1.

Contoh Perjanjian Asuransi

SURAT PERJANJIAN ASURANSI

Kepada Yth.
Nama : Indah Hartati
Alamat : Sosromejan Rt. 09/ Rw. 28 No. 23 Yogyakarta
Nomor Rekening : 32777324-377-342
Tanggal Buka : 1 Januari 2013
Tanggal Jatuh Tempo : 1 Januari 2020
Saat Jatuh Tempo di-kredit ke : Bank Durian Runtuh
Bank Durian Runtuh Cabang : Yogyakarta
Manfaat Asuransi untuk : Rp. 50.000.000,-
PT Asuransi Jiwa LongLIFE Indonesia

Creig David
Presiden Direktur

PT Asuransi Jiwa LongLIFE Indonesia, berdasarkan Polis Induk No. 4423057204,

setuju untuk menjamin Tertanggung dari risiko Kematian atau Ketidakmampuan
Total Tetap, serta akan membayarkan yang tercantum dalam Sertifikat Asuransi ini
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
I. DEFINISI
a. “Penanggung” adalah PT Asuransi Jiwa LongLIFE Indonesia.
b. “Pemegang Polis” adalah PT Bank Durian Runtuh ( Persero ) Tbk.
c. “Tertanggung adalah Pemiik Rekening Tabungan Durian Runtuh yang berusia 18 (
delapan belas ) tahun sampai dengan 69 ( enam puluh sembilan ) tahun pada
saat pembukaan Rekening Tabungan Durian Runtuh dan memenuhi persyaratan
underwriting, serta namanya tercantum sebagai Tertanggung dalam Sertifikat
Asuransi.
d. “Tanggal Pembukaan adalah tanggal mulai berlakunya pertanggungan untuk
setiap Tertanggung, yaitu sejak dibukanya Rekening Tabungan Durian Runtuh.
e. “Tanggal Jatuh Tempo” adalah tanggal berakhirnya pertanggungan asuransi
sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Asuransi.
f. “Jangka Waktu Perlindungan” adalah periode berlangsungnya pertanggungan
asuransi sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Asuransi dari mulai Tanggal
Pembukaan sampai dengan Tanggal Jatuh Tempo.
g. “Ketidakmampuan Total Tetap” adalah ketidakmampuan yang dialami oleh
Tertanggung secara menyeluruh, permanen dan tidak dapat disembuhkan
kembali dimana Tertanggung tidak dapat lagi melakukan pekerjaan apapun yang
menghasilkan gaji atau keuntungan, secara terus menerus dalam 180 ( seratus
delapan puluh ) hari berturut-turut. Jika Tertanggung telah mengalami cacat
yang tertera diatas sebelum Tanggal Pembukaan berlakunya perlindungan
asuransi, maka Ketidakmampuan Total Tetap ditentukan berdasarkan cacat yang
diderita kemudian tanpa referensi dari cacat sebelumnya.
h. “Kematian” adalah kematian yang disebabkan oleh Cedera atau Penyakit.
i. “Cedera” adalah cedera tubuh yang diakibat oleh Kecelakaan yang terjadi
setelah Tanggal Pembukaan.
j. “Penyakit” adalah penyakit yang pertama kali berjangkit setelah Tanggal
Pembukaan atau berjangkit sebelum tanggal tersebut, dengan ketentuan bahwa
nasihat atau perawatan untuk wabah atau penyakit tersebut tidak dilakukan
atau diberikan oleh seorang dokter dalam waktu 12 ( dua belas ) bulan segera
sebelum Tanggal Pembukaan.
k. “Peristiwa” adalah Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap.
l. “Premi” adalah jumlah pembayaran asuransi keseluruhan yang harus dibayarkan
oleh Pemegang Polis kepada Penanggung untuk setiap Tertanggung
sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran A.
m. “Rekening Sumber” adalah Rekening Tabungan Durian atau Giro Durian baik atas
nama perorangan maupun non perorangan yang dimiliki oleh Tertanggung atau
Pihak Ketiga pada salah satu cabang Pemegang Polis dimana Pemegang Polis
melakukan debet langsung untuk Setoran Wajib Bulanan.
n. “Kecelakaan” adalah cedera tubuh yang disebabkan semata-mata dan secara
langsung oleh kekerasan eksternal dan tidak disengaja, terlepas dari setiap
penyebab lainnya dan tidak disebabkan oleh Tertanggung sendiri.
o. “Uang Pertanggungan” adalah jumlah santunan bulanan yang akan dibayar atas
Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap sebagaimana tercantum dalam
Sertifikat Asuransi.
p. “Manfaat” adalah manfaat atas Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap.
q. “Penerima Manfaat” adalah ahli waris yang sah dari Tertanggung yang menerima
Manfaat dalam hal Kematian.
