Laporan Tahunan 2020 Fix

DAFTAR ISI
BAB I......................................................................................................................................................................2
PENDAHULUAN......................................................................................................................................................2
BAB II..................................................................................................................................................................... 3
LAPORAN KINERJA KOMITE PPI.............................................................................................................................3
A. Sumber daya manusia..................................................................................................................................3
BAB III.................................................................................................................................................................... 4
INSIDEN RATE INFEKSI...........................................................................................................................................4
A. SURVEILANS..............................................................................................................................................4
B. TABULASI DATA HAIS TAHUN 2020.............................................................................................................4
C. GRAFIK KEJADIAN INFEKSI RS. BHAYANGKARA NGANJUK TAHUN 2020.....................................................4
BAB IV.................................................................................................................................................................. 13
KEJADIAN PAJANAN.............................................................................................................................................13
BAB V................................................................................................................................................................... 14
MONITORING DAN AUDIT PPI...............................................................................................................................14
A. HASIL MONITORING DAN EVALUASI TAHUN 2020.....................................................................................14
B. GRAFIK TOTAL MONITORING PPI..............................................................................................................27
BAB VI.................................................................................................................................................................. 28
EVALUASI DAN REKOMENDASI............................................................................................................................28
A. Evaluasi Kegiatan PPI.................................................................................................................................28
BAB VII................................................................................................................................................................. 32
PENUTUP.............................................................................................................................................................32
LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page1

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK
LAPORAN KEGIATAN TAHUNAN PPI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III NGANJUK TAHUN 2020
Nomor: Lap/ /I/KES.2.2./ 2021
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di RS merupakan suatu upaya kegiatan untuk
meminimalkan atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar
RS.
Risiko terjadinya infeksi dirumah sakit sangat besar bila petugas tidak menjalankan kaidah - kaidah PPI.
Bukan saja pasien yang rawan terkena infeksi tetapi juga keluarga pasien, pengunjung rumah sakit bahkan
petugas kesehatan sendiri sangat berisiko. Berdasarkan hal inilah maka Komite PPI rumah sakit wajib
melakukan pemantauan segala aktivitas kegiatan yang dilakukan di rumah saki. Kegiatan yang
dilaksanakan meliputi monitoring, audit pelaksanaan PPI, pengumpulan data, tabulasi data, analisa,
evaluasi serta penyajian data. Hasil kegiatan akan dituangkan dalam bentuk laporan baik laporan
bulanan, triwulan maupun laporan tahunan. Laporan akan disampaikan kepada direktur, jajaran wakil
direktur pelayanan serta komite medik diharapkan adanya feedback dari direktur terhadap laporan yang
disaampaikan.
Pengendalian infeksi merupakan suatu upaya penting dalam meningkatkan mutu pelayanan medis
rumah sakit. Hal ini hanya dapat dicapai dengan keterlibatan secara aktif semua personil rumah sakit, mulai
dari petugas medis, para medis, petugas kebersihan atau rumah tangga dan tenaga kesehatan lainnya serta
dukungan penuh dari jajaran Manajemen.
B. TUJUAN
Tujuan pelaporan kegiatan PPI adalah
1. Memberikan gambaran mutu pelayaanan kepada pihak manajemen rumah sakit;
2. Mengidentifikasi masalah yang ada di unit kerja serta lingkungan rumah sakit;
3. Memberikan masukan atau rekomendasi kepada pihak manajemen hal-hal yang membutuhkan
perbaikan terkait pencegahan infeksi sesuai pedoman PPI Rumah Sakit.

BAB II
LAPORAN KINERJA KOMITE PPI
A. Sumber daya manusia

Pola ketenagaan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
No Jabatan Kualifikasi Kebutuhan Tersedia
1. S1 Kedokteran;
1 (100%)
KETUA 2. Belum mengikuti pelatihan dasar PPI;
1 1 org 1 Ketua komite PPI
KOMITE PPI 3. Minat dalam PPI;
4. Memiliki Leadership.
2. IPCN 1. Pendidikan S1 Keperawatan; 2 org 1 (50%)

2. Pengalaman Perawat ICU; 1 orang purna waktu
3. Memiliki sertifikat IPCN, TOT PPI; 1 orang belum purna
4. Leadership, inovatif, convident; waktu dan belum keluar
5. Memiliki komitmen dibidang PPI; Sprin. Tetapi sudah
6. Bekerja purnawaktu. mengikuti pelatihan IPCN.
3. IPCLN 1. Pendidikan minimal D3 10 org 10 org
Keperawatan; Sesuai kebutuhan semua
2. Memiliki sertifikat PPI Dasar; Unit perawatan.
3. Memiliki komitmen dibidang PPI;
4.Memiliki leadership.
3. LINK PPI 1. Memiliki sertifikat PPI Dasar; 6 org 7 org

2. Memiliki komitmen dibidang PPI; Sesuai kebutuhan semua
3. Memiliki leadership. Unit penunjang medis

BAB III
INSIDEN RATE INFEKSI
A. SURVEILANS
Berikut merupakan pencatatan data Healtcare Associated Infections (HAIs), antara lain :
1. Surveilans phlebitis / ILI ( Infeksi Luka Infus);
2. Surveilans VAP terdapat di ruang ICU;
3. Surveilans IDO;
4. Surveilans ISK;
5. Decubitus.
B. TABULASI DATA HAIS TAHUN 2020

ANGKA BULAN
NO.
KEJADIAN JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
1,5 0,8 1,2 4,5 2,1 0,6 1,9 0,6 4,4 2,9 4,0 1,7
1 PHLEBITIS (‰)
2 ISK (‰) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 4 0 0 2,7 0 1,9 3,0 0 1,2
3 IDO (%)
4 VAP (‰) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DECUBITUS 0 0,0 10 0 7,4 0 0 0 0 10,9 0,0 0
5
(‰)
C. GRAFIK KEJADIAN INFEKSI RS. BHAYANGKARA NGANJUK TAHUN 2020

1. Angka kejadian ILI (Infeksi Luka Infus) / Plebitis ( < 2 ‰)
a. Grafik Perbandingan Kejadian Plebitis 2019/ 2020
GRAFIK INCIDENT RATE PHLEBITIS/ ILI TAHUN 2019/2020

