SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN GIGI DAN MULUT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Telepon/Hp :
Alamat :

Adalah orang tua/wali dari:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kelas :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk memberikan izin kepada anak saya untuk
dilakukan perawatan gigi dan mulut oleh dokter gigi muda Kedokteran Gigi Umiversitas
Sriwijaya. Tindakan tersebut dilakukan di bawah supervisi dokter gigi atau dokter gigi
spesialis RS Khusus Gigi dan Mulut Prov. Sumsel. Demikianlah surat persetujuan ini saya
dibuat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, ……………...
Yang membuat pernyataan

…………………….……

Contact Person:
Catherine Videllia (081276553003)