MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
1 Juli 2021 s.d.31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl Nama dr. Ruth Risnianthy
NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda / III A Pangkat/Gol Ruang Penata Tk.I / III B
Jabatan Sanitarian Pelaksana Lanjutan Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Leuwigajah Unit Kerja Puskesmas Leuwigajah
RENCANA KINERJA TARGET Satuan
ATASAN LANGSUNG
NO YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
Min Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
Meningkatnya jumlah KuantitasMeningkatnya
penduduk terhadap jumlah penduduk terhadap jumlah penduduk terhadap akses
Kuantitas - 210 Laporan
akses sanitasi yang akses sanitasi yang layak sanitasi yang layak (jamban sehat)
layak (jamban sehat) (jamban sehat)
Meningkatkan
Meningkatnya jumlah Meningkatnya jumlah KualitasMeningkatnya
persentase penduduk
penduduk terhadap penduduk terhadap jumlah penduduk terhadap Laporan hasil IKL terhadap akses
1 terhadap akses sanitasi Kualitas - 100 Persen
akses sanitasi yang akses sanitasi yang akses sanitasi yang layak sanitasi yang layak (jamban sehat)
yang layak (jamban
layak (jamban sehat) layak (jamban sehat) (jamban sehat)
sehat)
Meningkatnya jumlah WaktuMeningkatnya
penduduk terhadap jumlah penduduk terhadap Pengawasan dilakukan sesuai dengan
Waktu - 6 Bulan
akses sanitasi yang akses sanitasi yang layak waktu yang telah ditetapkan
layak (jamban sehat) (jamban sehat)
Meningkatnya jumlah KuantitasMeningkatnya
penduduk terhadap jumlah penduduk terhadap
jumlah penduduk terhadap akses air minum
akses air minum yang Kuantitas akses air minum yang yang berkualitas (memenuhi syarat) - 210 Laporan
berkualitas (memenuhi berkualitas (memenuhi
syarat) syarat)
Meningkatkan Meningkatnya jumlah Meningkatnya jumlah KualitasMeningkatnya
Persentase penduduk penduduk terhadap penduduk terhadap jumlah penduduk terhadap
laporan hasil IKL terhadap akses air minum
2 terhadap akses air akses air minum yang akses air minum yang Kualitas akses air minum yang yang berkualitas (memenuhi syarat) - 100 Persen
minum yang berkualitas berkualitas (memenuhi berkualitas (memenuhi berkualitas (memenuhi
(memenuhi syarat) syarat) syarat) syarat)
 Meningkatkan
RENCANA KINERJA Meningkatnya jumlah TARGET Satuan
Persentase penduduk
ATASAN LANGSUNG penduduk terhadap
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
2 terhadap
YANG DIakses air
INTERVENSI akses air minum yang
Min Single
minum yang berkualitas berkualitas (memenuhi
Rate
(memenuhi syarat) syarat)
Meningkatnya jumlah WaktuMeningkatnya
penduduk terhadap jumlah penduduk terhadap
Pengawasan dilakukan sesuai dengan waktu
akses air minum yang Waktu akses air minum yang yang telah ditetapkan - 6 Bulan
berkualitas (memenuhi berkualitas (memenuhi
syarat) syarat)
Meningkatnya jumlah KuantitasMeningkatnya
desa yang Kuantitas jumlah desa yang jumlah desa yang melaksanakan STBM - 1 Kelurahan
melaksanakan STBM melaksanakan STBM

Meningkatkan Jumlah Meningkatnya jumlah Meningkatnya jumlah KualitasMeningkatnya

3 desa yang desa yang desa yang Kualitas jumlah desa yang Laporan hasil pelaksanaan STBM - 100 Persen
melaksanakan STBM melaksanakan STBM melaksanakan STBM melaksanakan STBM

Meningkatnya jumlah WaktuMeningkatnya

Waktu pelaksanaan kegiatan dilakukan
desa yang Waktu jumlah desa yang sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan - 6 Bulan
melaksanakan STBM melaksanakan STBM

Terlaksananya Inspeksi KuantitasTerlaksananya

Inspeksi Kesehatan Jumlah TFU yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan Kuantitas - 18 Laporan
Lingkungan (IKL) TFU dan Kesehatan Lingkungan (IKL)
(IKL) TFU dan TPM
TPM
Meningkatnya cakupan KualitasTerlaksananya
Terlaksananya Inspeksi Terlaksananya Inspeksi
Inspeksi Kesehatan Laporan hasil Inspeksi Kesehatan
4 pengawasan TFU dan Kesehatan Lingkungan Kesehatan Lingkungan Kualitas - 100 Persen
Lingkungan (IKL) TFU dan Lingkungan TFU yang sudah dilakukan
TPM (IKL) TFU dan TPM (IKL) TFU dan TPM
TPM
WaktuTerlaksananya
Terlaksananya Inspeksi
Inspeksi Kesehatan Pengawasan dilakukan sesuai dengan waktu
Kesehatan Lingkungan Waktu - 6 Bulan
Lingkungan (IKL) TFU dan yang telah ditetapkan
(IKL) TFU dan TPM
TPM

