BERAT BADAN LEBIH

PENYEBAB
a. Kurang aktifitas fisik harian
b. Kelebihan konsumsi gula
c. Gangguan kebiasaan makan
d. Gangguan persepsi makan
e. Kelebihan konsumsi alkohol
f. Penggunaan energi kurang dari asupan
g. Sering mengemil
h. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
i. Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengelua
ran energi, aktivitas lipase lipoprotein, sintesis lipid,
lipolysis)
j. Penggunaan makanan formula
atau makanan campuran (pada bayi)
k. Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
l. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak,
selama masa bayi, termasuk minggu pertama,
4 bulan pertama, dan tahun pertama)
m. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia 
<5 bulan
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

(tidak tersedia) a.    IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan

Panjang badan lebih dari persentil 95 (pada anak <
2 tahun) atau IMT pada presentil ke 85 – 95
(pada anak 2 – 18 tahun)

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Gangguan genetik
b. Faktor keturunan
c. Hipotiroid
d. Diabetes melitus maternal
 

DISFUNGSI MOTILTITAS GASTROINTESTINAL

PENYEBAB
 a. Asupan enteral
b. Intoleransi makanan
c. Imobilisasi
d. Makanan kontaminan
e. Malnutrisi
f. Pembedahan
g. Efek agen farmakologis (mis. Narkotik/opiate,
antibiotic, laksatif, anestesi)
h. Proses penuaan
i. Kecemasan
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a.    Mengungkapkan flatus tida a.    Suara peristaltik berubah (tidak ada, hi
k ada poaktif, atau hiperaktif

b.    Nyeri/kram abdomen

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Pembedahan abdomen atau usus
b. Malnutrisi
c. Kecemasan
d. Kanker empedu
e. Kolesistektomi
f. Infeksi pencernaan
g. Gastroesophageal refluks desease (GERD)
h. Dialysis peritoneal
i. Terapi radiasi
Multiple organ dysfunction syndnrome

KESIAPAN PENINGKATAN KESEIMBANGAN CAIRAN

 

 DEFINISI
 Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh y
ang cukup untuk memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan

  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 
 a.    Mengekspresikan keinginan untuk  a.    Membran mukosa lembab
meningkatkan keseimbangan cairan
b.    Asupan makanan dan cairan a
dekuat untuk kebutuhan haria
n

c.    Turgor jaringan baik

d.    Tidak ada tanda edema atau d
ehidrasi

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

Tidak tersedia a.    Urin  berwarna kuning bening dengan berat jenis
dalam rentang normal

b.    Haluaran urin sesuai dengan asupan

c.    Berat badan stabil

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Gagal jantung
b. Sindrom iritasi usus
c. Penyakit Addison
d. Makanan enteral atau parentera
KESIAPAN PENINGKATAN NUTRISI
 

DEFINISI
Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan  metabolisme dan d
apat ditingkatkan

  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a.    Mengekspresikan keninginan untuk meningka a.    Makan teratur dan a
tkan nutrisi dekuat

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a.    Mengekspresikan pengetahuan tent a.    Penyiapan dan penyimpana
angn pilihan makanan dan cairan y n makanan dan minuman y
ang sehat ang aman

b.    Mengikuti standar asupan nutrisi ya b.    Sikap terhadap  makanan d
ng tepat (mis. Piramida makanan,  an minuman sesuai dengan 
pedoman American Diabetic tujuan kesehatan
Association atau pedoman lainnya)

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Perilaku upaya peningkatan kesehatan

ANSIETAS
 

DEFINISI
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tida
k jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu 
melakukan tindakan untuk menhadapi ancaman

PENYEBAB
a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
g. Disfungsi sistem keluarga
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir
)
j. Penyalahgunaan zat
k. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-
lain)
l. Kurang terpapar informasi  
 
GEJALA & TANDA MAYOR
Subjektif  Objektif 

a. Merasa bingung a. Tampak gelis
b. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dih ah
adapi b. Tampak tega
c. Sulit berkonsentrasi ng
c. Sulit tidur

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, penyakit autoimun)
b. Penyakit akut
c. Hospitalisasi
d. Rencana operasi
e. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
f. Penyakit neurologis
g. Tahap tumbuh kembang 
 

KESIAPAN PENINGKATAN KOPING KELUARGA

 

