MEDICAL CHECK UP

KLINIK PDHI

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Jam Pemeriksaan :

Anamnesa:
Keluhan Saat Ini :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tekanan Darah : Saturasi :

Nadi : BB :
Suhu : TB :

Pemeriksaan Vital Sign:

Pemeriksaan Lanjutan
Gula Darah :
Asam Urat :
Kolesterol :

………….……………2022

dr. Fareza Zesario Kiswarjanu

SIP. 446/7281/1325/VII-23
 MEDICAL CHECK UP
KLINIK PDHI

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Tanggal Jam Pemeriksaan :

Anamnesa:
Keluhan Saat Ini :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tekanan Darah : Saturasi :

Nadi : BB :
Suhu : TB :

Pemeriksaan Vital Sign:

Pemeriksaan Lanjutan
Gula Darah :
Asam Urat :
Kolesterol :

………….……………2022

dr. Fareza Zesario Kiswarjanu

SIP. 446/7281/1325/VII-23