LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS PARU
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Dosen Pembimbing:
Ns. Zahrah Maulidia Septimar.,S. Kep.,M.Kep

Disusun Oleh:
ENGGI BACHRUDIN
NIM : 20317006
Profesi Ners Regular

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
YATSI TANGERANG
2021
A. Definisi
Tuberkulosis paru adalah penykit menular langsung yang disebabkan oleh kuman
tuberkulosis (Mycobacterium Tuberculosis) yang sebagian besar kuman tuberkulosis
menyerang paru-paru namun dapat juga menyerang organ tubuh lainnya. Kuman
tersebut berbentuk batang yang mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam
pada pewarnaan. Oleh karena itu, disebut juga sebagai Basil Tahan Asam (BTA) dan
cepat mati jika terpapar sinar matahari langsung namun dapat bertahan hidup
beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab (Muttaqin, 2012).
Tuberculosis (TBC) adalah infeksius kronik yang biasanya mengenai paru-paru
yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis. Bakteri ini ditularkan oleh
droplet nucleus, droplet yang ditularkan melalui udara dihasilkan ketika orang
terinfeksi batuk, bersin, berbicara atau bernyanyi (Priscilla, 2012).

B. Etiologi
Mycobacterium Tuberculosis merupakan kuman berbentuk batang yang
berukuran dengan panjang 1-4 mm dan dengan tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar
komponen Mycobacterium Tuberculosis adalah berupa lemak atau lipid sehingga
kuman mampu tahan terhadap asam serta sangat tahan dengan zat kimia dan factor
fisik. Mikroorganisme ini adalah bersifat aerob yaitu menyukai daerah yang banyak
oksigen. Oleh karena itu, Mycobacterium Tuberculosis senang tinggal di daerah apeks
paru-paru yang dimana terdapat kandungan oksigen yang tinggi. Daerah tersebut
menjadi daerah yang kondusif untuk penyakit Tuberkulosis (Somantri, 2013).
Kuman ini tahan pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan
bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman pada saat itu berada
dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit dari tidurnya dan
menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi
pada saluran pernapasan. Basil mikrobakterium tersebut masuk kedalam jaringan paru
melalui saluran nafas (droplet infection) sampai alveoli, maka terjadilah infeksi
primer (ghon) selanjutnya menyerang kelenjar getah bening setempat dan
terbentuklah primer kompleks (ranke), keduanya ini dinamakan tuberkulosis primer,
yang dalam perjalanannya sebagian besar akan mengalami penyembuhan.
Tuberkulosis paru primer, peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan
 spesifik terhadap basil mikobakterium. Tuberkulosis yang kebanyakan didapatkan
pada usia 1-3 tahun. Sedangkan yang disebut tuberculosis post primer (reinfection)
adalah peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang yang mana di
dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil tersebut (Abdul, 2013).

C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala tuberkulosis paru dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu gejala
respiratorik dan gejala sistemik (Muttaqin, 2012).
1. Gejala Respiratorik:
 Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan gejala ini banyak ditemukan. Batuk
terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk
membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering
(non produktif) kemudian setelah timbul peradangan kemudian menjadi
produktif (menghasilkan sputum) ini terjadi lebih dari 3 minggu. Keadaan yang
selanjutnya adalah batuk darah (hemoptoe) karena terdapat pembuluh darah
yang pecah.
 Batuk darah
Pada saat batuk darah yang dikeluarkan yaitu dahak bervariasi, mungkin
tampak berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar
dalam jumlah sangat banyak. Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh
darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh
darah yang pecah. Gejala klinis haemoptoe:
 Darah dibatukkan dengan rasa panas ditenggorokkan
 Darah berbuih bercampur udara
 Darah segar berwarna merah muda
 Darah bersifat alkalis
 Anemia kadang-kadang terjadi
 Benzidin test negative
 Sesak nafas
Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana
infiltrasinya sudah setengah bagian dari paru-paru. Gejala ini ditemukan apabila
 terjadi kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang
menyertai seperti efusi pleura, pneumothoraks, anemia dan lain-lain.

