PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

KECAMATAN MAMAJANG
KELURAHAN BONTO BIRAENG
RT 06 RW 03
Alamat: Jl. Badak 32A Makassar

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEMENTARA

Nomor:470/28 /IX /ORT 6/BB/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT 06 RW 03 Kelurahan Bonto Biraeng

Kecamatan Mamajang menerangkan bahwa :

Nama :AGUSTINA

Tempat/Tanggal Lahir : UEKATA, 02-08-1940

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : KRISTEN

No. KTP / KK : 7603084208400001

Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA

Alamat : Jl Badak 34 Makassar

Maksud/Keperluan : Pengantar Perubahan Domisili BPJS

Surat Pengantar ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak dikeluarkannya dan
bukan sebagai pengganti.
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 28 September 2016

Pengurus RT 06 RW 03
Ketua

Rayendra Hedar
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN MAMAJANG
KELURAHAN BONTO BIRAENG
RT 06 RW 03
Alamat: Jl. Badak 32A Makassar

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor: 470/ / /ORT 6/BB/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT 06 RW 03 Kelurahan Bonto Biraeng

Kecamatan Mamajang menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

No. KTP / KK :

Pekerjaan :

Alamat :

Maksud/Keperluan :

Nama tersebut di atas benar telah meninggal dunia pada hari ……………, tanggal

…………………. dan dimakamkan di ……………………………………………………. …..

Demikian surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,
Pengurus RT 06 RW 03
Ketua
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN MAMAJANG
KELURAHAN BONTO BIRAENG
RT 06 RW 03
Alamat: Jl. Badak 32A Makassar

Rayendra Hedar

PENGANTAR KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: 470/ / /ORT 6/BB/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini pengurus RT 06 RW 03 Kelurahan Bonto Biraeng

Kecamatan Mamajang menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :

Tempat / tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Alamat :

No. KTP / KK :

Nama Orang Tua

_______________
Ayah :

Ibu :

Alamat Orang Tua :

Berdasarkan Sepengetahuan Kamidan Surat Pernyataan dari yang Bersangkutan

BENAR yang Bersangkutan berstatus LAJANG (Belum Pernah Menikah) untuk itu
mohon kiranya diberikan Surat Keterangan Belum Pernah Menikah
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
KECAMATAN MAMAJANG
KELURAHAN BONTO BIRAENG
RT 06 RW 03
Alamat: Jl. Badak 32A Makassar

Makassar,

Ketua ORW03, Ketua ORT 06,

Drs. H. Muktamar Dg Tulung Rayendra

Hedar