Terlaksananya kegiatan KuantitasTerlaksananya

pelaporan SKDR setiap Kuantitas kegiatan pelaporan SKDR Jumlah SKDR yang terlaporkan setiap minggu - 26 Laporan
minggu setiap minggu

Terlaksananya kegiatan Terlaksananya kegiatan KualitasTerlaksananya

Tersedianya data pelaporan SKDR setiap pelaporan SKDR setiap Kualitas kegiatan pelaporan SKDR Dokumen pelaporan SKDR mingguan - 100 Persen
5
Mingguan SKDR minggu minggu setiap minggu

Terlaksananya kegiatan WaktuTerlaksananya

Pelaporan SKDR sesuai waktu yang
pelaporan SKDR setiap Waktu kegiatan pelaporan SKDR - 6 Bulan
ditetapkan
minggu setiap minggu
 RENCANA KINERJA TARGET Satuan
ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
YANG DI INTERVENSI
Min Single
Rate

Terlaksananya pelaporan KuantitasTerlaksananya

Kuantitas Jumlah STP yang terlaporkan setiap bulan - 6 Laporan
STP setiap bulan pelaporan STP setiap bulan

Tersedianya data STP Terlaksananya pelaporan Terlaksananya pelaporan KualitasTerlaksananya

6 Kualitas Dokumen pelaporan STP bulanan - 100 Persen
Bulanan STP setiap bulan STP setiap bulan pelaporan STP setiap bulan

Terlaksananya pelaporan WaktuTerlaksananya

Waktu Pelaporan STP sesuai waktu yang ditetapkan - 6 Bulan
STP setiap bulan pelaporan STP setiap bulan

Terlaksananya kegiatan KuantitasTerlaksananya

pelaporan KLB setiap Kuantitas kegiatan pelaporan KLB Jumlah KLB yang terlaporkan setiap bulan - 6 Laporan
bulan setiap bulan

Terlaksananya kegiatan Terlaksananya kegiatan KualitasTerlaksananya

Tersedianya data KLB pelaporan KLB setiap pelaporan KLB setiap Kualitas kegiatan pelaporan KLB Dokumen pelaporan KLB bulanan - 100 Persen
7
Bulanan bulan bulan setiap bulan

Terlaksananya kegiatan WaktuTerlaksananya

pelaporan KLB setiap Waktu kegiatan pelaporan KLB Pelaporan KLB sesuai waktu yang ditetapkan - 6 Bulan
bulan setiap bulan
Terlaksananya
KuantitasTerlaksananya
penyusunan Laporan
penyusunan Laporan Ketersediaan laporan pertanggungjawaban
Pertanggungjawaban
Kuantitas Pertanggungjawaban keuangan BLUD Puskesmas Triwulan dan - 2 Laporan
keuangan BLUD
keuangan BLUD Puskesmas Laporan Keuangan Tahun Anggaran
Terlaksananya Puskesmas sesuai
Terlaksananya Dokumen laporan pertanggungjawaban
sesuai Peraturan
KualitasTerlaksananya
Meningkatnya penyusunan Laporan Peraturan
penyusunan Laporan keuangan BLUD Puskesmas akuntabel sesuai
penyusunan Laporan
pengelolaan keuangan Pertanggungjawaban Pertanggungjawaban dengan format Permendagri nomor 79
8 Kualitas Pertanggungjawaban - 100 Persen
BLUD Puskesmas keuangan BLUD keuangan BLUD Tahun 2018, Peraturan Walikota Cimahi dan
keuangan BLUD Puskesmas
Leuwigajah Puskesmas sesuai Puskesmas sesuai
Terlaksananya Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah
sesuai Peraturan
WaktuTerlaksananya
Peraturan Peraturan
penyusunan Laporan Kota Cimahi
penyusunan Laporan Waktu kegiatan pelaporan
Pertanggungjawaban
Waktu Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan BLUD - 2 Triwulan
keuangan BLUD
keuangan BLUD Puskesmas Puskesmas sesuai waktu yang ditetapkan
Puskesmas sesuai
sesuai Peraturan
Peraturan
Terlaksananya KuantitasTerlaksananya
Jumlah penimbangan limbah medis oleh
penimbangan limbah Kuantitas penimbangan limbah medis - 6 Laporan
pihak ketiga
medis di puskesmas di puskesmas

Terlaksananya
9 Data limbah medis penimbangan limbah
medis di puskesmas
 RENCANA KINERJA TARGET Satuan
ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
YANG DI INTERVENSI
Min Single
Rate

Terlaksananya Terlaksananya KualitasTerlaksananya

Dokumen penimbangan limbah medis oleh
9 Data limbah medis penimbangan limbah penimbangan limbah Kualitas penimbangan limbah medis - 100 Persen
pihak ketiga
medis di puskesmas medis di puskesmas di puskesmas

