosis : tidak ptosis

4. Sklera : ikterik

5. Konjungtiva : anemis

6. Ukuran pupil : normal

7. Ketajaman penglihatan : kurang baik

8. Pergerakan bola mata : normal

9. Lapang pandang : -

10.Diplopia : tidak .

11.Photohobia : tidak

12.Nistagmus : tidak

13.Reflex kornea : -

14.Nyeri : tidak nyeri

15.Lain – lain : ……………………………….

d. Telinga

1. Kesimetrisan : simetris

2. Sekret : ada

3. Serumen : tidak
 4. Ketajaman pendengaran : kurang baik

5. Tinnitus :-

6. Nyeri : tidak

7. Lain – lain : ……………………………….

e. Hidung

1. Kesimetrisan : simetris

2. Perdarahan : tidak ada perdarahan

3. Sekresi :. ada

4. Fungsi penciuman : kurang baik

5. Nyeri : tidak ada

6. Lain – lain : ……………………………….

f. Mulut

1. Fungsi berbicara : kurang baik

2. Kelembaban bibir : lembab

3. Posisi uvula :-

4. Mukosa : lembab

5. Keadaan tonsil :……………………………….

6. Stomatitis : mengalami stomatitis

7. Warna lidah : terdapat bercak putih

8. Tremor pada lidah : ada

9. Kebersihan lidah : kurang bersih

10.Bau mulut : -

11.Kelengkapan gigi : lengkap

12.Kebersihan gigi : kurang bersih

 13.Karies : -

14.Suara parau : -

15.Kesulitan menelan : ……………………………….

16.Nyeri menelan : ……………………………….

17.Kemampuan mengunyah : ……………………………

18.Fungsi mengecap : ………………………………..

19.Lain – lain : ……………………………….

g. Leher

1. Mobilitas leher : normal

2. Pembesaran kel. Tiroid : tidak

3. Pembesaran kel. limfe : tidak

4. Distensi vena jugularis : tidak

5. Trakhaea : normal

6. Lain-lain : ………………………………….

h. Thoraks

Paru – paru

1. Bentuk dada : simetris

2. Pengembangan dada : ada

3. Retraksi dinding dada : -

4. Tanda jejas : tidak ada tanda jejas

5. Taktil fremitus : -

6. Massa : tidak ada

7. Dispnea : ada

8. Ortopnea : ada
 9. Pernapasan cuping hidung : ada

10.Perkusi thoraks : -

11.Suara nafas : bronchial

12.Bunyi nafas tambahan : ronkhi

13.Nyeri dada : ada

14.Lain-lain : ………………………………

VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a.Kebutuhan oksigenasi

1. Batuk : Iya ada

2. Kemampuan mengeluarkan sputum : tidak mampu

3. Karakteristik sputum :- jumlah :…………….

4. Dispnea : ada

5. Ortopnea : ada

6. Otot bantu pernafasan : tidak

7. Sianosis : tidak

8. Kesulitan bicara karena sesak : iya

b. Kebutuhan Aktivitas

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit

Mengeluh lelah Tidak -

Frekuensi jantung meningkat - -

lebih 20% saat istirahat

Dispnea setelah beraktifitas Tidak Ada

Merasa lemah Tidak Iyaa

Tekanan berubah lebih dari - -

20% saat istirahat

Perasaan kurang bertenaga - -

Merasa tidak berenergi - -

meskipun telah tidur

Tidak dapat menyelesaikan iya Iya

pekerjaan sehari-hari

Kesulitan menggerakkan Iya Iya

ekstremitas

Nyeri saat bergerak Tidak Tidak

Enggan melakukan pergerakan Tidak Tidak

Merasa cemas jika bergerak

Gerakan tidak terkoordinasi

Kemampuan berjalan Kurang baik Tidak mampu

Kemampuan merubah posisi Mampu Kurang baik

saat berbaring

Kemampuan berubah posisi : Kurang baik Kurang mampu

berbaring ke duduk

Kemampuan mempertahankan Kurang baik Tidak mampu

posisi duduk

Kemampuan berubah posisi : Kurang baik Tidak mampu

duduk ke berdiri

Kemampuan mempertahankan Kurang baik Tidak mampu

posisi berdiri

Kemampuan berjalan Kurang baik Tidak mampu

 Penggunaaan alat bantu Tidak Tidak

dalam pergerakan

Dispnea setelah beraktivitas Tidak Ada

Ketidaknyamanan setelah - -
beraktivitas

Pergerakan lambat Iya Iya

Kebutuhan keamanan

1. Riwayat paparan terhadap kontaminan : ada

2. Riwayat perdarahan : tidak

3. Riwayat pemeriksaan dengan media kontras : ada

4. Pemasangan kateter IV dalam waktu lama : tidak

5. Penggunaan larutan IV yang mengiritasi : tidak

6. Penggunaan larutan IV dengan aliran yang cepat : tidak

7. Pemasangan kateter urine dalam waktu lama :tidak.

8. Imobilisasi : ada

9. Luka pada kulit / jaringan : tidak

10. Benda asing pada luka : tidak

11. Riwayat jatuh : tidak

12. Penyebab jatuh : tidak

13. Kelemahan umum : ada

14. Lain – lain : ………………………

 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 1.keluarga pasien mengtakan klien sesak 1.pasien Nampak sesak