(AMBANG BATAS ≤ 2 ‰)
12
10
0
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
BULAN

b. Interpretasi, Analisa dan Rencana Tindak Lanjut
Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut
Dari grafik angka kejadian phlebitis pada 1.Selalu waspada dan tindakan 1. Meningkatkan
tahun 2019 meningkat signifikan pada bulan aseptic Setiap tindakan yang kepatuhan monitoring
Februari 2019 mencapai 11,2‰, dan bisa memanipulasi jalan infuse adalah kewaspadaan dalam
terkendali pada bulan Desember tahun 2019 tempat masuknya kuman, jadi melakukan teknik
mencapai 1,7‰ dari ambang patas 2‰. apapun tindakan yang akan aseptik saat
Sedangkan pada tahun 2020 paling tinggi dilakukan, apakah itu pemberian mamanipulasi infus
pada bulan April 2020 yaitu mencapai obat, pengambilan darah atau kateter.
4,5‰, kemudian menurun di bulan penggantian cairan infuse harus 2. Mengoptimalkan
Desember 2020 yaitu mencapai 1,7‰. mematuhi prinsip aseptic; penegakan disiplin oleh
2019 sempat meningkat di bulan Maret 2.Rotasi kateter, CDC kepala ruang terhadap
2019, kemungkinan karena: menganjurkan penggantian kepatuhan
1. Komitmen petugas dalam melaksanakan kateter infuse tiap 72-96 jam pelaksanaan SPO
bundle pemasangan infus belum sekali untuk membatasi potensi pemasangan infus dan
dilakukan dengan baik, seperti infeksi; bundle phlebitis, dengan
(penggantian dilakukan setelah ada 3.Aseptic dressing INS, cara mengadakan rapat
muncul gejala, tidak segera dilepas Menganjurkan penggunaan balut rutin setiap bulan;
apabila sudah tidak indikasi, viksasi transparan sehingga 3. Meningkatkan
kurang tepat, desinfeksi kurang optimal memudahkan pengawasan tanpa monitoring pelaksanaan
dll); manipulasi pada luka infuse; teknik pencampuran
2. Penyebab terjadinya phlebitis 4.Kateter harus segera diangkat bila obat di ruangan;
kebanyakan disebabkan oleh faktor ada nyeri dan kemerahan atau 4. Monitoring lama
kimiawi dan mekanik (obat high alert dan tanda-tanda inflamasi; pemasangan infus
cairan dengan osmolaritas tinggi); 5.Teknik aseptik supaya diterapkan pasien sebelum ada
3. Penegakan disiplin oleh kepala unit dengan baik; keluhan nyeri harus
terhadap kepatuhan pelaksanaan SPO 6.Peran Karu/Katim sangat penting segera diganti, dengan
pemasangan infus belum berjalan untuk penerapan SPO khususnya melibatkan karu/ katim
optimal; pemasangan Infus. serta IPCLN.
4. Teknik aseptik yang belum diterapkan
maksimal.

2. Angkakejadian ISK (Infeksi Saluran Kemih ) ≤ 4,7 ‰
a. Grafik incident rate ISK tahun 2019/2020
GRAFIK INCIDENT RATE ISK TAHUN 2019/2020

RUMAH BHAYANGKARA TK. III NGANJUK
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
BULAN

Angka kejadian ISK bisa dikendalikan, dari 1. Prosedur pemasangan Monitoring brkelanjutan bandle ISK
grafik tidak ada kejadian ISK di tahun 2020, pertahankan teknik sterildan pengisiannya koord dengan
sedangkan pada tahun 2019 terjadi ISK sesuai bandle ISK; IPCLN;
hanya pada bulan Maret, April dan Juli 2. Tertibkan pelaporan Sosialisasi ke unit pelayanan, setiap
2019. untuk mengatasi ada keluhan nyeri pada
Analisa: permasalahan.; pemasangan DC setelah 2x24jam
1. Prosedur pemasangan kateter sudah 3. Surveilan ISK dilakukan supaya dilaporkan IPCN atua
sesuai dengan bundle ISK sehingga setiap hari oleh IPCN, IPCLN, untuk dilakukan investigasi.
kejadian ISK dapat terkendali; pada pasien yang Koordinasi dengan Karu/ Katim;
2. Kemungkinan tanda gejala ISK belum terpasang DC. Pengaturan jadwal supervisi IPCN di
tertib dilaporkan sehingga tidak masuk semua unit pelayanan.
dalam data pelaporan;
3. Surveilan ISK belum dilaksanakan
dengan baik oleh IPCN, sehingga
monitoring dan evaluasi pada kejadian
ISK belum optimal.

3. Angkakejadian VAP ( Ventilator Associated Pneumonia ) < 13 ‰
a. Grafik incidet rate tahun 2019/2020
INCIDENT RATE VAP TAHUN 2019/2020

7
Axis Title 3
0
BULAN

Tidak ditemukan adanya VAP pada tahun 2019 dan 2020 Terapkan Meningkatkan
1. Prosedur pemasangan ETT sudah sesuai dengan SPO bandle VAP monitoring pasien
2. Jarang adanya pasien terpasang ETT, kalaupun ada terpasang alat bantu
hanya dipasang dalam waktu kurang dari dua jam. nafas bila ada
4. Angkakejadian IDO ( Infeksi Daerah Operasi ) ≤ 2 %

a. Grafik incident rate tahun 2019/2020
GRAFIK INCIDENT RATE IDO TAHUN 2019/2020

4.5
3.5
2.5
Axis Title 2
1.5
0.5
0
BULAN

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana
Tindak Lanjut
Dari grafik menunjukkan angka kejadian IDO terlihat 1. Fasilitas OK 1.Evaluasi
fluktuatif pada tahun 2019 september 2019 mencapai 2,9% a. Pemenuhan alat OK sesuai penerapan
melebihi batas ambang yaitu 2%. Sedang kan pada tahun kebutuhan, supaya saat bundles IDO;
2020 paling tinggi pada April mencapai 4% dan pada bulan dipakai dalam kondisi siap 2.Monitoring
Oktober mencapai 3% melibihi batas ambang yaitu 2%. dan sesuai standar kamar fasilitas alat
Beberapa kejadian IDO tidak dilakukan kultur karena faktor operasi; dan
biaya dan tidak segera info ke IPCN/ Komite PPI. beberapa b. Petugas mempertahankan lingkungan
hal yang masih menjadi faktor persoalan, diantaranya: sterilitas lapang operasi OK;
1. Faktor di dalam kamar operasi dan menjaga kebersihan 3.Monitoring
a. Masih ditemukan adanya personil yang tidak ganti lingkungan Operasi; petugas
baju yang masuk ke unit OK; 2. Persiapan pasien. durante
b. Pertukaran udara ruang operasi tidak terpantau Penerapkan Bundle IDO operasi;
dengan baik, sehingga Ventilasi udara belum bisa (CATS), yaitu: 4.Pemantauan
dikatakan sesuai standar kamar operasi; a.Direkomendasikan mandi pada pasien
c. AC dimatikan lama saat OK tidak beroperasi; sebelum operasi pre op dan
d. Sudah tersedia fasilitas hepafilter, namun belum menggunakan Chlorhexidin post op;
semua OK dilakukan pengukuran tekanan udara. 2% (bila memungkinkan/ 5.Pemantauan
2. Faktor Pre Operasi pasien elektif); perwatan
a. Pencukuran menggunakan clipper, jarak > 1 jam dari b.Pencukuran dilakukan luka saat
insisi; apabila mengganggu kontrol;
b. Persiapan pasien operasi belum semuanya mandi lapang operasi dan 6.Koord
dengan sabun yang telah ditentukan; menggunakan clipper dan dengan unit
c. Bundle IDO belum sepenuhnya diterapkan dan dilakukan sesaat sebelum untuk KIE
kadang tidak diisi lengkap; insisi; pasien
d. Operasi dilakukan pada pasien tanpa dilakukan c.Operasi dilakukan bila gula setelah
pemeriksaan gula darah terlebih dahulu; darah stabil <200mg/dl; pulang untuk
e. Hand hygiene bedah belum sepenuhnya diterapkan. 3. Post op meningkatkn
3. Faktor Operasi a. Montoring teknik aseptik pengetahuan
a. Pembersihan alat instrument OK sudah terpusat, perawatan luka pasien .
tetapi masih terbatas, sehingga masih sering post op;
ditemukan pemakaian alat kondisi baru keluar dari b. Perlu adanya
alat steril dalam kondisi lembab; pemantauan pasien post
b. Perilaku petugas yang perlu di evaluasi dalam operasi saat pasien sudah
menjaga sterilitas lapang operasi; pulang, Berikan No HP
c. Evaluasi desinfeksi kulit sebelum insisi, seharusnya IPCN pada pasien pulang
desinfeksi dilakukan dengan sempurna baru dilakukan Post OP, supaya lapor
insisi, supaya bhan aktif desinfeksi bekerja dengan apabila ada keluhan
sempurna. terhadap luka post op.
4. Tingkatkan Edukasi Pada
pasien Post Operasi, terkait
4. Factor Post Operasi perawatan luka dirumah dll.
a. Kurangnya pengetahuan pasien tentang pentingnya
personal hygiene;
b. Kurangnya kepatuhan HH dan teknik aseptik petugas
sesuai 5 moment dalam perawatan luka post operasi;
c. Kurang terpantaunya kondisi luka pasien di rumah;
d. Kurangnya pengetahuan tentang mobilisasi dini
adalah mempercepat proses penyembuhan.
5. Angkakejadian Decubitus ≤ 20 ‰
a. Grafik incident rate Decubitus tahun 2019/2020
INCIDENT RATE DECUBITUS TAHUN 2019/2020

