SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
NPWP : ………………………………………………………..
Alamat : …………………………..………………………………………………………..

menyatakan bahwa Surat Setoran Pajak atas nama:

Nama : ………………………………………………………..
NPWP : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Jenis Pajak : ………………………………………………………..
Bulan/Thn. Pajak : ………………………………………………………..
Jumlah Pajak : ………………………………………………………..
Tanggal disetor : ………………………………………………………..

adalah benar/bukan*) milik saya dan saya tidak keberatan untuk dilakukan pemindahbukuan
atas Surat Setoran Pajak tersebut kepada :

Nama : ………………………………………………………..
NPWP : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Jenis Pajak : ………………………………………………………..
Bulan/Thn. Pajak : ………………………………………………………..
Jumlah Pajak : ………………………………………………………..

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya serta kami lampirkan pula Surat Setoran Pajak lembar kesatu (asli)
untuk diproses lebih lanjut.

.................., .……………
Hormat saya

Meterai
Rp6.000,-

……………………….
*) coret yang tidak perlu