KATEGORI MEDICATION ERROR

Akibat dari medication error dapat dikelompokkan menjadi sembilan kategori berdasarkan dampak
klinisnya. Kategori tersebut meliputi:

a. Kategori A adalah kondisi lingkungan atau kejadian yang berkapasitas menyebabkan kesalahan;

b.Kategori B adalah terjadi suatu kesalahan tetapi tidak mencapai pasien;

c. Kategori C adalah terjadi suatu kesalahan yang mencapai pasien tetapi tidak menyebabkan bahaya
pada pasien;

d. Kategori D adalah terjadi kesalahan yang mencapai pasien dan membutuhkan pengawasan untuk
mengkonfirmasi apakah kesalahan tersebut berakibat tidak berbahaya pada pasien dan apakah
memerlukan intervensi untuk menghilangkan bahaya;

e. Kategori E adalah terjadi kesalahan yang dapat berkontribusi mengakibatkan bahaya sementara pada
pasien dan membutuhkan intervensi; atau

f. Kategori F adalah terjadi suatu kesalahan yang dapat berkontribusi atau mengakibatkan bahaya pada
pasien dan menyebabkan pasien dirawat inap atau memperpanjang rawat inap;

g. Kategori G adalah terjadi suatu kesalahan yang dapat berkontribusi atau mengakibatkan bahaya
permanen pada pasien;

h. Kategori H adalah terjadi suatu kesalahan yang membutuhkan intervensi untuk mempertahankan
hidup pasien; dan

i. Kategori I adalah terjadi suatu kesalahan yang dapat berkontribusi atau mengakibatkan kematian
pasien.

4. Jenis-jenis medication error. Secara umum, medication error terdiri dari prescribing error, dispensing
error dan administration error.

Tipe-tipe medication error meliputi :

a. Prescribing error (kesalahan peresepan). Kesalahan pemilihan obat (berdasarkan indikasi,

kontraindikasi, alergi yang telah diketahui, terapi obat yang sedang berlangsung dan faktor lainnya),
dosis, bentuk sediaan obat, kuantitas, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian atau instruksi untuk
penggunaan obat, penulisan resep yang tidak jelas, dan lain-lain yang menyebabkan terjadinya
kesalahan pemberian obat kepada pasien;

b. Omisission error yaitu kegagalan memberikan dosis obat kepada pasien sampai pada jadwal
berikutnya;
c. Wrong time error memberikan obat di luar waktu dari interval waktu yang telah
ditentukan.Unauthorized drug error memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh dokter; 2

d.Wrong patient memberikan obat kepada pasien yang salah;

e. Improper dose error memberikan dosis obat lebih besar atau lebih kecil daripada dosis yang
diinstruksikan oleh dokter atau memberikan dosis duplikasi;

f. Wrong dosage form error memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda
dengan yang diinstruksikan oleh dokter;

g. Wrong drug preparation mempersiapkan obat dengan cara yang salah sebelum diberikan ke pasien;

h. Wrong administration technique error prosedur atau teknik yang tidak layak atau tidak benar saat
memberikan obat;

i. Deteriorated drug error memberikan obat yang telah kadaluarsa atau yang telah mengalami
penurunan integritas fisik atau kimia;

j. Monitoring error kegagalan untuk memantau kelayakan dan deteksi problem dari regimen yang
diresepkan atau kegagalan untuk menggunakan data klinis atau laboratorium untuk asesmen respon
pasien terhadap terapi obat yang diresepkan; dan

k. Complience error sikap pasien yang tidak layak berkaitan dengan ketaatan penggunaan obat yang
diresepkan.

TATA LAKSANA

5. Insiden keselamatan pasien (IKP) medication error. Bila terjadi IKP medication error maka
pelaporannya mengikuti alur pelaporan IKP yang telah ditetapkan oleh rumah sakit dan kemudian
melakukan investigasi untuk menentukan proses yang mengalami kegagalan dengan menggunakan form
yang terlampir.

6.Prinsip medication safety Peran apoteker dalam mewujudkan keselamatan pasien. Penggunaan obat
rasional merupakan hal utama dari pelayanan kefarmasian. Dalam mewujudkan pengobatan rasional,
keselamatan pasien menjadi masalah yang perlu diperhatikan. Dari data-data yang termuat dalam
babterdahulu disebutkan, sejumlah pasien mengalami cedera atau mengalami insiden pada saat
memperoleh layanan kesehatan khususnya terkait penggunaan obat yang dikenal dengan medication
error. Di rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya, kejadian medication error dapat dicegah
jika melibatkan pelayanan farmasi klinik dari apoteker yang sudah terlatih. Saat ini di negara-negara
maju, sudah ada apoteker dengan spesialisasi khusus menangani medication safety. Peran apoteker
keselamatan pengobatan (medication safety pharmacist) meliputi:

a. 1)Mengelola laporan medication error

a)Kajian terhadap laporan insiden yang masuk; dan

b)Mencari akar permasalahan dari error yang terjadi.

2) Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk menjamin medication safety

a) Menganalisis pelaksanaan praktek yang menyebabkan Medication error;

b)Mengambil langkah proaktif untuk pencegahan; dan

c) Memfasilitasi perubahan proses dan sistem untuk menurunkan insiden yang sering terjadi atau
berulangnya insiden sejenis.

3) Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk menggalakkan praktek pengobatan yang aman,
mengembangkan program pendidikan untuk meningkatkan medication safety dan kepatuhan terhadap
aturan/SOP yang ada

4) Berpartisipasi dalam Komite/tim yang berhubungan dengan medication safety a)