RS BHAYANGKARA TK. III NGANJUK
60
50
40
30
20
10
0
BULAN

Berdasarkan grafik diatas pada tahun 2019 1. Setiap ada pasien dengan tirah 1. Mempertahankan
kejadian decubitus tinggi pada bulan baring lama harus kepatuhan petugas dalam
November mencapai 54,8‰ dari ambang mendapatkan perhatian khusus pelaksanaan SPO
batas yaitu 20‰. Sedangkan pada tahun pada pola mobilisasi miring pencegahan dekubitus
2. Mengoptimalkan
2020 lebih terkendalikan, walu masih kanan miring kirinya;
penegakan disiplin oleh
muncul kejadian Decubitus yaitu pada bulan 2. Optimalkan penegakan
kepala ruang terhadap
Maret, Mei dan Oktober tetapi asih dibawah disiplin oleh kepala ruang kepatuhan pelaksanaan
ambang batas. Hal ini disebabkan terhadap kepatuhan SPO perawatan pasien
diantaranya: pelaksanaan SPO perawatan dengan tirah baring untuk
1. Kurang melibatkan keluarga dalam pasien dengan tirah baring mencegah terjadinya
mobilisasi pasien tirah baring lama; untuk mencegah terjadinya dekubitus.
2. Kurangnyaa pengawasan oleh kepala dekubitus. 3. Monitoring berkelanjutan.
unit terhadap kepatuhan pelaksanaan 3. Pasien dengan bed rest
SPO perawatan pasien denga tirah upayakan dipasang kasur
baring lama; decubitus;
3. Belum semuanya menawarkan kasur 4. Setiap operan perawat,

decubitus; hendaknya dipastikan ulang
4. Kurang disiplin dalam pencegahan mengenai cara mobilisasi
decubitus pada pasien tirah baring lama. pasien tirah baring lama dan
libatkan keluarga;
5. Monitoring rutin oleh Karu dan
IPCLN.
6. Surveilans Emerging re-emerging diseases tahun 2019/2020
JUMLAH KEJADIAN KASUS EMERGENG RE EMERGENG DIDEASE

TAHUN 2020 40
40
35 31
30
25
20 TAHUN 2019
15 TAHUN 2020
Axis Title
10
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
a
F
M ri
Pe o
Te s
sin us
k
os ili
ra
sis
ix
ria
si
DH
pa
M bell
li
fte
b
pu
Flu tan
Po
rtu
ro
or
ala
m
Di
ria
Ru
ga
pi
M
Ca
ala
pt
Le
Axis Title
INTERPRETASI ANALISA REKOMENDASI RTL

Grafik menunjukkan, Sebagian unit belum Input data dengan Saat supervisi
terdapat kasus DHF dari input dengan benar benar terutama saat melakukan
rawat inap tahun 2019 dalam SIM RS, jadi data diagnosa KRS. Untuk pengecekan input
terdapat 40 pkasus masih perlu dievaluasi. kebenaran data yang data penyakit
menurun pada tahun 2020 ada. emerging re
mencapai 31 kasus, emerging di RM/
penyakit lain tidak ada kasir.
kasus.
7. KEJADIAN LUAR BIASA COVID -19 TAHUN 2020

GRAFIK KASUS COVID-19 BERDASARKAN KRITERIA PASIEN BULAN
APRIL-DESEMBER 2020 RS BHAYANGKARA TK. III NGANJUK
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Kontak Erat Suspect Konfirmasi Sembuh Meninggal Rujuk PULANG APS
Kriteria Pasien status keluar

Grafik menunjukkan, kasus 1. Masih terjadi 1.Tetap melakukan 1. Koordinasi
konfirmasi meningkat paling peninggakatan edukasi ke publik dan dengan Komite
tinggi di bulan Desember wabah di area warga RS. Bhayngkara PKRS dan
2020 mencapai 54 pasien. Nganjuk tentang Bagia Diklit
Nganjuk dan di
Kasus sembuh paling tinggi di pencegahannya; untuk jadwal
bulan Desember 2020 rawat di RSB 2.Semua data Covid di kegiatan;
dibandingkan dengan bulan Nganjuk; RS. Bhayangkara 2. Membuat nota
sebelumnya. Kasus 2. Data masih manual Nganjuk masuk dalam dinas ke bagian
meninggal paling tinggi di jadi masih perlu di SIM RS, untuk IT RS.
Bulan Desember 2020. evaluasi. memudahkan Bhayangkara
melakukan analisa data. Nganjuk.
8. Pola Kuman dan Deteksi MDRO

POLA KUMAN DAN DETEKSI MDRO TAHUN 2019/2020
DI RS. BHAYANGKARA
4
TK. III NGANJUK
44
4
3.5 3
3
2.5 2 2 2 2
2
1.5 11 1 1
TAHUN 2019
1
TAHUN 2020
0.5 0 0 0 0 00 00 00
0
cu
n
sa
s
us
AE
ia
L
O
A
I
OL
cu
B
ha
RS
on
DR
no
yti
re
EN
ES
yti
.C
bu
M
u
m
M
ol
gi
a
ZA
ol
E
eu
m
u
m
us
m
er
tu
O
e
pn
cc
ae
ha
pe
LA
co
as
ll a
sh
on
EL
da
lo
on
s ie
cu
SI
n
hy
ka
m
EB
eb
oc
us
ap
do
da
cc
oc
KL
Kl
St
eu
Ti
co
pt
Ps
lo
re
hy
St
ap
St

Berdasarkan grafik pola Pemeriksaan kultur Semua kasus infeksi Melakukan koordinasi
kuman tahun 2019 lebih tidak seluruhnya dilakukan pemeriksaan dengan dokter jaga dan
beragam muncul dilakukan pada kasus kultur, untuk karu/katim igd, rawat
kumannya, sedangkan menentukan jalan dan rawat inap.
infeksi dengan curiga
tahun 2020 berkurang kumannya, juga untuk Bila ada menemukan
paling tinggi HAIS. menentukan pola kecurigaan infeksi akibat
Staphylococcus aureus, kuman di RS. hais supaya melaporkan
Kasus MDRO, MRSA dan ke komite PPI dan
ESBL nihil. melakukan pemeriksaan
kultur.