 Nyeri dada
Nyeri dada pada tuberkulosis paru termasuk nyeri pleuritic yang ringan.
Gejala nyeri dada ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.
2. Gejala Sistemik:
 Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Namun kadang-kadang
panas bahkan dapat mencapai 40-41ºC. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh
daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang
masuk. Demam merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada
sore hari dan malam hari mirip dengan deman influenza, hilang timbul dan
semakin lama semakin panjang serangannya sedangkan masa bebas serangan
semakin pendek.
Gejala sistemik lainnya adalah keringat malam, anoreksia, penurunan berat
badan serta malaise (gejala malaise sering ditemukan berupa: tidak nafsu
makan, sakit kepala, meriang, nyeri otot, dll). Timbulnya gejala ini biasanya
berangsur-angsur dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga
timbul menyerupai gejala pneumonia.

D. Patofisiologi
Penyakit tuberkulosis paru ditularkan melalui udara secara langsung dari
penderita penyakit tuberkulosis kepada orang lain. Dengan demikian, penularan
penyakit tuberkulosis terjadi melalui hubungan dekat antara penderita dan orang yang
tertular (terinfeksi), misalnya berada di dalam ruangan tidur atau ruang kerja yang
sama. Penyebaran penyakit tuberkulosis sering tidak mengetahui bahwa ia menderita
sakit tuberkulosis. Droplet yang mengandung basil tuberkulosis yang dihasilkan dari
batuk dapat melayang di udara sehingga kurang lebih 1 - 2 jam tergantung ada atau
tidaknya sinar matahari serta kualitas ventilasi ruangan dan kelembaban.
 Dalam suasana yang gelap dan lembab kuman dapat bertahan sampai berhari-hari
bahkan berbulan-bulan. Jika droplet terhirup oleh orang lain yang sehat, maka droplet
akan masuk ke system pernapasan dan terdampar pada dinding sistem pernapasan.
Droplet besar akan terdampar pada saluran pernapasan bagian atas, sedangkan droplet
kecil akan masuk ke dalam alveoli di lobus manapun, tidak ada predileksi lokasi
terdamparnya droplet kecil. Pada tempat terdamparnya, basil tuberkulosis akan
membentuk suatu focus infeksi primer berupa tempat pembiakan basil tuberkulosis
tersebut dan tubuh penderita akan memberikan reaksi inflamasi. Setelah itu infeksi
tersebut akan menyebar melalui sirkulasi, yang pertama terangsang adalah
limfokinase yaitu akan dibentuk lebih banyak untuk merangsang macrophage,
sehingga berkurang atau tidaknya jumlah kuman tergantung pada jumlah macrophage.
Karena fungsi dari macrofage adalah membunuh kuman atau basil apabila proses ini
berhasil dan macrophage lebih banyak maka klien akan sembuh dan daya tahan
tubuhnya akan meningkat. Apabila kekebalan tubuhnya menurun pada saat itu maka
kuman tersebut akan bersarang di dalam jaringan paruparu dengan membentuk
tuberkel (biji-biji kecil sebesar kepala jarum). Tuberkel lama-kelamaan akan
bertambah besar dan bergabung menjadi satu dan lama-lama akan timbul perkejuan di
tempat tersebut. Apabila jaringan yang nekrosis tersebut dikeluarkan saat penderita
batuk yang menyebabkan pembuluh darah pecah, maka klien akan batuk darah
(Djojodibroto, 2014).

E. Klasifikasi
1. Tuberkulosis Paru
Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, tuberkulosis paru dibagi dalam:
 Tuberkulosis Paru BTA (+)
Kriteria hasil dari tuberkulosis paru BTA positif adalah sekurang-kurangnya 2
pemeriksaan dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA (+) atau 1 spesimen
dahak SPS hasilnya (+) dan foto rontgen dada menunjukan gambaran
tuberkulosis aktif.
 Tuberkulosis Paru BTA (-)
Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA (-) dan foto rontgen dada
menunjukan gambaran tuberkulosis aktif. Tuberkulosis paru BTA (-), rontgen
(+) dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan
 ringan. Bentuk berat bila gambaran foto rontgan dada memperlihatkan
gambaran kerusakan paru yang luas.
2. Tuberkulosis Ekstra Paru
Tuberkulosis ekstra paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya,
yaitu :
 Tuberkulosis ekstra paru ringan
Misalnya: Tuberkulosis kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang
(kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
 Tuberkulosis ekstra paru berat
Misalnya: meningitis, millier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa
duplex, tulang belakang, usus, saluran kencing dan alat kelamin
3. Tipe Penderita
Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, ada beberapa tipe penderita yaitu:
 Kasus Baru
Adalah penderita yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari satu bulan (30 dosis harian).
 Kambuh (Relaps)
Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan
tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh, kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+).
 Pindahan (Transfer In)
Adalah penderita yang sedang mendapat pengobatan di suatu kabupaten lain dan
kemudian pindah berobat ke kabupaten ini. Penderita pindahan tersebut harus
membawa surat rujukan/pindah (Form TB.09).
 Setelah Lalai (Pengobatan setelah default/drop out)
Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1 bulan, dan berhenti 2
bulan atau lebih, kemudian datang kembali dengan hasil pemeriksaan dahak
BTA (+).