Terlaksananya WaktuTerlaksananya
Pengambilan limbah medis rutin dilakukan
penimbangan limbah Waktu penimbangan limbah medis - 6 Bulan
sesuai waktu yang ditetapkan
medis di puskesmas di puskesmas

Terlaksananya KuantitasTerlaksananya
kegiatan konseling Kuantitas kegiatan konseling Jumlah Pasien PBL yang dikonseling - 30 Orang
sanitasi dalam gedung sanitasi dalam gedung

Terlaksananya kegiatan Terlaksananya KualitasTerlaksananya

Meningkatnya cakupan Dokumen wawancara pasien PBL yang
10 konseling sanitasi dalam kegiatan konseling Kualitas kegiatan konseling dikonseling - 100 Persen
pasien yang dikonseling
gedung sanitasi dalam gedung sanitasi dalam gedung

Terlaksananya WaktuTerlaksananya
Konseling sesuai dengan waktu yang
kegiatan konseling Waktu kegiatan konseling ditetapkan - 6 Bulan
sanitasi dalam gedung sanitasi dalam gedung

B. KINERJA TAMBAHAN

0 Kuantitas Kuantitas0 -

1 0 Kualitas Kualitas0 -

0 Waktu Waktu0 -

Cimahi, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

 RENCANA KINERJA TARGET Satuan
ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
YANG DI INTERVENSI
Min Single
Rate
Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl dr. Ruth Risnianthy
NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
 PENILAIAN SKP JA/JF
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl Nama : dr. Ruth Risnianthy
NIP. : 19880625 201001 2 005 NIP. : 19750816 201001 2005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda / III A Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk.I / III B
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Leuwigajah Unit Kerja : Puskesmas Leuwigajah
CAPAIAN RENCANA
TARGET Keterangan
KINERJA Metode
RENCANA KINERJA MAX / (Lamp. KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANGSUNG MIN Single Huruf A, No. CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Rate 2.b).2).(i)) (KT)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA

jumlah penduduk terhadap akses

KUANTITAS - 210 - 165 79% Kurang
sanitasi yang layak (jamban sehat)

Meningkatkan persentase Meningkatnya jumlah

penduduk terhadap akses penduduk terhadap akses Laporan hasil IKL terhadap akses
1 KUALITAS - 100 - 100 100% Baik Cukup 80 Direct 80.0
sanitasi yang layak (jamban sanitasi yang layak sanitasi yang layak (jamban sehat)
sehat) (jamban sehat)

Pengawasan dilakukan sesuai dengan

WAKTU - 6 - 6 100% Baik
waktu yang telah ditetapkan

jumlah penduduk terhadap akses air

KUANTITAS minum yang berkualitas (memenuhi - 210 - 165 79% Kurang
syarat)
Meningkatnya jumlah
Meningkatkan Persentase laporan hasil IKL terhadap akses air
penduduk terhadap akses
penduduk terhadap akses KUALITAS minum yang berkualitas (memenuhi - 100 - 100 100% Baik 80.0
2 air minum yang Cukup 80 Direct
air minum yang berkualitas syarat)
berkualitas (memenuhi
(memenuhi syarat)
syarat)
Pengawasan dilakukan sesuai dengan
WAKTU - 6 - 6 100% Baik
waktu yang telah ditetapkan
 CAPAIAN RENCANA
TARGET Keterangan
KINERJA Metode
RENCANA KINERJA MAX / (Lamp. KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANGSUNG MIN Single Huruf A, No. CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Rate 2.b).2).(i)) (KT)

jumlah desa yang melaksanakan

KUANTITAS - 1 - 1 100% Baik
STBM

Meningkatnya jumlah
Meningkatkan Jumlah desa
3 desa yang melaksanakan KUALITAS Laporan hasil pelaksanaan STBM - 100 - 100 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
yang melaksanakan STBM
STBM

Waktu pelaksanaan kegiatan dilakukan

WAKTU sesuai dengan waktu yang telah - 6 - 6 100% Baik
ditetapkan

Jumlah TFU yang dilakukan Inspeksi

KUANTITAS - 18 - 16 89% Cukup
Kesehatan Lingkungan (IKL)

Terlaksananya Inspeksi Laporan hasil Inspeksi Kesehatan

Meningkatnya cakupan KUALITAS - 100 - 100 100% Baik 100.0
4 Kesehatan Lingkungan Lingkungan TFU yang sudah dilakukan Baik 100 DIRECT
pengawasan TFU dan TPM
(IKL) TFU dan TPM

Pengawasan dilakukan sesuai dengan

WAKTU - 6 - 6 100% Baik
waktu yang telah ditetapkan

Jumlah SKDR yang terlaporkan setiap

KUANTITAS - 26 - 26 100% Baik
minggu

Terlaksananya kegiatan
Tersedianya data Mingguan
5 pelaporan SKDR setiap KUALITAS Dokumen pelaporan SKDR mingguan - 100 - 100 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
SKDR
minggu