BAB IV
KEJADIAN PAJANAN
Kejadian pajanan tertusuk benda tajam di unit pelayanan kesehatan Tahun 2020
No. Triwulan Nama Unit Kejadian Analisa dan Kronologis Rekomendasi
1. III Titis CSSD Pajanan : Analisa Dan Kronologis: apabila ada
Profesi : tertusuk Jarum Petugas saat melakukan pre clening alat yang perlu
dilakukan re
petugas Kejadian alat Operasi, tertusuk jarum pada
use dan dan
CSSD pajanan: bagian telunjuk jari tangan kiri. Jarum berbahan
21 Oktober berada/ terkait pada gunting nalpuder, tajam, maka
harus
2020. yang seharusnya terpisah dari
ditempatkan ke
nalpuder. wadah khusus,
Dari pemeriksaan laboratorium asal atau
dibedakan
pajanan dan yang terpajan tersebut
penempatanny
adalah HBSag Negatif dan HIV a.
Negatif.

BAB V
MONITORING DAN AUDIT PPI
A. HASIL MONITORING DAN EVALUASI TAHUN 2020

1. Monitoring Hand Hygiene
a) Setiap Bulan
GRAFIK KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN RS. BHAYANGKARA TK III

NGANJUK TAHUN 2019/2020
100.00
90.00
80.00
70.00
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
R
RI
R
S
I
ET
L
AR
NI
EI
LI
BE
BE
TU
BE
BE
RI
UA
JU
M
AR
JU
AP
NU
EM
M
US
O
BR
KT
PE
SE
AG
JA
PT
FE
DE
O
NO
SE

Grafik kepatuhan HH pada tahun 2020 1.Seluruh petugas wajib 1. Tingkatkan motivasi dan
terlihat meningkat pada bulan Maret 2020 melakukan HH sesuai 5 sosialisasi cara monitoring HH
mencapai 90% dari target capaian yaitu ≥ moment saat ke pasien pada Tim PPI/ Link PPI;
80%. Sedangkan pada tahun 2019 paling petugas wajib melakukan; 2. Sosialisasi secara berkelanjutan
tinggi kepatuhan HH adalah bulan 2.Penilaian kepatuhan HH kepada seluruh personil
November 2019 yaitu 80,2 %. Kemungkinan harus sesuai dengan terutama kepada tim medis
karena: ketentuan untuk koordinasi dengan komite
1. Sosialisasi terlaksana dengan baik; perbaikan unit itu sendiri. Medik;
2. Kesadaran personil meningkat; HH sesuai 5 moment saat 3. Rancang ulang strategi
3. Karena adanya pandemi Covid 19; ke pasien. meningkatkan kepatuhan HH.
4. Walaupun masih ada beberapa personil
yangbelum patuh dalam kebersihan
tangan.

b) Monitoring Hand Hygiene Setiap triwulan
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN BERDASARKAN TRIMESTER TAHUN

2019/2020
TAHUN 2019 TAHUN 2020 TARGET CAPAIAN
88.00 87.90 84.70

80.60
85 85 85 79.76 85
72.92 73.47 76.18
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III TRIMESTER IV

Dari grafik menunjukkan Seluruh petugas wajib 1. Tingkatkan motivasi dan sosialisasi
kepatuhan kebersihan tangan melakukan HH sesuai 5 cara monitoring HH pada Tim PPI/ Link
berdasarkan trimester meninggkat moment saat ke pasien PPI;
pada tahun 2020 dibandingkan petugas wajib melakukan; 2. Rancang ulang strategi meningkatkan
tahun 2019. kepatuhan HH.
c) Kepatuhan HH berdasarkan Tahun
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN RS BHAYANGKARA

NGANJUK PADA TAHUN 2019/2020
88
86.39
86
85 85
84
82
TOTAL KEBERSIHAN TANGAN
80
TAEGET CAPAIAN
78
76 75.1
74
72
70
68
CAPAIAN TAHUN 2019 CAPAIAN TAHUN 2020
Dari grafik menunjukkan kepatuhan kebersihan tangan pada tahun 2020 mencapai 86,39%,
meningkat dibangdingkan tahun 2019 mencapai 75,1% dari target 85%. Hal in karna adanya
Pandemi covid 19, sehingga kesadaran akan kebersihan tangan meningkat. Rekomendasi
perthankan. Rencana tindaklanjut, monitotoring berkala.
d) Kepatuhan HH berdasarkan moment
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN BERDASARKAN MOMENT
TAHUN 2019/2020
120.0
100.0 96.5 94.4

90.5
84.4 86.3
81.3
80.0 77.5
73.7 70.5 TAHUN 2019
63.4 TAHUN 2020
60.0
40.0
20.0
0.0
MOMENT 1 MOMENT 2 MOMENT 3 MOMENT 4 MOMENT 5

Dari grafik menunjukkan kepatuhan kebersihan Penilaian kepatuhan HH Sosialisasi
tangan berdasarkan moment, kepatuhan kebersihan harus sesuai dengan berkelajutan
tangan paling sering dilakukan adalah momen ke 3. ketentuan untuk perbaikan kebersihan tangan
Kemungkinan karena lebih nyaman mencuci tangan unit itu sendiri. HH sesuai 5
dengan air dari pada menggunakan hand rub. moment saat ke pasien.
Sedangkan momen ke 1 lebih jarang diterapkan.
a) Monitoring fasilitas Kebersihan tangan dan APD
GRAFIK FASILITAS KEBERSIHAN HH DAN APD TAHUN

2019/2020
102.0
100.0
98.0
96.0
94.0
92.0
90.0
88.0
86.0
84.0
82.0
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES

Dari grafik menunjukkan fasilitas kebersihan 1. Fasilitas Kebersihan 1. Melengkapi fasilitas
tangan dan APD meningkat pada tahun 2020 tangan berupa handrub kebersihan tangan (tissu/
mencapai 98,2% di bulan Juli 2020, sedangkan berbasis alkohol, sabun handuk, sabun cair).
pada tahun 2019 paling tinggi mencapai 95%. dan air mengalir serta 2. Melengkapi fasilitas
Belum tercapai target 100%. handuk sekali pakai Handrub di setiap bed
Kemungkinan maupun tissu supaya pasien.
1.Belum semua bed terdapat hand rub; terpenuhi dengan baik 3. Monitoring oleh kepala
2.Beberapa unit yang kurang stok handuk; 2. Fasilitas APD supaya ruangan dan
3.Hand rub ditemukan habis di koridor perawatan. terpenuhi sesuai IPCLN/IPCN.
4.Fasilitas APD sudah hampir memenuhi di semua kebutuhan.
unit, hanya unit CS yang belum terpenuhi
kebutuhan apron dan sarung tangan;
5.Kebutuhan gown kurang terpenuhi.
2. Monitoring Kepatuhan penggunaan APD

a) Grafik kepatuhan penggunaan APD setiap bulan
GRAFIK KEPATUHAN PENGGUNAAN APD RS BHAYANGKARA