2. keluarga pasien mengatakan klien demam 2.pasien Nampak sesak

naik turun
3.pernapasan cuping hidung
3.keluarga pasien mengatakan klien batuk
4.kulit pasien teraba hangat
berlendir
5.pasien terpasang infus dan ngt
4.keluarga pasien mengatakan dada klien
nyeri 6.pasien hanya berbaring ditempat tidur

7.kesadaran samnolen

Ttv

Td .180/100

S: 38,6

N: 82

P: 28

ANALISA DATA

NAMA PASIEN: Tn.j RUANG PERAWATAN: Lambar

NO.RM: 52-13-05 DIAGNOSA M:Tb Paru

Data Etiologic Masalah
Ds: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas tidak
-keluarga pasien efektif
mengatakan pasien sesak
napas
-keluarga pasien
mengatakan pasien batuk
berlendir
-keluarga pasien
mengatakan nyeri pada dada
pasien skala nyeri 3
Do:
-pasien Nampak sesak
-pasien Nampak lemas
-pernapasan cuping hidung
Kesadaran: samnolen
Ttv
Td 180/100
S: 38,6
N : 82
P : 28
Ds : Proses penyakit Hipertermia
-keluarga pasien
mengatakan demam pasien
naik turun
Do :
-kulit teraba hangat
-pasien tampak lemas
-kesadaran samnolen
Ttv:
Td: 180/100
S :38,6
N: 82
P: 28
Do : Skor skala braden 10 Resiko luka tekan
-pasien hanya berbaring
ditempat tidur
-kesadaran samnolen
Ttv:
Td : 180/100
S: 38,6
N: 82
P: 28

RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN: Tn.j RUANG PERAWATAN: Lambar

No.Rm: 52-13-05 DIAGNOSA M: Tb paru

Diagnose keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
tidak efektif intervensi keperawatan
berhubungan dengan selama 3x24jam,maka 1.menitor pola napas
sekresi yang tertahan bersihan jalan napas 2.monitror sputum
meningkat dengan 3.posisikan semi fowler
kriteria hasil: 4.berikan minum air hangat
-produksi sputum dari 5.berikan oksigen
meningkat menjadi 6.anjurkan asupan cairan 2000
cukup menurun ml/hari,jika tidak kontra indikasi
-dispnea dari meningkat 7.kolaborasi pemberian
menjadi cukup menurun brondkodilator,ekspektoran.mukolitik
-Frekuensi naps dari
memburuk menjadi
membaik
-Gelisah dari meningkat
menajdi menurun
Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
berhubungan dengan Tindakan keperawatan 1.monitor suhu tubuh
proses penyakit selama 3x24jam maka 2.sediakan lingkungan yang dingin
termoregulasi membaik 3.longgarkan atau lepaskan pakaian
dengan kriteria hasil: 4.lakukan pendinginan eksternal
-suhu tubuh dari 5.berikan oksigen
memburuk menjadi 6.anjurkan tirah baring
ckup membaik 7.kolaborasi pemberian elektrolit
-suhu kulit dari intravena
memburuk menjadi
membaik
-tekanan darah dari
memburuk menjadi
membaik
Resiko luka tekan Setelah dilakukan Pencegahan luka tekan
dibuktikan dengan skor Tindakan keperawatan 1.periksa luka tekan dengan
skala braden 10. selama 3x24jam maka menggunakan skala
mobilitas fisik 2.monitor sumber tekanan dan
meningkat dengan gesekan
kriteria hasil: 3.monitor mobilitas dan aktivitas
-pergerakan ekstremitas individu
dari menurun menjadi 4.keringkan daerah kulit yang lembab
cukup meningkat akibat keringat
-kaku sendi dari 5.ubah posisi dengan hati hati,1-2
meningkat menjadi jam sekali
cukup menurun 6.jaga sprei tetap kering,bersih dan
-kelemahan fisik dari tidak ada lipatan
meningkat menjadi 7.anjurkan melapor jika menemukan
cukup menurun tanda tanda kerusakan kulit.