Pelaporan SKDR sesuai waktu yang

WAKTU - 6 - 6 100% Baik
ditetapkan

Jumlah STP yang terlaporkan setiap

KUANTITAS - 6 - 6 100% Baik
bulan

Tersedianya data STP Terlaksananya pelaporan

6 Baik 100 DIRECT
Bulanan STP setiap bulan
 CAPAIAN RENCANA
TARGET Keterangan
KINERJA Metode
RENCANA KINERJA MAX / (Lamp. KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN LANGSUNG MIN Single Huruf A, No. CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
Rate 2.b).2).(i)) (KT)

Tersedianya data STP Terlaksananya pelaporan

6 KUALITAS Dokumen pelaporan STP bulanan - 100 - 100 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Bulanan STP setiap bulan

Pelaporan STP sesuai waktu yang

WAKTU - 6 - 6 100% Baik
ditetapkan

Jumlah KLB yang terlaporkan setiap

KUANTITAS - 6 - 6 100% Baik
bulan

Terlaksananya kegiatan
Tersedianya data KLB
7 pelaporan KLB setiap KUALITAS Dokumen pelaporan KLB bulanan - 100 - 100 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
Bulanan
bulan

Pelaporan KLB sesuai waktu yang

WAKTU - 6 - 6 100% Baik
ditetapkan

Ketersediaan laporan
pertanggungjawaban keuangan BLUD
KUANTITAS - 2 - 2 100% Baik
Puskesmas Triwulan dan Laporan
Keuanganlaporan
Dokumen Tahun Anggaran
pertanggungjawaban
Terlaksananya
keuangan BLUD Puskesmas akuntabel
penyusunan Laporan
Meningkatnya pengelolaan sesuai dengan format Permendagri
Pertanggungjawaban
8 keuangan BLUD KUALITAS nomor 79 Tahun 2018, Peraturan - 100 - 100 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
keuangan BLUD
Puskesmas Leuwigajah Walikota Cimahi dan Kebijakan
Puskesmas sesuai
Akuntansi Pemerintah Daerah Kota
Peraturan
Cimahi
Waktu kegiatan pelaporan
pertanggungjawaban keuangan BLUD
WAKTU - 2 - 2 100% Baik
Puskesmas sesuai waktu yang
ditetapkan

Jumlah penimbangan limbah medis

KUANTITAS - 6 - 6 100% Baik
oleh pihak ketiga

Terlaksananya
Dokumen penimbangan limbah medis
9 Data limbah medis penimbangan limbah KUALITAS - 100 - 100 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
oleh pihak ketiga
medis di puskesmas
 CAPAIAN RENCANA
TARGET Keterangan
KINERJA Metode
RENCANA KINERJA Terlaksananya MAX / (Lamp. KATEGORI Cascasding Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
ATASAN
9 Data LANGSUNG
limbah medis penimbangan limbah MIN Single Huruf A, No. CAPAIAN IKI KATEGORI
Baik NILAI
100 (KU) /Bobot
DIRECT Tertimbang
medis di puskesmas Rate 2.b).2).(i)) (KT)

Pengambilan limbah medis rutin

WAKTU dilakukan sesuai waktu yang - 6 - 6 100% Baik
ditetapkan

KUANTITAS Jumlah Pasien PBL yang dikonseling - 30 - 25 83% Cukup

Terlaksananya kegiatan
Meningkatnya cakupan Dokumen wawancara pasien PBL yang
10 konseling sanitasi dalam KUALITAS - 100 - 100 100% Baik Baik 100 DIRECT 100.0
pasien yang dikonseling dikonseling
gedung

Konseling sesuai dengan waktu yang

WAKTU - 6 - 6 100% Baik
ditetapkan

Nilai Kinerja Utama 95.00

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 95.00
Cimahi, 31 Desember
2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Ruth Risnianthy

NIP. 19750816 201001 2005
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. Ruth Risnianthy NAMA Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl
NIP. 19750816 201001 2005 NIP. 19880625 201001 2 005
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III B PANGKAT/GOL Penata Muda / III A
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Sanitarian Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 82.33 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.60 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 82.00 (Baik)
6. Kepemimpinan (Buruk)

NILAI PRESTASI 81.64

Cimahi, 30 Juni 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl dr. Ruth Risnianthy

NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
 (Baik)

HOME

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA dr. Ruth Risnianthy NAMA Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl
NIP. 19750816 201001 2005 NIP. 19880625 201001 2 005
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III B PANGKAT/GOL Penata Muda / III A
JABATAN Kepala Puskesmas JABATAN Sanitarian Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 95.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 89.50 (Cukup)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 88.00 (Cukup)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
5. Kepemimpinan (Sangat Kurang)

NILAI KINERJA PNS 93.35

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 93.35

Cimahi, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl dr. Ruth Risnianthy

NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl NAMA dr. Ruth Risnianthy
NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
PANGKAT/GOL Penata Muda / III A PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III B
JABATAN Sanitarian Pelaksana Lanjutan JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 97.65
JULI - DESEMBER 93.35
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 95.50
PREDIKAT (Baik)

Cimahi, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl dr. Ruth Risnianthy

NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl
NIP. : 19880625 201001 2 005
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda / III A
JABATAN : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA : Puskesmas Leuwigajah
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Ruth Risnianthy
NIP. : 19750816 201001 2005
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk.I / III B
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Leuwigajah
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Reri Marliah, M.M.
NIP. : 197205072006042016
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tingkat I / IV B
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota cimahi
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP :
NILAI PERILAKU KERJA :
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 95.50
IDE BARU : -
NILAI KINERJA PEGAWAI : 95.50
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG :
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT 13.6160
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Cimahi, 31 Desember 2021 11. Cimahi, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl dr. Ruth Risnianthy

NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005

12. Cimahi, 03 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. Reri Marliah, M.M.

NIP. 197205072006042016
 FORM LAMPIRAN KETERKAITAN SKP JF DENGAN BUTIR KEGIATAN

MASA PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI 01 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl NAMA dr. Ruth Risnianthy
NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
PANGKAT/GOLONGAN RUANG Penata Muda / III A PANGKAT/GOLONGAN RUANG Penata Tk.I / III B
JABATAN Sanitarian Pelaksana Lanjutan JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN AK
(1) (2) (3) (4) (5)
I. KINERJA UTAMA Qty Satuan AK TOTAL AK
1 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan pemeriksaan objek
16 Laporan 0.028 0.448
kelompok II sederhana (IKL TFU,TPM)
2 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan pemeriksaan objek
330 Laporan 0.018 5.940
kelompok I sederhana (IKL Rumah)
Terlaksananya pengawasan
1
Kesehatan Lingkungan 3 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sample dan
7 Sampel 0.09 0.630
specimen obyek Kel I sederhana (Ambil sample air)
4 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sample dan
1 Sampel 0.07 0.070
specimen obyek Kel II Konvensional (pemeriksaan fisik)
5 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
25 Laporan 0.008 0.200
lingkungan melalui pemberdayaan individu umum (klinik sanitasi)
6
Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
lingkungan membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat 3 Kegiatan 0.008 0.024
Terlaksananya pemberdayaan perencanaan sederhana ( penyuluhan faskes)
2
masyarakat
7 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
148 Laporan 0.04 5.920
lingkungan mengumpulkan data sekunder (pendataan sanitasi dasar)
8 Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan
4 Instrumen 0.024 0.096
lingkungan membuat instrumen sederhana (format pendataan)
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN AK
(1) (2) (3) (4) (5)
3 Terlaksananya kegiatan pelaporan 9 Mempersiapkan pelaksanaan kesehatan lingkungan dengan mengumpulkan
kesehatan lingkungan 6 Laporan 0.048 0.288
data tingkat puskesmas (laporan Bulanan)

JUMLAH ANGKA KREDIT KINERJA UTAMA 13.616

II. KINERJA TAMBAHAN
1 0
2 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KINERJA TAMBAHAN 0
JUMLAH ANGKA KREDIT 13.6160

Cimahi, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl dr. Ruth Risnianthy

NIP.19880625 201001 2 005 NIP.19750816 201001 2005
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

MASA PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI 02 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Suci Ramdiana, A.Md. Kl NAMA dr. Ruth Risnianthy
NIP. 19880625 201001 2 005 NIP. 19750816 201001 2005
PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda / III A PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk.I / III B
JABATAN Sanitarian Pelaksana Lanjutan JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah UNIT KERJA Puskesmas Leuwigajah
VERIFIKASI TIM
PENILAI ANGKA
ANGKA
NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN KREDIT
KREDIT
TERKAIT/TIDAK
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA YA TIDAK
1 Terlaksananya
pengawasan Kesehatan Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan pemeriksaan objek kelompok II
1 Laporan 0.028
sederhana (IKL TFU,TPM)
Lingkungan
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan pemeriksaan objek kelompok I
2 Laporan 0.018
sederhana (IKL Rumah)
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sample dan specimen
3 Sampel 0.09
obyek Kel I sederhana (Ambil sample air)
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sample dan specimen
4 Sampel 0.07
obyek Kel II Konvensional (pemeriksaan fisik)
2 Terlaksananya
pemberdayaan masyarakat Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
5 Laporan 0.008
melalui pemberdayaan individu umum (klinik sanitasi)

Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan

6 membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat perencanaan sederhana Kegiatan 0.008
( penyuluhan faskes)
Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
7 Laporan 0.04
mengumpulkan data sekunder (pendataan sanitasi dasar)
Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
8 Instrumen 0.024
membuat instrumen sederhana (format pendataan)
 VERIFIKASI TIM
PENILAI ANGKA
ANGKA
NO. RENCANA KINERJA INDIKATOR KEGIATAN TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN KREDIT
KREDIT
TERKAIT/TIDAK
TERKAIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3 Terlaksananya kegiatan
pelaporan kesehatan Mempersiapkan pelaksanaan kesehatan lingkungan dengan mengumpulkan data
9 Laporan 0.048
tingkat puskesmas (laporan Bulanan)
lingkungan
JUMLAH ANGKA KREDIT KINERJA UTAMA 0.3340
B. KINERJA TAMBAHAN
1 0 0
1
2 0 0
JUMLAH ANGKA KREDIT KINERJA TAMBAHAN 0
NILAI ANGKA KREDIT 0.3340

Cimahi, Desember 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

…………………………………….
NIP…………………………………
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes N

UPAYA
NO KEGIATAN
KESEHATAN

1 2 3
UKM ESENSIAL
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS
pada:

1. Keluarga

2. Sekolah

3.
1. Penyuluhan PHBS
keluarga

2. Penyuluhan PHBS
di sekolah
 3. Penyuluhan PHBS
Tempat-Tempat
Umum

4. Frekuensi
penyuluhan di
Fasilitas Kesehatan

2 Komunikasi
Interpersonal dan
Konseling
3 Penyuluhan kelompok
oleh petugas
kesehatan di dalam
gedung Puskesmas

4 Pembinaan PHBS di
tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes.
dll).

5 Pemberdayaan
Individu/Keluarga
melalui Kunjungan
rumah
6 Pembinaan PHBS di
tatanan rumah tangga

7 Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan
Masyarakat dilihat
melalui presentase
(%) Strata
Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
8 Cakupan Pembinaan
UKBM dilihat melalui
presentase (%)
Posyandu strata
Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
Strata Purnama dan
Mandiri)

9 Advokasi Puskesmas
kepada Kepala
Desa/Kelurahan,
Camat dan Lintas
Sektor
10 Penggalangan
Kemitraan

11 Orientasi Promosi
Kesehatan (Promkes)
bagi Kader

12 Penggunaan Media
KIE menyebarluasan
informasi)
 13 Pendampingan
Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang
Kesehatan mendapat
pendampingan
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat (SMD,
MMD) )

4 Kesehatan 1 Cakupan lansia yang

Lansia mendapatkan skrining
kesehatan sesuai
standar
 2 Jumlah lansia umur ≥
60 tahun yang
dibina / yang
mendapat pelayanan

3 Jumlah lansia umur ≥

70 tahun yang
dibina / yang
mendapat pelayanan

4 Jumlah kelompok
lansia /posyandu
lansia yang aktif
JUMLAH

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak m
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawata
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan o
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) diba

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%

2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
 3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5

NILAI AKHIR PENILAIAN adalah : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang di
2
PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Pusk

DEFINISI OPERASIONAL

█(Jumlah balita gizi kurang  yang @mendapat makanan@ tambahan)/█(Jumlah sasaran balita@ g

Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan
sasaran keluarga dan anggotanya yang
mendapat intervensi PIS/PK atau Keluarga
yang tidak ber PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.

Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah

Kegiatan penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar
tahu, mau dan mampu menolong dirinya
sendiri di bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat, dilaksanakan
setiap triwulan terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum
adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas
kepada pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran
tempat-tempat Umum/TTU yang terdiri dari
mesjid, teminal, hotel, pasar, tempat wisata,
dilaksanakan 2 kali dalam setahun, didukung
alat bantu/media penyuluhan.

Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan

adalah kegiatan penyampaian informasi
secara berkelompok (5-30 orang) kepada
pengunjung Puskesmas dan jaringannya oleh
petugas di dalam gedung Puskesmas dan
jaringannya (Pustu, Poskesdes) dilaksanakan
2 kali dalam satu minggu selama satu bulan (8
kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 kali),
materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media
penyuluhan.

Komunikasi Interpersonal dan Konseling

(KIP/K) di Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang harus mendapat
tindak lanjut dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS, penyuluhan
kesehatan gigi dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu media KIP/K.
Pembuktian dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum
Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam
gedung Puskesmas adalah penyampaian
informasi kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas secara berkelompok
(5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu
selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x
12 bln (96 kali), didukung alat bantu/media
█(Jumlah penyuluhan kelompok di dalam @gedung puskesmas dalam 1 tahun )/
penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya dengan :
jadwal, materi, dokumentasi, pemberi materi,
alat bantu yang digunakan, buku visum.

Pembinaan PHBS di tatanan Institusi

Kesehatan adalah pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan institusi kesehatan
(Puskesmas dan jaringannya : puskesmas
pembantu, Polindes, Poskesdes, dll) dengan
melihat 7 indikator, meliputi : menggunakan
air bersih, mencuci tangan dengan air bersih
yang mengalir memakai sabun, menggunakan
jamban, membuang sampah pada tempatnya,
tidak merokok, tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian PHBS Institusi
Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas yang
mengkaji, analisis hasil kajian

Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah

suatu bentuk kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan berupa kunjungan rumah
sebagai tindak lanjut upaya promosi
kesehatan di dalam gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena masalah
kesehatannya memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan
: buku visum, nama pasien/Kepala Keluarga
yang dikunjungi, tanggal kunjungan, materi
KIP/K.
Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga
adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan Rumah Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes, memberi ASI
Eksklusif, menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan, air bersih, mencuci
tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas
jentik, makan sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok di dalam rumah
pada setiap rumah tangga yang ada dxi
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆 @𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎@ 𝑦
wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian dengan
: adanya data hasil kajian PHBS RT, adanya
hasil analisis, rencana dan jadwal tindak
lanjut dari hasil kajian.

Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan

Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan
Mandiri minimal 50% dari jumlah
Desa/Kelurahan yang ada (8 indikator strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif : Forum
Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM,
Dana untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS Rumah
Tangga). Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
·           Posyandu Purnama adalah Posyandu
yang dapat melaksanakan kegiatan lebih dari
8 kali per tahun, dengan rata-rata jumlah
kader sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan
kelima kegiatannya utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan, dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.

Posyandu mandiri adalah posyandu yang

dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali
per tahun, dengan rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih, cakupan kelima
kegiatan utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola
oleh masyarakat yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang bertempat tinggal
di wilayah kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata posyandu, SK Pokjanal
Kecamatan, SK Pokja Desa/Kelurahan

Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga

kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas
Sektor, dilakukan minimal (satu) kali dalam
satu bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan kebijakan/ang-garan
dalam bidang kesehatan. Pembuktian dengan
buku visum, substansi advokasi, nama
petugas yang mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan
oleh Puskesmas di luar gedung dengan mitra
kerja (unsur pemerintahan : Lintas Program,
swasta/ dunia usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi), dilakukan minimal
1 (satu) kali dalam satu bulan. Pembuktian
dengan nama kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum

Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan

pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat, yang dilaksanakan dalam waktu
tertentu dengan alokasi anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari mitra kerja serta dari
anggaran lainnya. Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi, tanggal pelaksanaan
kegiatan, dokumentasi, notulen/laporan
kegiatan.

Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan

dengan menggunakan berbagai media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi yang ada
di Puskesmas, meliputi :
1.    Dalam gedung : media cetak (leaflet,
booklet, poster), alat peraga, media elektronik
(TV, infokus)
2.    Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
3.    Media Elektronik : TV, radio, SMS
4.    Medsos
Media tradisional
Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di
wilayah Kerja Puskesmas yang memerlukan
pemberdayaan masyarakat, dengan langkah-
langkah kegiatan pertemuan tingkat Desa,
Survey Mawas Diri, Musyawarah Masyarakat
Desa I,II, hal tersebut bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara kontinyu karena
berdasarkan kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi pemberdayaan,
dokumentasi kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
Lansia (umur ≥ 60/tahun) yang
mendapat skrining kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas minimal satu
kali dalam kurun waktu 1 Tahun.

Komponen skrining meliputi :

1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi meter
(manual atau digital)
2. pengukuran kadar
gula darah dan kolesterol dalam darah
menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan
gangguan mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen Geriatric
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan
gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat kemandirin
tingkat lanjut menggunakan Activity
Daily Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
 lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina /
yang mendapat pelayanan kesehatan/
diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun

lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang

dibina / yang mendapat pelayanan
kesehatan/ diskreening kesehatannya di
wilayah kerja Puskesmas minimal 1
kali dalam kurun waktu 1 tahun
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎  𝑑𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑎
𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛  𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎
)/𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥70 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑𝑖

Jumlah posyandu lansia yang mendapat

pelayanan kesehatan 𝑝𝑜𝑠𝑏𝑖𝑛𝑑𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓/
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑊 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛

oh kegiatan yang dilakukan Puskesmas

suai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
an UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang
baran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah d

h dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondi
kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

kesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :

kat kinerja baik
gkat pencapaian hasil > 91%

apaian hasil ≥ 8,5

gkat pencapaian hasil 81 -90%

apaian hasil 5,5 - 8,4
gkat pencapaian hasil ≤ 80%
apaian hasil < 5,5

a cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

ermenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CARA PERHITUNGAN SATUAN

kali

zi kurang  yang @mendapat makanan@ tambahan)/█(Jumlah sasaran balita@ gizi kurang  yang ada ) x 100%

Keluarga

█(Jumlah keluarga yang mendapat penyuluhan@ oleh petugas/mitra kerja di rumah)/█(Jumlah seluruh sasar

Sekolah

█(Jumlah sekolah  yang mendapat penyuluhan @tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas )/Jumlah seluruh sek
 TTU

█(Jumlah Tempat−Tempat Umum yang mendapat@ penyuluhan tentang PHBS di wilayah kerja Puskesmas )/█(Jumlah selu