TK. III NGANJUK TAHUN 2019/2020
120.00
100.00
80.00
60.00
Axis Title 40.00
20.00
0.00
RI
L
ET
R
I
R
EI
NI
LI
AR
RI
TU
BE
BE
BE
BE
JU
M
UA
JU
AR
AP
NU
EM
M
US
TO
BR
PE
SE
AG
JA
OK
PT
FE
DE
NO
SE

Grafik kepatuhan pemakaian APD tahun 2019 hampir Penggunaan 1. Pertahankan
memenuhi target kepatuhan yaitu ≥ 80%. Paling tinggi APD sesuai kepatuhan unit dengan
dengan cara monitoring
kepatuhan pemakaian APD adalah bulan September 2019
kebutuhan. berkelajutan bersama
yaitu 88,57% dan paling rendah adalah pada bulan November IPCLN;
2019 yaitu Mei 74,40%. Meningkat dibandingkan pada tahun 2. Sosialisasi secara
terjadwal ke semua
2020 sudah melibihi target capaian, yaitu 95,70% pada bulan
unit pelayanan.
Desember 2020.
1. Pengisian form sudah tepat tepat;
2. Apron panjang sudah tersedia dengan baik;
3. Adanya pandemi Covid 19;
4. Kadang Masker masih menggantung dileher.
b) Kepatuhan APD setiap triwulan
GRAFIK KEPATUHAN PENGGUNAAN APD BERDASARKAN

TRIMESTER TAHUN 2019/2020
100.0
95.0
90.0
85.0
80.0
75.0
70.0
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III TRIMESTER IV

Grafik menunjukkan kepatuhan penggunaan APD Penggunaan APD Mempertahankan dan
berdasarkan trimester pada tahun 2020 mencapai sesuai dengan meningkatkan monitorin dan
94,6% pada Trimester IV meninggkat dibandingkan kebutuhan. evaluasi serta sosialisasi
pada tahun 2019. Hal ini disebabkan karean berkala.
kesadaran personil meningkat dan adanya pandemi
Covid 19
3. Monitoring Pengelolaan Linen di Ruangan

a) Grafik pengelolaan Linen diruangan tahun 2019

GRAFIK PENGELOLAAN LINEN DIRUANGAN TAHUN
2019/2020
105.0
100.0
95.0
90.0
85.0
80.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Grafik monitoring pengelolaan linen di ruangan Pengelolaan linen1.Monitoring berkelanjutan
tahun 2019 sudah memenuhi target monitoring. sesuai dengan pengelolaan linen diruangan;
Melebihi target capaian monitoring. Paling tinggi di perundang 2.Mengadakan pelatihan internal
bulan Februari yaitu 81.7 %. Belum ada undangan untunk pengelolaan linen di unit, koordinasi
peningkatan yang signifikan pada tahun 2020: menghindari dengan petugas laundry.
1. Pembersihan kotoran pertama masih dilakukan kontaminasi.
di Laundry;
2. Masih ada linen dilantai dan tidak di bawa
menggunakan troli linen.
4. Monitoring kepatuhan membuang limbah

GRAFIK KEPATUHAN MEMBUANG LIMBAH TAHUN 2019/2020
102.0
100.0
98.0
96.0
94.0
92.0
90.0
88.0
86.0
BULAN

Grafik monitoring kepatuhan membuang 1. Sampah infeksius dan non 1. Tingkatkan kepatuhan
limbah tahun 2019 tercatat meningkat infeksius harus terpisah dan pembuangan limbah;
hampir memenuhi target capaian. dibuang ke tempat yang 2. Edukasi, sosialisasi,
1. Secara umum memenuhi target capaian; sesuai dengan ketentuan; pengawasan
2. Masih ditemukan sampah infeksius berkelanjutan.
masuk ke non juga sebaliknya.
5. Monitoring proses Re-Use, dekontaminasi dan perbekalan kadaluarsa
Grafik Proses Re-Use, Dekontaminasi, Kadaluarsa dan

Perawatan Peralatan Pasien Tahun 2019/2020
105.0
100.0
95.0
90.0
85.0
80.0
75.0
BULAN

Grafik monitoring proses Re-Use, 1. Alat bersih dan kotor saat 1.Monitoring peralatan
dekontaminasi dan steril alat tahun 2019 mobile harus menggunakan re use disemua unit
belum mencapai target capaian yaitu 96,3% box tertutup yang telah pelayanan;
pada bulan November 2019, meningkat disediakan. 2.Edukasi dan
dibandingkan tahun 2020 meningkat pada 2. Semua alat kritikal dan semi sosialisasi
bulan Juni 2020 paling tinggi mencapai kritikal diproses sesuai berkelanjutan;
96,6%. Kemungkinan karena: perlakuan di CSSD; 3.Tingkatkan motivasi
1. Tarnsportasi alat beluh semua unit 3. Semua alat terpusat di Link PPI dalam
menguunakan troli/ box tertutup. CSSD; pelaksanaan
2.Obat obatan dan packing yang monitoring alat dari
kadaluarsa masih ditemukan; CSSD;
3.Pembersihan dan maintenance alkes
masih belum rutin dan tidak
terdokumentasi dengan baik.
6. Monitoring pembuangan darah dan komponen darah

a) Grafik monitoring pembuangan darah dan komponen darah
Grafik Pembuangan Darah dan Komponen Darah Tahun

2019/2020
102.0
100.0
98.0
96.0
94.0
92.0
90.0
88.0
86.0
84.0
BULAN
Interpretasi dan Analisa Rekomendasi RTL

Grafik monitoring pembuangan darah dan Pengelolaan darah dan Re sosialisasi
komponen darah tahun 2019 tercatat sudah komponen darah penggunaan APD
memenuhi target. Menurun pada bulan Oktober, menggunakan APD pada petugas
November dan Desember 2019. Sedangkan pada yang sesuai untuk Laborat.
tahun 2020 hanya pada bulan Januari dan Juli menghindari
menuru 90%, selanjutnya mencapai 100%. Karena kontaminasi.
penggunaan APD kurang sesuai di unit
Laboratorium.
7. Monitoring area kamar mayat dan post mortem

a) Grafik area kamar mayat dan post mortem
Grafik Monitoring Area Kamar Mayat dan Post Mortem Tahun