F. Komplikasi
 Pleuritis tuberkulosa
 Efusi pleura (cairan yang keluar ke dalam rongga pleura)
 Tuberkulosa milier
  Meningitis tuberkulosa

G. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan diagnostik
 Pemeriksaan sputum
 Ziehl-Neelsen (Pewarnaan terhadap sputum)
 Skin test (PPD, Mantoux)
Hasil tes mantoux dibagi menjadi:
1) Indurasi 0-5 mm (diameternya ) maka hasil mantoux negative
2) Indurasi 6-9 mm ( diameternya) maka hasil meragukan
3) Indurasi 10- 15 mm yang artinya hasil mantoux positif
4) Indurasi lebih dari 16 mm hasil mantoux positif kuat
5) Reaksi timbul 48- 72 jam setelah injeksi antigen intrakutan berupa indurasi
kemerahan yang terdiri dari infiltrasi limfosit yakni persenyawaan antara antibody
dan antigen tuberculin
 Rontgen dada
 Pemeriksaan histologi/kultur jaringan positif bila terdapat Mycobacterium
Tuberculosis
 Biopsi jaringan paru
 Pemeriksaan elektrolit
 Analisa gas darah (AGD)
 Pemeriksaan fungsi paru
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA
( PSYSICAL ASSASSMENT )

A. BIODATA PASIEN

1. Nama : Tn. T

2. Umur : 52 tahun

3. Jenis Kelamin : laki-laki

4. No. Register :

5. Alamat : Kp.cibadak desa sukanegara rt.005 rw.001

6. Status : menikah

5. Kekuarga terdekat : anak

6. Diaqnosa Medis : TBC

7. Tanggal Pengkajian : kamis, 18 maret 2021

B. Riwayat Penyakit Sekarang : TBC

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu : Hiv stadium IV
D. Riwayat Kesehatan
Keluarga : Asma

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MR):
Saat Pengkajian : berdasarkan keternagn istrinya, pasien batuk sjak 2
bulan yang lalu tidak segera sembuh, terdapat dahak
(warna kuning, kental, ada darah )
 2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
Istri Tn. T mengatakan nafsu makan psien menurun dikarnakan mual muntah
sejak 2 bulan yang lalu makan dirumah sehari sebanyak 1 klai sehari dalam sehari
dengan menu makanan yang bemacam-macam. Biasanya makan dengan nasi, lauk
pauk seperti tempe, sayuran, porsi yang terkadang tiak habis. Istri Tn. T mengatakan
tidak memiliki pantangan makanan.

b. Pola Eliminasi
 BAB dirumah semenjak 2 buln lalu, Bab cair satu hari kurang lebih 5 x (warna kuning
tampak diserti darah).
 Frekuensi BAK dirumah pasien 8-9 kali dalam sehari.
Saat di rumah sakit :
Bab cair kurang lebih 5 x sehari sudah terpasang kateter produksi urin 1200 /hari, warna
kuning , berbu khas.

c. Pola istirahat tidur

Biasanya Ny. T tidur pada pukul 20.00 teratur
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawtan

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Istri Tn.T mengatakan biasanya mandi 1 kali sehari, menggosok gigi 1 kali sehari,
ganti baju 1 kali sehari, dan Tn.T tampak rambut bau,.
Masalah Keperawatan : porsonal hygiene kurang baik

e. Aktivitas Lain
Istri Tn. T mengatakan aktivitas sehari-hari hanya di rumah saja dan menemani
cucuknya bermain.