r. “Hubungan Keluarga” adalah hubungan antara suami, istri dan anak kandung.
s. “Pihak Ketiga” adalh pemilik Rekening Sumber yang memiliki hubungan Keluarga
atau pekerjaan dengan Tertanggung sesuai dengan syarat-syarat yang
ditetapkan oleh Pemegang Polis.
II. MANFAAT
a. Manfaat akan dibayarkan secara bulanan atau sekaligus berdasarkan seleksi
Pemegang Polis.
b. Uang Pertanggungan Minimum untuk setiap Tertanggung ditentukan oleh
Manfaat Bulanan Minimum yakni sebesar Rp. 100.000,- ( seratus ribu rupiah ).
c. Uang Pertanggungan Maksimum untuk setiap Tertanggung ditentukan oleh
Manfaat Bulanan Maksimum yakni sebesar Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ).
d. Jika seorang Tertanggung memiliki lebih dari satu program Tabungan Durian
Runtuh, maka total Uang Pertanggungan yang dibayar dari seluruh program
yang dimiliki tidak dapat lebih dari Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ).
III . PEMBAYARAN MANFAAT
a. Dalam hal terjadi Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap dari Tertanggung
selama Jangka Waktu Perlindungan, Penanggung ( tergantung pada penyerahan
kalim yang sah sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Sertifikat Asuransi
ini ) membayar Uang Pertanggungan ke Rekening Tertanggung setiap bulannya
pada suatu hari dari bulan tersebut yang akan ditentukan berdasarkan
persetujuan antara Penanggung dan Pemegang Polis dari waktu ke waktu,
dimulai dari bulan kalender setelah Peristiwa hingga Tanggal Jatuh Tempo.
b. Dalam hal pengajuan klaim, pemberitahuan tertulis diberikan oleh Tertanggung
atau Penerima Manfaat kepada Penanggung dalam waktu 90 ( sembilan puluh )
hari setelah setiap Peristiwa yang menimbulkan Manfaat.
c. Dokumen-dokumen berikut ini harus dilengkapi sebagai syarat untul pengajuan
klaim:
 Fotokopi Formulir Aplikasi;
 Formulir Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh Penerima Manfaat
dan/atau dokter pemeriksa;
 Sertifikat Asuransi yang asli;
 Kartu Identitas Diri ( KTP atau Paspor ) dan/atau KK dari Tertanggung dan
Penerima Manfaat;
 Visum et Repertum dari Rumah Sakit atau dokter setampat atas persetujuan
keluarga ( jika meninggal dunia Karena kecelakaan );
 Akta atau Surat Kematian dari instansi yang berwenang di dalam dan/atau di
luar negeri ( jika meninggal dunia );
 Laporan Polisi setempat ( jika meninggal dunia karena Kecelakaan );
  Laporan dari Perwakilan Indonesia di luar negeri ( jika meninggal dunia di luar
negeri );
 Laporan Otopsi ( apabila diperlukan );
d. Kewajiban Penanggung untuk setiap Tertanggung menjadi lunas sepenuhnya
setelah pembayaran seluruh Manfaat dan Penanggung tidak berkewajiban untuk
mengawasi penggunaan selanjutnya dari uang yang telah dibayarkan tersebut.
IV. BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN
Pertanggungan asuransi yang diberikan berdasarkan Polis ini dalam kaitannya
dengan Tertanggung secara otomatis akan berakhir apabila terjadi salah satu dari
peristiwa-peristiwa berikut ini :
a. Meninggalnya Tertanggung atau
b. Dideritanya Ketidakmampuan Total Tetap oleh Tertanggung
Namun berakhirnya pertanggungan karena peristiwa-peristiwa sebagaimana
diatur pada butir ( a ) dan ( b ) di atas tidak akan mempengaruhi pembayaran
Manfaat oleh Penanggug kepada Tertanggung atau Penerima Manfaat.
Manfaaat tidak akan dibayarkan apabila terjadi salah satu dari peristiwa-
peristiwa berikut:
1) Rekening Tabungan Rencana Mandiri ditutup atas permintaan tertanggung;
atau
2) Rekening Tabungan Rencana Mandiri ditutp oleh Pemegang Polis karena tidak
dipenuhinya syarat dan ketentuan yang berlaku; atau
3) Penanggung tidak menerima pembayaran Premi untuk Tertanggung dari
Pemegang Polis sebanyak 3 ( tiga ) kali sejak pembukaan Rekening; atau
4) Berakhirnya Jangka Waktu Perlindungan; atau
5) Tertanggung mencapai usia 70 ( tujuh puluh tahun; atau
6) Pengajuan klaim asuransi lebih dari satu kali
Demikianlah perjanjian asuransi jiwa ini ditandatangani kedua belah pihak di atas
kertas bermaterai.