2019/2020
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
BULAN

Grafik monitoring area kamar mayat dan 1. Semua pembuangan air 1. Koordinasi dengan bagian
post mortem tahun 2019 tercatat hampir limbah harus masuk IPAL, olah limbah untuk
memenuhi target, pada tahun 2020 untuk pengolahan air menyediakan
belum meningkat secara signifikan dari limbah, sehingga tidak pembuangan limbah
target. mencemari lingkungan; sesuai ketentuan;
1. Belum semua pembuangan air limbah 2. Semua petugas yang 2. Pengecekan secara
masuk ke IPAL; menangani jenazah berkala ketersediaan
2. Kamar Jenazah belum memiliki KM memakai APD lengkap di APD;
dan tempat ganti APD petugas. tempat yang sesuai. 3. Target 100%.
a)

8. Monitoring di ruang pusat sterilisais
Grafik monitoring pusat sterilisasi (CSSD)
Grafik Monitoring Ruang Pusat Sterilisasi Tahun 2019/2020

120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
BULAN

Grafik monitoring di ruang pusat sterilisasi tahun 2019 tercatat 1. Pertahankan 1. Kooerdinasi
fluktuatif tidak konsisten dalam pemenuhan standar mencapai standarisasi dengan petugas
88,3% di bulan Desember 2019. Sedangkan pada tahun 2020 proses CSSD membuat
menurun mencapai menjadi 80% di bulan Desember. Karena: sterilisasi; jadwal supervisi:
1. Penganmbilan alat tdk menggunakan box sesuai ketentuan. 2. Monitoring 2. Monitoring
2. Suhu ruang penyimpanan kurang terkontrol dan tdk sesuai petugas berkelanjutan;
standar. CSSD ke unit
3. Menempatan alat kotor tidak ditempat semestinya, berada di pelayanan
luar unit CSSD.
4. Masih ditemukan alat kadaluarsa di unit pelayanan.

9. Monitoring ruang Isolasi
a) Grafik monitoring ruang isolasi
Grafik Monitoring Ruang Isolasi Tahun 2019/2020

120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
BULAN

Grafik monitoring di ruang Isolasi tahun 2019 tercatat Tersedia unit 1.Tingkatkan pemantauan
kurang memenuhi target monitoring mencapai 89,3% Isolasi sesuai penggunaan ruang
di bulan Desember. Meningkat dibandingkan tahun ketentuan pada Isolasi;
2020 mencapai 95% di bulan Desember. setiap Fas Kes, 2.Mengajukan rencana
1. Maintenance ruangan belum dilakukan sepenuhnya; sesuai renovasi unit Isolasi pada
2. Fasilitas dan sarpras unit Isolasi kurang sudah permenkes. rencan anggaran 2019.
terpasang exhause; 3.Mengajukan alat ukur
3. Belum menggunakan alat ukur pertukaran udara pertukaran udara dan alat
dan alat tekanan udara ruang. tekanan udara ruang.
10.Monitoring pengelolaan linen dan laundry

a) Grafik, pengelolaan linen dan Laundry

Grafik Monitoring Linen dan Laundry Tahun 2019/2020
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
BULAN

Grafik monitoring pengelolaan linen dan loundry tahun 2019 rata- Pertahankan 1.Monitoring terus
rata tercatat hampir memenuhi target capaian, pada bulan dan tingkatkan menerus
Desember mencapai 91,4%, meningkat dibandingkan tahun 2020 pengelolaan pengelolaan
mencapai 92,4% di bulan Desember 2020. linen sesuai laundry dan
1. Rata-rata kurang rutin pengisian pada ceklist pengisian linen standar linen;
kotor. Kemungkinan karena terburu-buru; 2.Mengusulkan
2. Alur antara penerimaan linen kotor dan distribusi linen bersih pengoperasian
sudah dibedakan sehingga mengurangi risiko kontaminasi.; mesin strik baru.
3. Penggunaan APD kurang tertib dilakukan; 3.Pengisian ceklis
4. Masih ditemukan noda pada Linen; kembali
5. Mesin strika belum bisa difungsikan. ditertibkan.
11. Monitoring sanitasi dapur dan penyiapan makanan

a) Grafik monitoring sanitasi dapur dan penyiapan makanan

Grafik Monitoring Sanitasi Dapur Dan Penyiapan Makan
Tahun 20219/2020
120.0
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
BULAN

Dari grafik meningkat sanitasi gizi 1.Pengelolaan gizi 1.Tingkatkan kepatuhan sanitasi gizi;
pada tahun 2020 mencapai 95,7% sesuai standar 2.Edukasi secara berkelanjutan;
di bulan Desember, dibandingkan sanitasi gizi; 3.Tingkatkan motivasi Link PPI untuk
dengan tahun 2019 mencapai 2.Pemakaian APD di melakukan monitoring;
88,0% di ulan Desember. gizi wajib 4.Koordinasi dengan petugas kesling
1. Pemakaian APD mengalami digunakan; untuk pembasmian binatang
peningkatan; 3.Inst. Gizi bebas pengganggu.
2. Pintu masuk karyawan kadang dari binatang 5.Target capaian ditingkatkan menjadi
dipakai masuk bahan makan; pengerat. 100 %
3. Penempatan barang masih
ditemukan kurang sesuai dengan
ketentuan sanitasi gizi.
12. Monitoring Penggunaan CPAP
a) Grafik monitoring CPAP

Grafik Monitoring Penggunaan CPAP R. Neonatus Tahun
2019/2020
120
100
80
60
40
20
0
BULAN
b) Interpretasi dan Analisa, rekomendasi dan tindak lanjut

Penggunaan CPAP di ruang Alat CPAP memenuhi baku Monitoring berkelanjutan
Neonatus sudah mencapai target mutu dan kualitas koordinasi dengan IPCLN;
capaian penggunaan.

B. GRAFIK TOTAL MONITORING PPI
TOTAL MONITORING PPI TAHUN 2019/2020

RS. BHAYANGKARA TK. III
120
100
80
60
40
n
20
sie
ah
N
an
em
0
HU
pa
AN N
P
n
D
n si
ar
ta ah
at y
na ou i
ak
ga
PA
NA GA
gu n L las
T n
pa a
AP
r
d
rt
n
TA
ia ilis
AN ama
la b
nd
M
at bu uan
C
m
o
en
ng da so
GU AN
m
ny er
D
I
n
l
AP
ir
t
a
ng
HA ERS ntik
peng
st
Al
po
Pe t S
r
d
po
Lin ua
an a
an
N
an sa
pen m en
u
IH
DA
ko
an g R
KE eny
an
u
in
NG
rd P
e
d
n
rin
l
ra e
AN
pu ang
m
da
an
at
PE
B
M gel ito
HA k
NG
ay
ar ep lola
Da u
e
ka rah
N
Pe
an ha
si di R
TU kt
n
m
TA
N
a
Pe Mo
e
PA P r a
da
g
u
on ol
ar
ng
rin
t
TU
AN
sa a
ni ng
m
an
ka N P e
ito
PA
Sa ri
IH
n
ng
lu K
g ito
i
ta
a
KE
RS
ea
i
ito bua
l
da ila
Ni
rin on
KE
BE
ar
ito M
m
KE
g
rin
pe
AS
i,
g
as
LIT
r in
on
in
on
SI
ito
m
M
FA
M
on
ta

on
M
ek
Grafik total monitoring PPI tahun 2020 Semua kegiatan di dalam RS Monitoring secara berkala
,d
se
dan pelayanan pasien harus dan terjadwal, hasil

-U
tercatat fluktuatif. Paling tinggi pada

Re
tetap menjaga mutu dengan kegiatan dilporka ke

es
os
monitoring pengelolaan limbah yaitu 97.2 %

Pr
menjalankan prinsip PPI. Untuk manajemen dan di

dan paling rendah adalah monitoring mencegah HAIS. sampaikan ke unit terkait
kepatuhan Hand Hygiene yaitu 75,5 untuk tindak lanjut. Yaitu
terutama sosialisasi
%.dibandingkan tahun 2019 tidak jauh
kepatuhan Kebersihan
berbeda monitoring yang dicapai. tangan, mengundang para
karu dan kanit untuk
dilibatkan dalam sosialissi.