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Pasien bersosialisasi dan kumpul Bersama tetangganta di dekat rumahnya.
Pasien cukup taat melakukan ibadahnya. Tidak ada konflik sosial yang
dialaminya.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
 b. Ekonomi
Istri Tn. T mengatakan selama jika sakit, berobatnya dibiayai oleh BPJS
kesehatan dan tidak ada masalah keuangan selama masa perawatan.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : 90/60 mmHg e. BB : 50
b. Nadi : 90 x/m f. TB : 165
c. RR : 30x/m G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : 39,0 0c Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
Keadaan umum pasien lemah, kesadaran samnolen, GCS 9.
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit pucat, tidak ada
luka bakar.
 Palpasi : suhu kulit dingin, turgor 3 detik, struktur kulit keriput, lemak
subkutan tebal. Tidak terdapat nyeri tekan.
2. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi :
Inspeksi : penyebaran rambut merata, ada bau khas pada rambut namun tidak ada
ketombe pada rambut klien, warna rambut klien hitam, tidak ada alopesia pada
rambut klien, tidak ada hirsutisme pada rambut klien.
3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna pada kuku klien yakni merah muda, bentuk kukunya
lonjong, kuku klien bersih dan tidak Panjang.
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala klien bulat, kepala klien tampak simetris, tidak terdapat
hidrosepalus, tidak terdapat luka pada kepala klien, tidak ada pendarahan.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kepala klien.

2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi: bagian mata klien tampak simetris, mata simetris tidak terdapat benjolan
dimata, bagian kelopak mata tidak terdapat oedem,luka,atau benjolan, bulu mata
klien tidak rontok, konjungtiva pucat, iris berwarna coklat terdapat reaksi pupil
terhadap cahaya, kornea berwarna hitam.

3. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi dan palpasi : bentuk telinga klien simetris baik bagian dekxtra maupun
sinistra, ukuran telinga klien sama antara telinga dextra maupun sinistra, warna
telinga klien sawo matang dan tidak terdapat lesi, peradangan serta penumpukan
serumen pada telinga.

4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi : amati posisi tulang hidung dan posisi septum nasi, tidak ada
pembengkakan pada septum nasi, tidak ada perdarahan pada meatus, terdapat
kotoran pada hidung, tidak ada pembengkakan dan polip pada hidung klien.
5. Pemeriksaan Mulut dan
Faring Inspeksi dan palpasi :
Bibir : warna bibir pucat, tidak ada lesi dan bibir tampak pecah-pecah.
Gigi : tidak ada luka ataupun lesi pada gusi dan lidah pasien, tidak terdapat karies, gigi
klien tampak bersih, klien tidak memakai gigi palsu dan tidak terdapat gingivitis.
Warna lidah : warna lidah klien tampak berwarna merah jernih tidak terdapat
perdarahan dan abses pada lidah klien.
 Orofaring atau rongga mulut: bau mulut klien tercium khas bau mulut.
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : wajah klien tampak rileks, kondisi dan wajah klien mengalami kepucatan,
struktur wajah klien tidak mengalami kelumpuhan otot-otot fasial.
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
- Bentuk leher klien simetris tidak ada peradangan, tidak tetrdapat jaringan parut,
dan tidak ada perubahan-perubahan warna serta tidak terdapat massa pada
leher klien.
- Kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid klien.
- Vena jugularis, tidak terdapat pembesaran pada vena jugularis klien.
- Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid pada leher
klien, posisi trakea klien tampak simetris. Keluhan yang dirasakan klien terkait
dengan Kepala, wajah, dan leher : tidak ada masalah keperawatan pada daerah
kepala wajah dan leher klien.

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

E. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Inspeksi : bentuk thoraks simetris, tulang punggung normal, terdapaat alat bantu nafas,
terdapat pernafasan cuping hidung, pola nafas vesicular, Rr : 30 x/menit.
Palpasi : pemeriksaan taktil atau vocal fremitus getaran antara kanan dan kiri sama
besar. Perkusi : suara area paru terdengar redup (dull).
 Auskultasi : suara nafas terdengar ronchi

F. PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi :

tidak terdapat iktus kordis.
Palpasi : pada dinding torak teraba kuat
Perkusi : batas atas ICS III mid sternalis batas bawah ICS V batas kiri ICS V mid clavikula
sinistra batas kanan ICS IV mid klavikula dekstra.
Auskultasi : BJ 1 terdengar keras dan regular. Tidak ada suara tambahan/BJ III tidak ada
murmur.

G. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Bentuk perut cembung, simetris, tidak ada kelainan lain, tidak ada nyeri tekan didaerah
perut, bising usus klien normal yaitu 9x/menit,perabaan lunak,permukaan halus, tidak ada
keluhan saat diperkusi, perut tidak kembung.
Posisi umbilikal normal, tidak ada peradangan ataupun keluaran, keadaan umbilikal bersih,
tidak ada kelainan lain pada umbilikal.

