PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jln.Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7538263
Email : pkmkemang@gmail.com

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN PASIEN REKAM MEDIS

RAWAT JALAN

NO CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1. Identitas pasien    √ 
2. Tanggal dan    √ 
waktu
3. Hasil anamnesa √   √ 
4. Hasil pemeriksaan Tdk - Tdk - -
fisik dan dibutuhkan dibutuhkan (belum
penunjang medis jadi)
5. Diagnosis     
6. Rencana     
penatalaksanaan
7. Pengobatan dan     
atau tindakan
8. Pelayanan lain - - - - -
yang telah
diberikan kepada
pasien
9. Untuk pasien - - - - -
kasus gigi,
dilengkapi dengan
odontogram klinik
10. Persetujuan - - - - -
tindakan jika
diperlukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jln.Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7538263
Email : pkmkemang@gmail.com

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN

RAWAT INAP DAN PERAWATAN SATU HARI

NO CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1. Identitas pasien - - - - -
2. Tanggal dan - - - - -
waktu
3. Hasil anamnesa - - - - -
4. Hasil pemeriksaan - - - - -
fisik dan
penunjang medis
5. Diagnosis - - - - -
6. Rencana - - - - -
penatalaksanaan
7. Pengobatan dan - - - - -
atau tindakan
8. Persetujuan - - - - -
tindakan jika
diperlukan
9. Persetujuan - - - - -
tindakan bila
diperlaukan
10. Catatan observasi - - - - -
klinis dan hasil
pengobatan
11. Ringkasan pulang - - - - -
(discharge
summary)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jln.Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7538263
Email : pkmkemang@gmail.com

12. Nama dan tanda - - - - -

tangan dokter
atau tenaga
kesehatan tertentu
yang
memberikaan
pelayanan
kesehatan
13. Pelayanan lain - - - - -
yang diberikan
tenaga kesehatan
tertentu

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

PASIEN GAWAT DARURAT

NO CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1. Identitas pasien - - - - -
2. Kondisi saat - - - - -
pasien tiba di
sarana pelayanan
kesehatan
3. Identitas - - - - -
pengantar pasien
4. Tanggal dan - - - - -
waktu
5. Hasil anamnesa - - - - -
6. Hasil pemeriksaan - - - - -
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jln.Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7538263
Email : pkmkemang@gmail.com

fisik dan
penunjang medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan
atau tindakan
9. Persetujuan
tindakan jika
diperlukan
10. Ringkasan kondisi
pasien sebelum
meninggalkan
pelayanan unit
gawat darurat dan
rencana tindak
lanjut
11. Nama dan tanda
tangan dokter
atau tenaga
kesehatan tertentu
yang
memberikaan
pelayanan
kesehatan
12. Sarana
transportasi yang
digunakan bagi
pasien yang akan
dipindahkan ke
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMANG
Jln.Kemang Kiara RT 01 RW 05 Desa Kemang Kecamatan Kemang
Kabupaten Bogor Kode Pos 16310
Telp. (0251) 7538263
Email : pkmkemang@gmail.com

sarana pelayanan
kesehatan yang
lain
13. Pelayanan lain
yang diberikan
tenaga kesehatan
tertentu