Dengan Hormat Kami,

Creig David

2. Analisa :

a. Siapa Penanggung dan Tertanggung.

  Pihak Penanggung adalah PT Asuransi Jiwa LongLIFE Indonesia

 Pihak Tertanggung adalah Pemiik Rekening Tabungan Durian Runtuh yang

berusia 18 ( delapan belas ) tahun sampai dengan 69 ( enam puluh
sembilan ) tahun pada saat pembukaan Rekening Tabungan Durian Runtuh
dan memenuhi persyaratan underwriting, serta namanya tercantum sebagai
Tertanggung dalam Sertifikat Asuransi.

b. Berapa lama masa berlakunya asuransi.

 Masa berlakunya asuranji sejak 1 Januari 2013 - 1 Januari 2020 ( 7 tahun )

c. Apa manfaat dari asuransi tersebut.

 Manfaat akan dibayarkan secara bulanan atau sekaligus berdasarkan seleksi

Pemegang Polis.

 Uang Pertanggungan Minimum untuk setiap Tertanggung ditentukan oleh

Manfaat Bulanan Minimum yakni sebesar Rp. 100.000,- ( seratus ribu
rupiah ).

 Uang Pertanggungan Maksimum untuk setiap Tertanggung ditentukan oleh

Manfaat Bulanan Maksimum yakni sebesar Rp. 5.000.000,- ( lima juta
rupiah ).

 Jika seorang Tertanggung memiliki lebih dari satu program Tabungan Durian
Runtuh, maka total Uang Pertanggungan yang dibayar dari seluruh program
yang dimiliki tidak dapat lebih dari Rp. 5.000.000,- ( lima juta rupiah ).

d. Berapa jumlah pembayaran premi-nya.

Rp. 50.000.000,-

d. Bagaimana Tata Cara Pengajuan klaim asuransi.

 Meninggalnya Tertanggung atau

 Dideritanya Ketidakmampuan Total Tetap oleh Tertanggung

Namun berakhirnya pertanggungan karena peristiwa-peristiwa sebagaimana diatur

pada butir ( a ) dan ( b ) di atas tidak akan mempengaruhi pembayaran Manfaat
oleh Penanggug kepada Tertanggung atau Penerima Manfaat.
Manfaaat tidak akan dibayarkan apabila terjadi salah satu dari peristiwa-peristiwa
berikut:

1) Rekening Tabungan Rencana Mandiri ditutup atas permintaan tertanggung;

atau

2) Rekening Tabungan Rencana Mandiri ditutp oleh Pemegang Polis karena tidak
dipenuhinya syarat dan ketentuan yang berlaku; atau

3) Penanggung tidak menerima pembayaran Premi untuk Tertanggung dari

Pemegang Polis sebanyak 3 ( tiga ) kali sejak pembukaan Rekening; atau

4) Berakhirnya Jangka Waktu Perlindungan; atau

5) Tertanggung mencapai usia 70 ( tujuh puluh tahun; atau

6) Pengajuan klaim asuransi lebih dari satu kali

e. Jelaskan pengaturan force Majeure.

Dalam hukum Indonesia, dasar hukum perjanjian atau kontrak yang utama adalah
Kitab Undang – Undang Hukum Perdata (KUHPdt), namun apabila dilihat secara
seksama, tidak ada pasal khusus untuk Force Majeure ini. Pengaturan terkait Force
Majeure dalam KUHPdt terdapat dalam Pasal 1244 dan 1245 KUHPdt. Berikut
kutipan dari pasal 1244 dan 1245 KUHPdt :

Pasal 1244

“Debitur harus dihukum untuk mengganti biaya, kerugian dan bunga, bila dia tidak
dapat membuktikan bahwa tidak dilaksanakannya perikatan itu atau tidak tepat
waktu dalam melaksanakan perikatan itu disebabkan oleh suatu hal yang tidak
terduga, yang tidak dapat dipertanggungjawabkan kepadanya, walaupun tidak ada
iktikad buruk padanya”.

Pasal 1245

“Tidak ada pergantian biaya, kerugian dan bunga, bila dalam keadaan memaksa
atau karena hal yang terjadi scara kebetulan, debitur terhalang untuk memberikan
atau berbuat sesuatu yang diwajibkan, atau melaksanakan suatu perbuatan yang
terlarang baginya”.

f. Jelaskan proses perselisihan dan domisili hukum penyelesaian perselisihan.