H. PEMERIKSAAN ANUS
Inspeksi : tidak terdapat atresia ani, tidak terdapat hemoroid, dan tidak terdapat perdarahan
pada klien
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah anus klien.
I. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Inspeksi : otot antara sisi kanan dan kiri tampak terbatas, tidak terdapat fraktur.

b. Palpasi 3 3
Lakukan uji kekuatan otat : 3 3

J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1) Menguji tingkat kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
Eyes 4, Verbal 6, Motorik 5 setelah dilakukan skoring maka dapat diambil
kesimpulan : tingkat kesadaran pasien smnolen.
2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : ada peningkatan suhu tubuh,
klien merasa tidak nyeri kepala, tidak ada kaku saat duduk, terdapat mual,
ada penurunan tingkat kesadaran.
3) Memeriksa nervus cranialis
- Nervus 1 (Olfaktorius) : normal, ditandai dengan penciuman bau minyak kayu
putih, parfum dan kopi.
- Nervus II (Opticus) : normal, visus baik dan lapang pandang baik
- Nervus III (Oculomotorius) : normal, dengan Gerakan bola mata baik
- Nervus IV (Throclearis) : normal, ditandai dengan mengunyah makanan
- Nervus V (Trigeminus) : normal ditandai dengan menggerakan rahang pada
kedua sisi
- Nervus VI (Abdusen) : normal, ditandai dengan pergerakan mata yang mengikuti
arah objek
- Nervus VII (Facialis) : normal, ditandai dengan klien mampu tersenyum,
mengangkat alis mata, menjulurkan lidah untuk membedakan garam dan gula.
 - Nervus VIII (Vestibulococlearis) : normal.
- Nervus IX (Glosofaringeus) : normal, ditandai dengan cara membedakan rasa
manis dan asam.
- Nervus X (Vagus) : normal, ditandai dengan klien dapat menelan saliva.
- Nervus XI (Assesorius) : tangan kiri tidak normal saat klien diarahkan untuk
mengangkat kedua bahunya keatas.
- Nervus XII (Hipoglosus) : normal, ditandai dengan menyuruh klien menjulurkan
lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi.

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau

ringan.

Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa

ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

 Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan

4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat

ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

berubah

5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak

berat tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : terdapat nyeri sedang pada pasien

c. Status Emosi
Istri paasien mengatakan jika penyakitnya kambuh, dia merasa tidak dapat banyak
melakukan aktivitas seperti biasanya.

d. Pola Interaksi

Klien merespon terhadap perawat, keluarga, dan orang lain. Keluarga terdekat
klien istri dan anak.
L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien

Kondisi emosi atau perasaan klien dari suasana hati yang menonjol pada klien
tampak bersedih jika sudah membicarakan penyakitnya dan emosinya sesuai dengan
ekspresi wajahnya pada saat itu.

2. Kebutuhan Spiritual Klien :

Kebutuhan spiritual pasien seperti shalat 5 waktu dapat dilakukan secara mandiri.

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji
Ringan Sedang Berat

1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk

Orang, ada reaksi

tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu dengan □Tidak mampu □Tdk

menyelesaikan bantuan
ada tanggapan
masalah

4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang mampu □Tidak mampu □Alur fikiran

berkonsen mengingat dan mengingat kacau
trasi dan berkonsentrasi dan
mengingat berkonsentr
dengan asi
baik

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping, sinonim)

................................................................................................................................
1. Analisis Data

No. Analisa Data SDKI

1. DS : istri pasien mengatakan bahwa Kategori: fisiologis
pasien mengalami batuk sejak 2 Subkategori: respirasi
bulan terakhir sampai sekarang D.0001 Bersihan jalan nafas
DO : kesadaran pasien samnolen, pasien tidak efektif
tampak sesak dan mengelus dada saat
bernafa
2. DS : tidak terkaji (pasien mengalami Kategori: fisiologis
penurunan kesadaran) Subkategori: respirasi
DO : pasien tampak tersengal – sengal,
D.0003 Gangguan pertukaran gas
bibir terlihat biru, dan di dapatkan
analisa gas darah
- PH : 7,13
- PO2 : 55
- PCO2 : 55 mmHg
- BE : -2
- Sa02 : 90%
3. DS : tidak terkaji (pasien mengalami Kategori:fisiologis
penurunan kesadaran ) Subkategori: sirkulasi
DO : hasil pemeriksaan CTR 4 detik, D.0014 Perfusi periper tidak
kulit tampak pucat, akral dingin basah, efektif
dan di dapatkan pemeriksaan penunjang
lainnya
- Hb : 9 g/dl
- Ht : 28,2%
- Leukosit : 13.000/mm3
2. Intervensi