BAB VI
EVALUASI DAN REKOMENDASI
A. Evaluasi Kegiatan PPI

No. Program Evaluasi Capaian Rekomendasi Ket
dan target
1. Program manajerial
SDM 1. IPCN sudah bersertifikat, namun TT sudah 1 IPCN 1.jumlah TT 124 bed,
mencapai 124 bed. mengusulkan 1 IPCN
2. IPCO belum mengikuti pelatihan Epidemiologi Belum terlaksana lagi;
mikrobiologi klinik dan PPI tinkat lanjut; 2.Melakukan koordinasi
3. IPCN belum mengikuti Pelatihan IPCN tingkat Belum terlaksana dengan Bidang Diklat,
lanjut; tercapai 100%
4. Pelatihan Surveilan untuk seluruh DPJPbelum Belum terlaksana 3.Usulan tenaga IPCN
mengikuti. untuk ikut pelatihan
IPCN lanjutan;
4.Mengusulkan
memangil narusumber
untuk mengadakan
pelatihan sueveilan
bagi DPJP.
Menyusun program kerja Komite PPI Tersusunnya program kerja komite PPI, Tercapai 100% Pertahankan
Menyusun rencana kebutuhan Rencana anggaran yang diajukan belum Tercapai 70% Mengakomodir anggaran
anggaran terpenuhi, sebagian tidak terakomodir terkait di tahun 2019, tercapai
anggaran yang terbatas 100 %
Melakukan pertemuan/ rapat berkala Jadwal rapat tertunda dengan kegiatan lain diluar Jadwal Tercapai 100 %
PPI. pertemuan
terlaksana 70%,
Mengadakan pertemuan insidentil Belum terlaksana, tim KLB belum terbentuk, belum 0% tercapai 100 %

terlaporkan adanya KLB infeksi.
2. Program surveilans Terlaksana dengan baik dan ter link dalam SIM Tercapai 70 % tercapai 100 % melalui
RS, namun analisa dan grafik masik dilakukan SIM RS
manual.
3. Program ICRA Terlaksana dengan baik, yaitu ICRA kontruksi, Tercapai 80 % tercapai 100 %,
ICRA Hais, ICRA Unit, tapi belum semuanya dilakukan PDSA
dilakukan PDSA
4. Penanganan kasus Emerging Re- Pengumpulan data sudah melalui SIM RS, untuk Tercapai 75 % tercapai 100 %
Emerging dan MDRO MDRO laporan dari laborat dan koordinasi dengan
PPRA belum berjalan sepenuhnya, belum semua
HAIS dilakukan kultur, sehingga data dukung
menjadi kurang maksimal.
5 Edukasi pasien /keluarga pasien terlaksana sebanyak 12x berkoordinasi dengan Tim Tercapai 70 % tercapai 100 % sesuai
/pengunjung PKRS jadwal PKRS
6. Program pengembangan sdm Orientasi petugas baru tentang PPI dilakukan setiap Tercapai 70 % tercapai 100 % sesuai
penerimaan karyawan baru, tapi belum sepenuhnya jadwal Diklat
dilakukan edukasi terkait PPI, pihak diklat tidak
melibatkan komite PPI;
8. Pelatihan internal RS tentang PPI. Terlaksanan pelatihan PPI dasar sebanyak 1 angkatan Tercapai 70 % Tercapai 100 %, disusun
dengan jumlah peserta 60 orang mewakili seluruh unit personil, karena jadwal 2 gelombang.
kerja jadwal
pelayanan.
9. Program Peningkatan Mutu a. Belum sepenuhnya dilaksanakan kewaspadaan Tercapai 80% a.Terlaksanan 100%,
Pelayanan PPI, Upaya menurunkan standar, terutama HH dan APD belum mencapai dilakukan pelatihan
risiko infeksi pada pelayanan pasien: target capaian; fokus APD dan HH
b. Terpenuhi sesuai jadwal kesling, udara ruang OK Tercapai 100% b.Terlaksanan 100%
a. Pemantauan kualitas udara
masih diatas baku mutu. sesuai jadwal kesling;
secara berkala;
c. Terpenuhi sesuai jadwal kesling, hasil memenuhi
b. Pemantauan kualitas air; Tercapai 100%
baku mutu air. c.Terlaksanan 100%
c. Melaksanakan pengkajian.
d. Belum semua kegiatan renovasi atau bongkaran sesuai jadwal kesling;
d. dampak renovasi/ pembangunan Tercapai 75%
melibatkan PPI, sehingga penyebaran debu tidak d.Terlaksanan 100%
gedung dengan program ICRA
terkontro sesuai jadwal kesling;
9. Program Peningkatan Mutu a. Belum sepenuhnya dilaksanakan kewaspadaan Tercapai 80% a.Terlaksanan 100%,

Pelayanan PPI, Upaya menurunkan standar, terutama HH dan APD belum mencapai dilakukan pelatihan
risiko infeksi pada pelayanan pasien: target capaian; fokus APD dan HH
b. Terpenuhi sesuai jadwal kesling, udara ruang OK Tercapai 100% b.Terlaksanan 100%
a. Pemantauan kualitas udara
secara berkala; masih diatas baku mutu. sesuai jadwal kesling;
b. Pemantauan kualitas air; c. Terpenuhi sesuai jadwal kesling, hasil memenuhi
baku mutu air. Tercapai 100% c.Terlaksanan 100%
c. Melaksanakan pengkajian
dampak renovasi/ pembangunan d. Belum semua kegiatan renovasi atau bongkaran sesuai jadwal kesling;
melibatkan PPI, sehingga penyebaran debu tidak Tercapai 75% d.Terlaksanan 100%
gedung dengan program ICRA.
terkontro. sesuai jadwal kesling;
10 a. Menggalakkan pelaksanaan Tercapai Mempertahankan
kewaspadaan standar untuk Hasil audit dan monitoring Kepatuhan kebersihan dengan cara monitoring
pelayanan pasien; tangan merupakan paling rendah diantara berkala dengan target
1) Kepatuhan HH kewaspadaan standar lainnya yaitu mencapai 75,1% 85%
pada tahun 2019 dan meningkat pada tahun 2020
mencapai 86,39%.
2) Kepatuhan APD Kepatuhan APD meningkat pada tahun 2020 Tercapai Mepertahankan dengan
mencapai 91,83% dibandingkan pada tahun 2019 cara monitoring berkala
mencapai 81,87%. dengan Target 85%
3) Pengelolaan Linen Pengelolaan linen mengalami penunurunan pada Belum tercapai Melakukan sosialisasi
tahun 2020 mencapai 83,8% dibandingkan tahun ulang dan mengusulkan
2019 yaitu mencapai 91,7%. pemenuhan sarpras di
Instalasi laundry. Target
100=%.
4) Pengelolaan Limbah Pengelolaan limbah pada tahun 2020 mencapai Belum tercapai Sosialisasi dan
94,7% menurun dibandingkan tahun 2019 mencapai monitoring secara
97,4%. Banyak masker dibuang pada sembarang berkala. Target 100%
tempat.
5) Kesehatan karyawan Kesehatan karyawan dilakukamn setiap tahun sekali, Belum tercapai Membuat jadwal secara
tapi belum dilakukan sepenuhnya pada area berisiko. rutin pemeriksaan
berkala bersama K3RS
dan SDM
6) Perawatan peralatan pasien Monitoring perawatan peralatan pasien menurun dari Belum tercapai Monitoring berkala dan
tahun 2019 mencapai 92,4%, sedangkan di tahun melaporkan kepada para
2020 menurun mencapai 94,5%. Masih ditemukan karu untuk tindak lanjut.
alat-alat kadaluarsa dan mengambil alat tidak Target 100%