DEFINISI
Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi situasi yang dialami klien s
ecara efektif dan menunjukan keinginan serta kesiapan untuk meningkatkan 
kesehatan dan keluarga

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Anggota keluarga menetapkan tujuan untuk meningkatkan g (tidak terse
aya hidup sehat dia)
b. Anggota keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan 
kesehatan
 

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Anggota keluarga mengidentifikasi pengalaman yang mengopt (tidak terse
imalkan kesejahteraan
 b. Anggota keluarga berupaya menjelaskan dampak krisis terhad dia)
ap perkembangan
c. Anggota keluarga mengungkapkan minat dalam membuat kon
tak dengan orang lain yang mengalami situasi yang sama
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Kelainan genetik (mis. Sindrom down, fibrosis kistik)
b. Cedera traumatic (mis. Amputasi, cedera spinal)
c. Kondisi kronis (mis. Asma, AIDS, penyakit Alzheimer)
 

KETIDAKBERDAYAAN
 

DEFINISI
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara si
gnifikan, persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang

PENYEBAB
a. Program perawatan/pengobatan yang kompleks atau jangka 
panjang
b. Lingkungan tidak mendukung perawatan/pengobatan
c. Ingteraksi interpersonal tidak memuaskan  
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Menyatakan frustasi atau tidak mampu melaksanakan a a. Bergantun
ktivitas sebelumnya g pada
orang lain

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Merasa diasingkan a. Tidak berpartisipasi dalam per
b. Menyatakan keraguan tentang kinerj awatan
a peran b. Pengasingan
c. Menyatakan kurang kontrol
 d. Menyatakan rasa malu
e. Merasa tertekan (depresi)
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
b. Peristiwa traumatis
c. Diagnosis penyakit kronis
d. Diagnosis penyakit terminal
e. Rawat inap
PERILAKU KESEHATAN CENDERUNG BERISIKO
 

DEFINISI
Hambatan kemampuan dalam mengubah gaya hidup/perilaku untuk memper
baiki status kesehatan.

PENYEBAB
a. Kurang terpapar informasi
b. Ketidakadekuatan dukugan sosial
c. Self efficacy yang rendah
d. Status sosio-ekonomi rendah
e. Stresor berlebihan
f. Sikap negatif terhadap pelayanan kesehatan
g. Pemilihan gaya hidup tidak sehat (mis.merokok, konsumsi al
kohol berlebihan)
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

(tidak tersedia a. Menunjukkan penolakan terhadap perubahan status keseh
) atan
b. Gagal melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan
c. Menunjukkan upaya peningkatan status kesehatan yang
minimal
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Kondisi baru terdiagnosis penyakit
b. Kondisi perubahan gaya hidup baru akibat penyakit
c. Tumor otak
 d. Penyalahgunaan zat
e. Gangguan kepribadian dan psikotik
f. Depresi/psikosis pasca persalinan
 

SINDROM PASCA TRAUMA

 

DEFINISI
Respon maladaptif yang berkelanjutan terhadap kejadian trauma.

PENYEBAB
a. Bencana
b. Peperangan
c. Riwayat korban perilaku kekerasan
d. Kecelakaan
e. Saksi pembunuhan
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengungkapkan secara berlebihan atau mengh a. Memori masa lalu te
indari pembicaraan kejadian trauma rganggu
b. Merasa cemas b. Mimpi buruk berula
c. Teringat kembali kejadian traumatis ng
  c. Ketakutan berulang
d. Menghindari aktivita
s,tempat atau orang
yang membangkitka
n kejadian trauma
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Korban kekerasan
b. Post traumatic stress disorder (PTSD)
c. Korban bencana alam
d. Multiple personality disorder
e. Korban kekerasan seksual
f. Korban peperangan
g. Cedera multipel (kecelakaan lalu lintas
GANGGUAN ELIMINASI URIN
 

DEFINISI
Disfungsi eliminasi urin

PENYEBAB
a. Penurunan kapasitas kandung kemih
b. Iritasi kandung kemih
c. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda gangguan k
andung kemih
d. Efek tindakan medis dan diagnostic
(mis. Operasi ginjal, operasi saluran kemih, anestesi,
dan obat-obatan)
e. Kelemahan otot pelvis
f. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Imobilisasi)
g. Hambatan lingkungan
h. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi 
urin
i. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis.
Anomaly saluran kemih kongenital)
j. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a.    Desakan berkemih (urgensi) a.    Distensi kandung kemih

b.    Urin menetes (dribbling) b.    Berkemih tidak tuntas (hesitancy)

c.    Sering buang air kecil c.    Volume residu urin meningkat

d.    Nokturia

e.    Mengompol

f.     Enuresis

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Infeksi ginjal dan saluran kemih
b. Hiperglikemi
c. Trauma
d. Kanker
e. Cedera/tumor/infeksi medulla spinalis
 f. Neuropati diabetikum
g. Stroke
h. Parkinson
i. Sclerosis multipel
j. Obat alpha adrenergik
 

INKONTINENSIA FEKAL
 

DEFINISI
Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola normal yang ditandai dengan
pengeluaran feses secara involunter (tidak disadari)

PENYEBAB
a. Kerusakan susunan saraf motoric bawah
b. Penurunan tonus otot
c. Gangguan kognitif
d. Penyalahgunaan laksatif
e. Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rectum
f. Pasca operasi pullthrough dan penutupan kolostomi
g. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
h. Diare kronis
i. Stress berlebihan
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a.    Tidak mampu mengontrol a.    Feses keular sedikit-sedikit

pengeluaran feses dan sering

b.    Tidak mampu menunda defekasi

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

(tidak tersedia) a.    Bau feses

kulit perianal kemerahan

KONDISI KLINIS TERKAIT

 b.    spina bifida
c.    atresia ani
d.    penyakit Hirschsprung
 

INKONTINENSIA URIN BERLANJUT

 

DEFINISI
Pengeluaran urin tidak terkendali dan terus-menerus tanpa distensi atau
perasaan penuh pada kandung kemih

PENYEBAB
a. Neuropati arkus refleks
b. Disfungsi neurologis
c. Kerusakan refleks kontraksi detrusor
d. Trauma
e. Kerusakan medulla spinalis
f. Kelainan anatomis (mis. Fistula)  
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a.    Keluarnya urin konstan tanpa distensi (tidak tersedia)

b.    Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Berkemih tanpa sadar (tidak tersedia)

b. Tidak sadar inkontinesia urin
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Cedera kepala
 b. Trauma
c. Tumor
d. Infeksi medulla spinalis
e. Fistula saluran kemih
 KESIAPAN PENINGKATAN ELIMINASI URIN

DEFINISI
Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan eliminasi
yang dapat ditingkatkan 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan a. Jumlah urin normal

eliminasi urin b. Karakteristik urin
  normal

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

(tidak tersedia) a.    Asupan cairan cukup 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a.    Cedera medulla spinalis
b.    Sklerosis multipel
c.    Kehamilan
d.    Trauma pelvis
e.    Pembedahan abdomen
f.     Penyakit prostat
 

KONSTIPASI
 
DEFINISI
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak
tuntas serta feses kering dan banyak

PENYEBAB
Fisiologis

a. Penurunan motilitas gastrointestinal

b. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
c. Ketidakcukupan diet
d. Ketidakcukupan asupan serat
e. Ketidakcukupan asupan cairan
f. Aganglionik (mis. Penyakit Hirschsprung)
g. Kelemahan otot abdomen 
Psikologis

a. Konfusi
b. Depresi
c. Gangguan emosional
Situasional

a. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, Jadwal

makan)
b. Ketidakadekuatan toileting
c. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
d. Penyalahgunaan laksatif
e. Efek agen farmakologis
f. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
g. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
h. Perubahan lingkungan 
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu c. Feses keras

b. Pengeluaran feses lama dan sulit d. Peristaltik usus menurun

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 
 a. Mengejan saat defekasi a.    Distensi abdomen

b.    Kelemahan umum

c.    Teraba massa pada rektal

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Lesi/cedera pada medulla spinalis
b. Spina bifida
c. Stroke
d. Sklerosis multipel
e. Penyakit Parkinson
f. Demensia
g. Hiperparatiroidisme
h. Hipoparatiroidisme
i. Ketidakseimbangan elektrolit
j. Hemoroid
k. Obesitas
l. Pasca operasi obstruksi bowel
m. Kehamilan
n. Pembesaran prostat
o. Abses rektal
p. Fisura anorektal
q. Striktura anorektal
r. Prolapse rektal
s. Ulkus rektal
t. Rektokel
u. Tumor
v. Penyakit Hisrcsprung
w. Impaksi feses
RETENSI URIN  
 

DEFINISI
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap 

PENYEBAB
a. Peningkatan tekanan uretra
b. Kerusakan arkus refleks
c. Blok spingter
 d. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf)
e. Efek agen farmakologis (mis. Atropine, belladonna,
psikotropik, antihistamin, opiate)
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Sesasi penuh pada kandung kemih a. Dysuria/anuria

  b. Distensi kandung kemih

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Dribbling a. Inkontinensia berlebih

b. Residu urin 150 ml atau lebih 
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Benigna prostat hiperplasia
b. Pembengkakan perineal
c. Cedera medulla spinalis
d. Rektokel
e. Tumor di saluran kemih
 KONFUSI AKUT

DEFINISI
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif, dan persepsi yang reversibel,
berlangsung tiba-tiba dan singkat  

PENYEBAB
a. Delirium
b. Demensia
c. Fluktuasi siklus tidur bangun
d. Usia lebih dari 60 tahun
e. Penyalahgunaan zat
  
GEJALA & TANDA MAYOR
Subjektif  Objektif 

a. Kurang motivasi untuk a. Fluktuasi fungsi

memulai/menyelesaikan perilaku berorientasi kognitif
tujuan b. Fluktuasi tingkat
b. Kurang motivasi untuk kesadaran
memulai/menyelesaikan perilaku terarah c. Fluktuasi aktivitas
psikomotorik

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Salah persepsi a. Halusinasi

 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Cedera kepala
b. Stroke
c. Penyakit Alzheimer
d. Penyalahgunaan zat
e. Demensia
f. Delirium
 KONFUSI KRONIS

DEFINISI
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif, dan persepsi yang ireversibel,
berlangsung lama, dan atau progresif

PENYEBAB
a. Cedera otak (mis. Kerusakan serebrovaskuler, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
b. Psikosis Korsakoff
c. Demensia multi infark 
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 
 a. Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku
berorientasi tujuan
b. Kurang motivasi untuk
memulai/menyelesaikan perilaku
terarah
a. Fungsi kognitif berubah
progresif
b. Memori jangka pendek dan
atau Panjang berubah
c. Interpretasi berubah
d. Fungsi social terganggu
e. Respon terhadap stimulus
berubah

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Salah persepsi a. Gangguan otak organik

 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Cedera kepala
b. Tumor otak
c. Stroke
d. Penyakit Alzheimer
e. Penyalahgunaan zat
f. Demensia multi infark
GANGGUAN MENELAN
 

DEFINISI
Fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur atau fungsi oral, faring, atau
esofagus 

PENYEBAB
a. Gangguan serebrovaskuler
b. Gangguan saraf kranial
c. Paralisis serebral
d. Akalasia
e. Abnormalitas laring
f. Abnormalitas orofaring
g. Anomaly jalan napas atas
 h. Defek anatomik kongenital
i. Defek laring
j. Defek nasal
k. Defek Rongga nasofaring
l. Defek trakea
m. Efluks gastroesofagus
n. Obstruksi mekanis
o. Prematuritas  
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh sulit a. Batuk sebelum menelan

menelan b. Batuk setelah menelan makan atau minum
c. Tersedak
d. Makanan tertinggal di Rongga mulut

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

Oral Oral

(tidak tersedia) a.    Bolus masuk terlalu cepat

  b.    Refluks nasal

Faring c.    Tidak mampu membersihkan Rongga

mulut
a. Menolak makan
  d.    Makanan jatuh dari mulut
Esofagus e.    Makanan terdorong keluar dari mulut

a. Mengeluh bangun di malam f.     Sulit mengunyah

hari
b. Nyeri epigastrik g.    Muntah sebelum menelan

h.   Bolus terbentuk lama

i.     Waktu makan lama

j.     Porsi makanan tidak habis

k.    Fase oral abnormal

l.     Mengiler

 
 Faring

a.    Muntah

b.    Posisi kepala kurang elevasi

c.    Menelan berulang-ulang

Esofagus

a.    Hematemesis

b.    Gelisah

c.    Regurgitasi

d.    Odinofagia

e.    Bruksisme

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Stroke
b. Distrofi muskuler
c. Poliomielitis
d. Cerebral palsy
e. Penyakit Parkinson
f. Guillain Barre Syndrome
g. Myastenia Gravis
h. Amyotropic lateral sclerosis
i. Neoplasma otak
j. Paralisis pita suara
k. Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, X, XI
l. Esofagitis

MGANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL

 

DEFINISI
Penurunan, perlambatan,
atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim,
dan/atau menggunakan sistem simbol.

 
PENYEBAB
a. Penurunan sirkulasi serebral     
b. Gangguan neuromuskuler         
c. Gangguan pendengaran  
d. Gangguan muskuloskeletal       
e. Kelainan palatum  
f. Hambatan fisik
(mis. terpasang trakheostomi, intubasi, krikotiroidektomi)     
g. Hambatan individu (mis. ketakutan, kecemasan, merasa mal
u, emosional, kurang privasi)       
h. Hambatan psikologis (miss gangguan psikotik, gangguan ko
nsep diri, harga diri rendah, gangguan emosi).
i. Hambatan lingkungan (mis. ketidakcukupan informasi, ketia
daan orang terdekat, ketidaksesuaian budaya, bahasa asing
)
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

(tidak tersedia)      a. Tidak mampu berbicara atau mendengar      
b. Menunjukkan respon tidak sesuai
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Stroke        
b. Cedera kepala       
c. Trauma wajah       
d. Peningkatan tekanan intrakranial        
e. Hipoksia kronis     
f. Tumor         
g. Miastenia gravis    
h. Sklerosis multipel  
i. Distropi muskuler  
j. Penyakit Alzheimer         
k. Kuadriplegia         
l. Labiopalatoskizis   
m. Infeksi laring         
n. Fraktur rahang      
o. Skizofrenia  
p. Delusi         
q. Paranoid     
r. Autisme
GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DEFINISI
Keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri

PENYEBAB
a. Kerusakan integritas struktur tulang
b. Perubahan metabolisme
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan massa otot
f. Penurunan kekuatan otot
g. Keterlambatan perkembangan
h. Kekakuan sendi
i. Kontraktur
j. Malnutrisi
k. Gangguan muskuloskeletal
l. Gangguan neuromuskuler
m. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
n. Efek agen farmakologis
o. Program pembatasan gerak
p. Nyeri
q. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
r. Kecemasan
s. Gangguan kognitif
t. Keengganan melakukan pergerakan
u. Gangguan sensoripersepsi
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh sulit menggerakan a. Kekuatan otot menurun

ekstremitas b. Rentang gerak (ROM)
menurun

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Nyeri saat bergerak a.    Sendi kaku

 b. Enggan melakukan pergerakan
c. Merasa cemas saat bergerak
b.    Gerakan tidak terkoordinasi

c.    Gerakan terbatas

d.    Fisik lemah

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Stroke
b. Cedera medulla spinalis
c. Trauma
d. Fraktur
e. Osteoarthritis
f. Osteomalasia
g. Keganasan
GANGGUAN POLA TIDUR
 

DEFINISI
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal 

PENYEBAB
a. Hambatan lingkungan (mis. Kelembapan lingkungan sekitar,
suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak
sedap, Jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
b. Kurang kontrol tidur
c. Kurang privasi
d. Restrain fisik
e. Ketiadaan teman tidur
f. Tidak familiar dengan peralatan tidur    
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh sulit tidur (tidak tersedia)

b. Mengeluh sering terjaga
c. Mengeluh tidak puas tidur
d. Mengeluh pola tidur berubah
e. Mengeluh istirahat tidak cukup
 

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun (tidak tersedia)

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Nyeri/kolik
b. Hipertiroidisme
c. Kecemasan
d. Penyakit paru obstruktif kronis
e. Kehamilan
f. Periode pasca partum
g. Kondisi pasca operasi
INTOLERANSI AKTIVITAS
DEFINISI
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

PENYEBAB
a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b. Tirah baring
c. Kelemahan
d. Imobilitas
e. Gaya hidup monoton 
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi

Lelah istirahat
GEJALA & TANDA MINOR 
Subjektif  Objektif 

a. Dispnea saat/setelah a. Tekanan darah berubah >20% dari

aktivitas
b. Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukan aritmia
saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukan iskemia
d. Sianosis

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Anemia
b. Gagal jantung kongestif
c. Penyakit jantung koroner
d. Penyakit katup jantung
e. Aritmia
f. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
g. Gangguan metabolik
h. Gangguan muskuloskeletal
 

KELETIHAN
 

DEFINISI
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat

PENYEBAB
a. Gangguan tidur
b. Gaya hidup monoton
c. Kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis, penyakit terminal,
anemia, malnutrisi, kehamilan)
d. Program perawatan/pengobatan jangka Panjang
e. Peristiwa hidup negatif
f. Stres berlebihan
g. Depresi
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Merasa energi tidak pulih a. Tidak mampu mempertahankan

walaupun telah tidur aktivitas rutin
b. Merasa kurang tenaga b. Tampak lesu
c. Mengeluh lelah

GEJALA & TANDA MINOR 

Subjektif  Objektif 

a. Merasa bersalah akibat tidak mampu a.    Kebutuhan istirahat

menjalankan tanggung jawab meningkat

KONDISI KLINIS TERKAIT

a.    Anemia
b.    Kanker
c.    Hipotiroidisme/hipertiroidisme
d.    AIDS
Depresi
e.    Menopause
GANGGUAN CITRA TUBUH
 

DEFINISI
Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur, dan fungsi fisik individu

PENYEBAB
a. Perubahan struktur/bentuk tubuh (mis. Amputasi,
trauma, luka bakar, obsesitas, jerawat)
b. Perubahan fungsi tubuh (mis.
Proses penyakit, kehamilan, kelumpuhan)
 c. Perubahan fungsi kognitif
d. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan atau sistem nilai
e. Transisi perkembangan
f. Gangguan psikososial
g. Efek tindakan/pengobatan (mis. Pembedahan, kemoterapi, t
erapi radiasi)
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengungkapkan kecacatan/kehilangan  a. Kehilangan bagian tubuh
bagian tubuh b. Fungsi/struktur tubuh beru
bah/hilang
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
 

DEFINISI
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang
disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi

PENYEBAB
a. Gangguan penglihatan
b. Gangguan pendengaran
c. Gangguan penciuman
d. Gangguan perabaan
e. Hipoksia serebral
f. Penyalahgunaan zat
g. Usia lanjut
h. Pemajanan toksin lingkungan
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mendengar suara bisikan atau a. Distorsi sensori

melihat bayangan b. Respon tidak sesuai
b. Merasakan sesuatu melalui indera c. Bersikap seolah melihat,
penglihatan, penciuman, mendengar, mengecap, meraba
perabaan, atau pengecapan atau mencium sesuatu
GEJALA & TANDA MINOR 
Subjektif  Objektif 

a. Menyatakan kesal a. Menyendiri

b. Melamun
c. Konsentrasi buruk
d. Disorientasi waktu, tempat, orang dan situasi
e. Curiga
f. Melihat ke  satu arah
g. Mondar mandir
h. Bicara sendiri
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Glaukoma
b. Katarak
c. Gangguan refraksi (myopia, hyperopia, astigamtisma,
presbiopia)
d. Trauma okuler
e. Trauma pada saraf kranialis II, III, IV, dan VI akibat stroke,
aneurisma intrakranial, trauma/tumor otak)
f. Infeksi okuler
g. Presbiakusis
h. Malfungsi alat bantu dengar
i. Delirium
j. Demensia
k. Gangguan amnestic
l. Penyakit terminal
m. Gangguan psikotik 
 

HARGA DIRI RENDAH KRONIS       

 

DEFINISI
Evaluasi atau perasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien s
eperti tidak berarti, tidak berharga, tidak berdaya yang berlangsung dalam w
aktu yang lama dan terus-menerus

 
PENYEBAB
a. Terpapar situasi traumatis
b. Kegagalan berulang
c. Kurangnya pengakuan dari orang lain
d. Ketidakefektifan mengatasi masalah kehilangan
e. Gangguan psikiatri
f. Penguatan negatif berulang
g. Ketidaksesuaian budaya  
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Menilai diri negatif (mis. Tidak berguna, tid a. Enggan mencoba hal y
ak tertolong) ang baru
b. Merasa malu/bersalah b. Berjalan menunduk
c. Merasa tidak mampu melakukan apapun c. Postur tubuh 
d. Meremehkan kemampuan mengatasi masal
ah
e. Merasa tidak memiliki kelebihan atau kema
mpuan positif
f. Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang 
diri sendiri
g. Meolak penilaian positif tentang diri sendiri
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Cedera traumatis
b. Pembedahan
c. Kehamilan
d. Stroke
e. Penyalahgunaan zat
f. Demensia
g. Penyakit kronis
h. Pengalaman tidak menyenangkan

HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

 

DEFINISI
Evaluasi atau perrasaan negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan klien 
sebagai respon terhadap situasi saat ini

 
PENYEBAB
a. Perubahan pada citra tubuh
b. Perubahan peran sosial
c. Ketidakadekuatan pemahaman
d. Perilaku tidak konsisten dengan nilai
e. Kegagalan hidup berulang
f. Riwayat kehilangan
g. Riwayat penolakan
h. Transisi perkembangan  
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Menilai diri negatif (mis. Tidak berguna, tida a. Berbicara pelan dan lir
k tertolong) ih
b. Merasa malu/bersalah b. Menolak berinteraksi 
c. Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang di dengan orang lain
ri sendiri c. Berjalan menunduk
d. Menolak penilaian positif tentang diri sendiri d. Postur tubuh menund
  uk

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Cedera traumatis
b. Pembedahan
c. Kehamilan
d. Stroke
e. Penyalahgunaan zat
f. Demensia
g. Penyakit kronis
h. Pengalaman tidak menyenangkan
KEPUTUSASAAN
 

DEFINISI
Kondisi individu yang memandang adanya keterbatasan atau tidak tersedian
ya alternative pemecahan pada masalah yang dihadapi

 
PENYEBAB
a. Stres jangka panjang
b. Penurunan kondisi fisiologis
c. Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual
d. Kehilangan kepercayaan terhadap nilai-nilai penting
e. Pembatasan aktivitas jangka panjang
f. Pengasingan  
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengungkapkan keputusasaan a. Berperilaku pasif
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Penyakit kronis
b. Penyakit terminal
c. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
KESIAPAN PENINGKATAN KONSEP DIRI
 

DEFINISI
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa sejahtera dan dapat ditingkatkan

GEJALA & TANDA MAYOR

Objek
Subjektif 
tif 

a. Mengekspresikan keinginan untuk meningkatkan konsep diri
b. Mengekspresikan kepuasan dengan diri, harga diri, penampilan pera
n, citra tubuh dan identitas pribadi
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Perilaku upaya peningkatan kesehatan
 

KESIAPAN PENINGKATAN KOPING KOMUNITAS

 
DEFINISI
Pola adaptasi dan penyelesaian masalah komunitas yang memuaskan untuk 
memenuhi tuntutan atau kebutuhan masyarakat, serta dapat ditingkatkan u
ntuk penatalaksanaan masalah saat ini dan mendatang

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Perencanaan aktif oleh komunitas me a. Terdapat sumber-sumber da
ngenai prediksi stressor ya yang adekuat untuk men
b. Pemecahan masalah aktif oleh komuni gatasi stresor
tas saat menghadapi masalah
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Penurunan tingkat penyakit, kecelakaan atau kekerasan
KETIDAKBERDAYAAN
 

DEFINISI
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara si
gnifikan, persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang

PENYEBAB
a. Program perawatan/pengobatan yang kompleks atau jangka 
panjang
b. Lingkungan tidak mendukung perawatan/pengobatan
c. Ingteraksi interpersonal tidak memuaskan  
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Menyatakan frustasi atau tidak mampu melaksanakan a a. Bergantun
ktivitas sebelumnya g pada
orang lain
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
b. Peristiwa traumatis
c. Diagnosis penyakit kronis
 d. Diagnosis penyakit terminal
e. Rawat inap
GANGGUAN RASA NYAMAN
 

DEFINISI
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospirit
ual, lingkungan dan sosial

PENYEBAB
a. Gejala penyakit
b. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
c. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan finansial, so
sial, dan pengetahuan)
d. Kurangnya privasi
e. Gangguan stimulus lingkungan
f. Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
g. Gangguan adaptasi kehamilan 
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh tidak nyaman a. Gelisah
KONDISI KLINIS TERKAIT
a.
Penyakit kronis
b.
Keganasan
c.
Distres psikologis
d.
Kehamilan
e.
Keterangan
f.
Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakkan apabila rasa ti
dak nyaman muncul tanpa ada cedera jaringan. Apabila keti
daknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diag
nosis yang disarankan ialah nyeri akut atau kronis
KETIDAKNYAMANAN PASCA PARTUM
 

 
DEFINISI
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirka
n

PENYEBAB
a. Trauma perineum selama peralinan dan kelahiran
b. Involusi uterus, proses pengembalian ukuran Rahim
le ukuran semula
c. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI
d. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan
e. Ketidaktepatan posisi duduk
f. Faktor budaya
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh tidak nyaman a. Tampak meringis
b. Terdapat kontraksi uterus
c. Luka episiotomi
d. Payudara bengkak
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Kondisi pasca persalinan
NAUSEA
 

DEFINISI
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang 
dapat mengakibatkan muntah 

PENYEBAB
a. Gangguan biokimiawi (mis. Uremia, ketoasidosis diabetik)
b. Gangguan pada esofagus
c. Distensi lambung
d. Iritasi lambung
e. Gangguan pankreas
f. Peregangan kapsul limpa
 g. Tumor terlokalisasi (mis.
Neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder,
metastasis tulang di dasar tengkorak)
h. Peningkatan tekanan intrabdominal
(mis. Keganasan intraabdomen)
i. Peningkatan tekanan intrakranial
j. Peningkatan tekanan intraorbital (mis. Glaukoma)
k. Mabuk perjalanan
l. Kehamilan
m. Aroma tidak sedap
n. Rasa makanan/minuman yang tidak enak
o. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
p. Faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, stres)
q. Efek agen farmakologis
r. Efek toksin
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengeluh mual (tidak tersedia)
b. Merasa ingin muntah
c. Tidak berminat makan
KONDISI KLINIS TERKAIT
a. Meningitis
b. Labirinitis
c. Uremia
d. Ketoasidosis diabetik
e. Ulkus peptikum
f. Penyakit esofagus
g. Tumor intraabdomen
h. Penyakit Meniere
i. Neuroma akustik
j. Tumor otak
k. Kanker
l. Glaukoma
GANGGUAN TUMBUH KEMBANG
 

DEFINISI
 Kondisi individu mengalami gangguan kemampuan bertumbuh danberkemba
ng sesuai dengan kelompok usia.

PENYEBAB
a. Efek ketidakmampuan fisik
b. Keterbatasan lingkungan
c. Inkonsistensi respon
d. Pengabaian
e. Terpisah dari orang tua tua dan/atau orang terdekat
f. Defisiensi stimulus
 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

(tidak ter a. Tidak mampu melakukan keterampilan atau perilaku khas sesua
sedia) i usia (fisik, bahasa, motorik, psikososial)
b. Pertumbuhan fisik terganggu
 

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Hipotiroidisme
b. Sindrom gagal tumbuh(Failure to Thrive Syndrome)
c. Leukemia
d. Defisiensi hormon pertumbuhan
e. Demensia
f. Delirium
g. Kelainan jantung bawaan
h. Penyakit kronis
i. Gangguan kepribadian (personality disorder)
IKTERIK NEONATUS
 

DEFINISI
Kulit dan membran mukosa neonatus menguning setelah 24
jam kelahiran akibat bilirubin tidak tekonjugasi masuk kedalam sirkulasi

PENYEBAB
 a. Penurunan berat badan abnormal (> 7-8%
pada bayi baru lahir yang menyusui ASI, >15%
pada bayi cukup bulan)
b. Pola makan tidak tetapkan dengan baik
c. Kesulitasn transisi ke kehidupan ekstra uterin
d. Usia kurang dari 7 hari
e. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
  

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

Tidak terse a.    Profil darah abnormal (hemolisis, bilirubin serum total > 2

dia mg/dL, bilirunin serum total
pada rentang resiko tinggi menurut usia pada normogram spesi
fik waktu)

b.    Membran mukosa kuning

c.    Kulit kuning

d.    Sklera kuning

KONDISI KLINIS TERKAIT

a. Neonatus
b. Bayi prematur
 

KESIAPAN PENINGKATAN PENGETAHUAN

 

DEFINISI
Perkembangan informasi kognitif yang berhubungan dengan topik spesifik cu
kup untuk memenuhi tujuan kesehatan dan dapat ditingkatkan. 

GEJALA & TANDA MAYOR

Subjektif  Objektif 

a. Mengungkapkan minat dalam belajar a. Perilaku sesua
b. Menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik Meng i dengan peng
gambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai de etahuan
ngan topik