SDKI SLKI SIKI

Kategori: Setelah dilakukan intervensi L.0025 – stabilisasi jala
fisiologis keperawatan 20 menit, nafas
Subkategori: maka bersihan jalan nafas - Monitor saturasi oksigen
meningkat dengan kriteria (SpO2,CO2)
respirasi
hasil : - Monitor kesimetrisan
D.0001 Bersihan L.01001 – bersihan jalan nafas pergerakan dindigdada
jalan nafas tidak - Produksi sputum menurun - Monitor suara nafas
efektif (meningkat) setelah selang jalan nafas
- Gelisah menurun terpasang
(meningkat)
- Frekuensi nafas cukup Traputik
membaik (meningkat) - Posisikan kepala pasien
- Pola nafas membaik sesuai den gn kebutuhan
(meningkat) - Berikan oksigen 100%
selama 3-5 menit, sesuai
kebutuhan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
stabilisasi jalan nafas
Kategori: fisiologis Setelah dilakukan tindakan I. 02036 – Manajmen Asam Basah
Subkategori: keperawatan selama 20 menit - Monitor frekuensi dan
respirasi maka pertukaaran gas meningkat kedalaman nafas
D.0003 Gangguan dengan kriteria hasil: - monitor status neurologi
pertukaran gas
L.01003 – Pertukaran gas - monitor perubahan PH,
- Bunyi nafas tambahan PaCO2, dan HCO3

menurun (meningkat) Teraputik

- Nafas cuping hidung - ambil spesimen darah ateri

untuk pemeriksaan AGD
menurun (meningkat)
- PCO2 cukup membaik - berikan oksigen, sesuai
indikasi
(meningkat
Edukas
- PO2 cukup membaik
- jelaskan penyebeb dan
(meningkat)
mekanisme terjadinya
gangguan asam basah
 Kategori:fisiolo Setelah dilakukan L.03098 – manajemen
gis Subkategori: intervensi keperawatan 20 Cairan
sirkulasi menit, maka perfusi periper Observasi
D.0014 Perfusi meningkat dengan kriteria Monitor
periper tidak hasil : - Monitor status hidrasi
efektif L.02011 – perfusi periper - Memonitor hasil
- Warna kulit pucat sedang pemeriksaan labotorium
(meningkat) - Monitor status hemodinamik
- Kelemahan otot sedang Terapeutik
(meningkat) - Berikan asupan cairan, sesuai
- Turgort kulit sedang kebutuhan
(meningkat) - Berikan cairan intervena bila
- Tekanan darah sistolikk perlu
cukup membaik Edukasi
(meningkat) - Kolaborasi
- Tekanan darah diastolik pemberian
cukup membaik diuretik, jika perlu
(meningkat)

3. Implementasi

Hari ke-1

SDKI Tanggal/hari/jam Implamentasi Evaluasi

Kategori: Jumat, 19 maret Tindakan S : tidak terkaji ( pasien
2021 - Memonitor mengalami penurunan
fisiologis 08.30-08.50 saturasi oksigen kesadaran
Subkategori: (SpO2,CO2) O : pasien tampak
Hasil : sturasi terpasang alat bantu
respirasi
pasien men oksigen dan suara
D.0001 Bersihan galami nafas pasien masih
jalan nafas tidak peningkatan terdengar ronchi
efektif setelah terpasang A : masalah teratasi
08.50-09.00 oksigen sebagian
- Memonitor P : intrvensi
kesimetrisan dilanjutkan oleh
 pergerakan dindig perawat berikutnya
dada Tindakan
Hasil : dada pasien - Memonitor saturasi
09.00-09.15 tampak simetris oksigen (SpO2,CO2)
- Memonitor - Memonitor suara
suara nafas nafas setelah selang
setelah selang jalan nafas terpasang
jalan nafas Terapeutik
terpasang - Berikan oksigen 100%
Hasil : suara selama 3-5 menit,
nafas pasien sesuai kebutuhan
09.15-09.50 terdengar ronchi