memakai box tertutup.
7) Etika batuk Sudah menerapkan etika batuk pada seluruh Tercapai Membertahankan dan
karyawan, karena di masa pandemi Covid19, maka memonitor penggunaan
semua personil diwajibkan mennggunakan masker. masker yang tepat.
8) Praktik menyuntik aman Praktik menyuntik aman pada tahun 2019 mencapai Belum tercapai Mepertahankan dan
91,7%, meningkat pada tahun 2020 mencapai 94,9%. monitoring berkala.
Tapi masih belum mencapai target. Tager 100 %
9) Praktik lumbal pungsi Praktik lumbal pungsi masih jarang dilakukan Belum tercapai Pelaporan tercapai
100%
10) Pengendalian lingkungan Pengendalian lingkungan pada tahun 2019 mencapai Belum tercapai Monitoring dan
94,7%, sedangkan pada tahun 2020 menurun yaitu supervisis secara
mencapai 94,7%. Masih ditemukan sampah infeksius berkala bersama
dan non isfeksius tercampur. sanitasi. Target 100%.
11) Penempatan pasien Penempatan pasien di ruang isolsi igd dan rawat inap Belum tercapai Membuat jadwal dengan
belum termonotor dengan baik, sehoingga masih koordinasi dengan karu
perlu evaluasi kembali. dan IPCLN Monitoring
dan evaluasi
penempatan pasien.
Target 100%
11 Program pelaporan Pelaporan dibuat setiap bulan, setiap 3 bulan dan Belum tercapai Evaluasi kegiatan dan
setiap tahun. Dengan sistem pengumpulan data, pelaporan kembali, serta
interpretasi, analisa, rekomendasi, tindak lanjut dan membuat jadwal
di sampaikan ke unit-unit terkait. Evaluasi pelaporan pelaporan, supaya
tidak selesai sesuai dengan tanggal yang ditentukan. laporan selesai pada
tanggal yang ditentukan.
Target 100%.

BAB VII
PENUTUP
Demikian laporan kegiatan pantauan PPI tahun 2020 ini dibuat, semoga bisa menjadi bahan
pertimbangan untuk beberapa kebijakan yang menyangkut PPIRS, tentunya untuk kemajuan dan peningkatan
mutu dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit Bhayangkara TK. III Nganjuk. Penanganan
pasien yang tepat, yaitu dengan cara memutus rantai penularan penyakit untuk pecegahan infeksi. Dengan
demikian Rumah Sakit Bhayangkara TK. III turut berkontribusi untuk menciptakan masyarakat Indonesia yang
sehat dan mandiri, serta membebaskan manusia dari sakit dan kecacatan.
Nganjuk, Januari 2021

Mengetahui, IPCN
KETUA KOMITE PPI
dr. MOCH YUNUS, Sp.OT RISTINA ANDRIANI, Skep.Ns.

KOMISARIS POLISI NRP 76090995
Menyetujui,
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III NGANJUK
drg. DWI MIYARSI, MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 76040930

Laporan Tahunan 2020 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tahunan 2020 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page1

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page2

A. Sumber daya manusia

2. IPCN 1. Pendidikan S1 Keperawatan; 2 org 1 (50%)

3. LINK PPI 1. Memiliki sertifikat PPI Dasar; 6 org 7 org

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page3

B. TABULASI DATA HAIS TAHUN 2020

C. GRAFIK KEJADIAN INFEKSI RS. BHAYANGKARA NGANJUK TAHUN 2020

GRAFIK INCIDENT RATE PHLEBITIS/ ILI TAHUN 2019/2020

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page4

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page5

GRAFIK INCIDENT RATE ISK TAHUN 2019/2020

b. Interpretasi, Analisa dan Rencana Tindak Lanjut

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page6

INCIDENT RATE VAP TAHUN 2019/2020

b. Interpretasi, Analisa dan Rencana Tindak Lanjut

4. Angkakejadian IDO ( Infeksi Daerah Operasi ) ≤ 2 %

GRAFIK INCIDENT RATE IDO TAHUN 2019/2020

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page7

INCIDENT RATE DECUBITUS TAHUN 2019/2020

b. Interpretasi, Analisa dan Rencana Tindak Lanjut

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page9

6. Surveilans Emerging re-emerging diseases tahun 2019/2020

JUMLAH KEJADIAN KASUS EMERGENG RE EMERGENG DIDEASE

INTERPRETASI ANALISA REKOMENDASI RTL

7. KEJADIAN LUAR BIASA COVID -19 TAHUN 2020

INTERPRETASI ANALISA REKOMENDASI RTL

8. Pola Kuman dan Deteksi MDRO

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page11

INTERPRETASI ANALISA REKOMENDASI RTL

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page12

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page13

A. HASIL MONITORING DAN EVALUASI TAHUN 2020

GRAFIK KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN RS. BHAYANGKARA TK III

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page14

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN BERDASARKAN TRIMESTER TAHUN

88.00 87.90 84.70

TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III TRIMESTER IV

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

c) Kepatuhan HH berdasarkan Tahun

KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN RS BHAYANGKARA

100.0 96.5 94.4

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

a) Monitoring fasilitas Kebersihan tangan dan APD

GRAFIK FASILITAS KEBERSIHAN HH DAN APD TAHUN

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page16

2. Monitoring Kepatuhan penggunaan APD

GRAFIK KEPATUHAN PENGGUNAAN APD RS BHAYANGKARA

Axis Title 40.00

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

b) Kepatuhan APD setiap triwulan

GRAFIK KEPATUHAN PENGGUNAAN APD BERDASARKAN

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

3. Monitoring Pengelolaan Linen di Ruangan

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page18

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

4. Monitoring kepatuhan membuang limbah

LAPORAN PPI TAHUN 2020 Page19

Interpretasi dan Analisa Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut

5. Monitoring proses Re-Use, dekontaminasi dan perbekalan kadaluarsa