Nama Cabang/KAPOS :

FORM VERIFIKASI PENGHASILAN Tgl Interview :

Jam Interview :

Data Pribadi Pemohon

Nama Sesuai KTP :

Status Perkawinan : Lajang / Menikah/ Janda / Duda*

Jumlah Tanggungan : Orang

ANALISA KAPASITAS
Analisa Usaha Customer Profesional/Wirausaha Analisa Penghasilan Customer Karyawan

Nama Tempat Usaha : ………………………… Nama Kantor : …………………………

Bidang Usaha : ………………………… Jabatan : …………………………

Jumlah Karyawan : ………………………… Jenis Pekerjaan : …………………………

Jumlah Karyawan : …………………………

Lama Usaha : …………………………

Lama Bekerja : …………………………

Alamat Tempat Usaha : …………………………

Status Karyawan : Harian / Kontrak / Tetap / Pensiunan

Nomor Telepon : …………………………

Alamat Kerja : …………………………

Nomor Telepon Kantor / Atasan : …………………………

Perputaran omzet per bulan ( non karyawan ) : Perputaran penghasilan per bulan ( Karyawan ) :

Omzet per hari : Rp. …………………………… Penghasilan Utama per bulan : Rp……………………………………

Jumlah hari kerja : ...……………………………… X Penghasilan Tambahan per Bulan : Rp…………………………………… +

Omzet per bulan : Rp. ………………………………… ..

Margin penghasilan : X Total Penghasilan : Rp……………………………………

.….………………… ...……….%
Penghasilan per bulan : Rp. ……………………………
Deskripsi jenis usaha customer ( jenis usaha, jam kerja, dll ) Sumber Penghasilan Lainnya (Sebutkan Sumber penghasilan lainnya)

TOTAL PENGHASILAN TOTAL PENGELUARAN

Penghasilan utama perbulan : ……………………………………………………… . Biaya Rumah Tangga perbulan
Penghasilan pemohon
tambahan dan
perbulan
pasangan (diisi apabila : ……………………………………………………… . Air dan listrik : ……………………………………………………… .
join income) : ……………………………………………………… . (+) Pendidikan anak : ……………………………………………………… .
Total Penghasilan : ……………………………………………………… . kontrak/ sewa rumah : ……………………………………………………… .
Biaya lainnya : ………………………………………… (+) .
Angsuran WOM yang sudah ada : ……………………………………………………… . Total Biaya : ………………………………………… (-) .
Angsuran di tempat lainnya : ……………………………………………………… . (+) Sisa Pendapatan Menabung : ……………………………………………………… .
Total Hutang : ……………………………………………………… .

NILAI DSR : ……………………………………………………… .

KETERANGAN HASIL INTERVIEW

Pemohon menyatakan bahwa tujuan penggunaan fasilitas pembiayaan sebagaimana disebutkan diatas adalah BENAR, semua data yang disampaikan kepada WOM Finance adalah valid dan benar sesuai dengan kondisi sebenarnya

Diajukan Oleh, Dibuat Oleh,

Debitur Pemohon CMO / MAO