Terapeutik
- Posisikan kepala
pasien sesuai
dengn kebutuhan
Hasil : pasien
diposisikan semi
flowler
- Berikan oksigen
100% selama 3-5
menit, sesuai
kebutuhan
Hasil : pasien
sudah terpasang
alat bantu
oksigen
Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
stabilisasi jalan
nafas
Hasil : keluarga
pasien sudah
mnerima
penjelaan tujuan
dan prosedur
stabilisasi jalan
nafas
Kategori: fisiologis Jumat, 19 maret Tindakan S : tidak terkaji ( pasien
2021 - Memonitor frekuensi mengalami penurunn
Subkategori:
dan kedalaman nafas kesadaran)
respirasi 09.50-10.15 O : taampak kesdran
D.0003 Hasil : rr: 27 x/m dan pasien samnolen dan
nafas pasien masih tingkat rr pasien 27
Gangguan x/m serta didapatkan
tampak dangkal hasil AGD :
pertukaran gas
- Memonitor status - PH : 7,25
neurologi - PO2 : 65
 10.15-10.25 Hasil : kesadaran - PCO2 : 50 mmHg
pasien masih - BE : -2
tampak samnolen Sa02 : 90%
- Memonitor HCO3 : 23 mmol/L
A : Masalah teratasi
perubahan PH, sebagian
PaCO2, dan HCO3 P : interpensi
10.25-10.40
dilanjutkan oleh
Hasil: pemeriksaan
perawat berikutnya
sudah dilakukan - Memonitor frekuensi dan
(menunggu hasl) kedalaman nafas
Terapeutik - Memonitor status
- ambil spesimen neurologi
darah ateri untuk - Memonitor
pemeriksaan AGD perubahan PH,
PaCO2, dan
hasil : sudah
HCO3
dilakukan Teraputik : berikan oksigen,
10.40-11.15
pengambilan darah sesuai indikasi
ateri
- berikan oksigen,
sesuai indikasi
hasil : sudah
terpasang alat bantu
oksigen
Edukasi
- jelaskan penyebeb
dan mekanisme
terjadinya gangguan
asam basah
hasil : kelurga pasien
sudah mendapatkan
penjelasaan
penyebeb terjadinya
gangguan asam
basah
-
Kategori:fisiolo Jumat, 19 maret Observasi S : tidak terkaji ( pasien
gis Subkategori: 2021 - Memonitor status mengalami penurunan
sirkulasi hidrasi kesadran)
11.15-11.30 Hasil : pasien O : pasien tampak
D.0014 Perfusi terpaang cairan terpasang cairan infus
periper tidak efektif infus serta : tekanan darah
- Memonitor hasil 110/90, suhu 37,0, rr 27
x/m, nadi 90 x/m serta di
pemeriksaan
dapakan hasil labotorium :
labotorium - Hb : 9,5 g/dl
Hasil :
- Ht : 30%
- Hb : 9,5 g/dl
11.30-11.45 - Leukosit : 12.000/mm3
- Ht : 30%
- Leukosit : A : masalah teratasi
12.000/mm3 sebagian
P : intervensi
11.45-12.00 - Memonitor status dilanjutkan oleh
hemodinamik perawat berikutnya
Hasil : tekanan Tindakan
darah 110/90, suhu - Memonitor status
37,0, rr 27 x/m, hidrasi
nadi 90 x/m
- Memonitor hasil
Terapeutik
- Berikan asupan pemeriksaan
cairan, sesuai labotorium
kebutuhan - Memonitor status
12.00-13.30 hemodinamik
Hasil : pasien
terpasang infus
Terapeutik
- Berikan cairan - Berikan asupan cairan,
intervena bila sesuai kebutuhan
perlu
Edukasi
- Kolaborasi
pemberian diuretik,
jika perlu

DAFTAR PUSTAKA
Abdul, W. (2013). Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta: Trans
Info Media.

Djojodibroto, D. (2014). Respirologi. Jakarta: Kedokteran EGC.

Muttaqin, Arif., dan Kumala Sari. (2012). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Respirasi. Jakarta: Salemba Medika.

Priscilla, L. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah Gangguan Respirasi. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.

Somantri, I. (2013). Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Defenisi
dan Indikator Diagnostik edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Defenisi
dan Indikator Diagnostik edisi 1, Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Defenisi dan
Indikator Diagnostik edisi 1, Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI.