BERITA ACARA

TUKAR AGUNAN PIUTANG PASIEN RAWAT INAP

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh empat Januari tahun dua ribu tujuh belas, keluarga pasien atas nama SYOFYAN
SIHOMBING yang dirawat tanggal 28 Juli sampai dengan 10 Agustus 2011 dan masih tercatat memiliki saldo piutang senilai
Rp. 20.579.430,-. Bermaksud menukar agunan yang dijadikan jaminan yaitu berupa surat tanah dengan rincian sebagai
berikut :

No. Surat Tanah :

Nama Pemilik :
Lokasi Tanah :
Luas Tanah :
Tanggal Terbit Surat Tanah :

Adalah agunan berupa surat tanah SKGR yang diminta oleh keluarga pasien SYOFYAN SIHOMBING.

Dengan

No. Surat Tanah :

Nama Pemilik :
Lokasi Tanah :
Luas Tanah :
Tanggal Terbit Surat Tanah :

Adalah agunan berupa surat tanah SKGR yang dijadikan pengganti agunan sebelumnya oleh keluarga pasien
SYOFYAN SIHOMBING.

Setelah dilakukan mediasi antara pihak manajemen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dengan pihak keluarga pasien
SYOFYAN SIHOMBING telah dihasilkan kesepakatan sebagai syarat agar pihak keluarga pasien SOFYAN SIHOMBING dapat
menukarkan agunannya. Adapun syarat yang disepakati kedua belah pihak yaitu :

1. Keluarga pasien atas nama SYOFYAN SIHOMBING wajib membayar setengah dari saldo piutang pasien atas nama
SYOFYAN SIHOMBING senilai Rp. 10.000.000,-. Pembayaran tersebut telah dilakukan pihak keluarga pada tanggal
24 Januari 2017 senilai Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta Rupiah) sehingga saldo piutang pasien atas nama SYOFYAN
SIHOMBING menjadi Rp. 10.579.430,-.

2. Pihak keluarga pasien atas nama SYOFYAN SIHOMBING berjanji akan membayar sisa piutang pasien atas nama
SYOFYAN SIHOMBING selama 12 kali pembayaran dengan rincian :
1. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 28 Februari 2017 senilai Rp. 900.000,-
2. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 31 Maret 2017 senilai Rp. 900.000,-
3. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 30 April 2017 senilai Rp. 900.000,-
4. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 31 Mei 2017 senilai Rp. 900.000,-
5. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 30 Juni 2017 senilai Rp. 900.000,-
6. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 31 Juli 2017 senilai Rp. 900.000,-
7. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 31 Agustus 2017 senilai Rp. 900.000,-
8. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 30 September 2017 senilai Rp. 900.000,-
9. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 31 Oktober 2017 senilai Rp. 900.000,-
10. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 30 November 2017 senilai Rp. 900.000,-
11. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 31 Desember 2017 senilai Rp. 900.000,-
12. Pembayaran angsuran jatuh tempo tanggal 31 Januari 2018 senilai Rp. 679.430,-

3. Pihak keluarga pasien atas nama SYOFYAN SIHOMBING menjamin kebenaran, keaslian & tanpa adanya sengketa
atau timpang tindih atas surat tanah yang dijadikan pengganti atas agunan surat tanah sebelumnya. Apabila
dikemudian hari pihak manajemen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru menemukan
ketidakbenaran/ketidakaslian dari surat tanah yang dijadikan pengganti agunan sebelumnya atau didapatkan
informasi bahwa tanah yang tertera pada surat tanah pengganti tersebut timpang tindih/bersengketa maka
pihak manajemen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru akan meminta untuk diganti dengan surat tanah lain
yang benar, asli & tidak bersengketa. Jika pihak keluarga tidak memenuhi permintaan manajemen rumah sakit
tersebut maka manajemen akan memperkarakannya ke kepolisian & diteruskan di pengadilan sebagai tindak
pidana penipuan.
 4. Keterangan dari pihak keluarga pasien SYOFYAN SIHOMBING bahwa surat tanah yang diminta untuk digantikan
dengan surat tanah lain sebagai agunan adalah surat tanah orang lain yang telah berbaik hati menjaminkan surat
tanahnya sebagai agunan pasien SYOFYAN SIHOMBING. Pihak manajemen Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Pekanbaru menyatakan bahwa tidak bertanggung jawab bilamana dikemudian hari terjadi sengketa atau
permasalahan dari surat tanah yang telah diambil tersebut. Karena pihak keluarga pasien SYOFYAN SIHOMBING
bertanggung jawab atas segala masalah yang timbul dikemudian hari terhadap surat tanah tersebut. Pihak
keluarga SYOFYAN SIHOMBING juga tidak dapat menunjukan surat berita acara serah terima agunan pasien yang
asli sebelumnya pada saat pergantian agunan surat tanah tersebut dengan alasan dari pihak keluarga pasien
SYOFYAN SIHOMBING surat tersebut telah hilang. Untuk itulah berita acara pergantian agunan ini dibuat dengan
melampirkan surat kehilangan dari kepolisian.

Demikianlah Berita Acara Tukar Agunan Piutang Pasien Rawat Inap ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan pikiran yang
jernih, sehat jasmani & rohani, dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Manajemen Pihak Keluarga

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru Pasien an. SYOFYAN SIHOMBING

1. __________________________ 1. _____________________________
Jabatan : Status di keluarga :
No. KTP :
No. Handphone :

2. __________________________ 2. _____________________________
Jabatan : Status di keluarga :
No. KTP :
No. Handphone :

3. __________________________ 3. _____________________________
Jabatan : Status di keluarga :
No. KTP :
No. Handphone :

4. __________________________ 4. _____________________________
Jabatan : Status di keluarga :
No. KTP :
No. Handphone :

5. __________________________ 5. _____________________________
Jabatan : Status di keluarga :
No. KTP :
No. Handphone :

Mengetahui,
Manager Umum & Keuangan Pemilik surat tanah pengganti
RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Fitrial Muchti, SE ________________________