Frekuensi
Penyuluhan

Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kesehatan /96 kali x 100%

orang

█(Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas @yang mendapatkan KIP/K )/█(Jumlah seluruh Pengunjung pusk
 █(Jumlah pengunjung/pasien Puskesmas @yang mendapatkan KIP/K )/█(Jumlah seluruh Pengunjung pusk

Kali/frekuensi
penyuluhan
kelompok

enyuluhan kelompok di dalam @gedung puskesmas dalam 1 tahun )/96 kali (setahun) x 100%

Gedung/buah

█(Jumlah institusi kesehatan ber−PHBS di wilayah @kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tah

Kunjungan
rumah

█(Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga d@alam wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun)/Jumlah selu
 Rumah Tangga
ber PHBS

𝑎 𝑏𝑒𝑟 𝑃𝐻𝐵𝑆 @𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)

Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri

█(Jumlah Desa/Kelurahan berStrata@  Desa/
Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan Mandiri )/█(Seluruh Desa/
Kelurahan Siaga @Aktif yang ada di wilayah kerja Puskesmas)x100%
 Presentase
Posyandu strata
Purnama dan
Mandiri

Jumlah Posyandu strata Purnama dan Mandiri/
Seluruh Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmasx 100%

Kali/Frekuensi

█(Jumlah Kegiatan advokasi kepada@ kepala  Desa/Lurah, Camat/Lintas Sektor )/
12 KaliX100%
 12 KaliX100%

Kegiatan

█(Jumlah kegiatan Puskesmas di luar gedung, @dilaksanakan dengan 
mitra kerja)/12 Kalix 100%

Orang

     𝑘𝑒𝑔𝑖𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑜𝑟𝑖𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑖 █(Jumlah Kader yang men
dapat@ promosi kesehatan @)/
Jumlah seluruh kader di wilayah kerja Puskesmasx
100%

Jumlah jenis
media

█(Jumlah jenis media KIE yang digunakan@ untuk penyeba
r luasan informasi kesehatan )/
█(5 jenis media (dalam gedung, luar gedung,@ media elekt
ronik, medsos dan media tradisional))x 100%
 Jumlah
Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
█(Jumlah Desa/ selama satu
Kelurahan mendapat pendampingan kegiatan @pemberdayaan masyara
tahun.
kat (SMD, MMD) )/Jumlah Desa/
Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmasx 100%

Persen (%)

█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑘𝑒𝑏𝑢𝑔𝑎𝑟𝑎𝑛@ 𝑗𝑎𝑠𝑚𝑎𝑛𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖
𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
█( 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐽𝑒𝑚𝑎𝑎ℎ ℎ𝑎𝑗𝑖  𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘
𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x100%
 orang

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 @(𝑢𝑚𝑢𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ))/
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 
 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )

lansia
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑟𝑖𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎  𝑑𝑎𝑛 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑘𝑎𝑛 @𝑝
𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛  𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑
)/𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥70 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 𝑑𝑖

lansia
𝑝𝑜𝑠𝑏𝑖𝑛𝑑𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑘𝑡𝑖𝑓/
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑊 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 x 100%

gan tidak mengurangi kolom yang ada

keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai de
a yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
ditentukan
lom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

cara menghitung target sasaran : target x sasaran

contoh : lab
sasaran ( jumlah kunjungan pasien di puskesmas dalam 1 tahun ) : 30.000
target sasaran : 15% x 30.000 = 4500
en ( yang dikonfersikan dalam %)
as )
CAKUPAN TARGET
PENC
TARGET SASARAN APAIA SUB
N VARIA
VARIABEL BEL
5 6 7

113.370134730539
rang  yang ada ) x 100%

5511 77 1.39721

X
kerja di rumah)/█(Jumlah seluruh sasaran intervensi PIS/PK @atau keluarga tidak berPHBS  di wilayah kerja Puskemas) x 100%

100%
21 21 100

X
ah kerja Puskesmas )/Jumlah seluruh sekolah yang ada di wilayah kerja Puskesmas x 100%

100%
 24 12 50

X
di wilayah kerja Puskesmas )/█(Jumlah seluruh Tempat−Tempat Umum @di wilayah kerja Puskesmas) x 100%

2 kali
96 290 302.083

100%
X

34705 867 0.0249819910675695

/K )/█(Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas @dalam kurun waktu 1 tahun) x 100%

5%
 /K )/█(Jumlah seluruh Pengunjung puskesmas @dalam kurun waktu 1 tahun) x 100%

96 112 1.16666666666667
ali (setahun) x 100%

100%

1 1 1 X

uskesmas dalam kurun waktu 1 tahun )/█(Jumlah seluruh institusi kesehatan @yang ada di wilayah Puskesm

100%

mas dalam kurun waktu 1 tahun)/Jumlah seluruh sasaran kunjungan rumah x 100%

801 261 32.5842696629214 X

100%
 11385 6916 60.7465963987703 X
𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)

70%

25 7 28 X

50%
31 29 93.5483870967742 X

40% strata
purnama
dan
mandiri

12 14 116.666666666667 X

1
kmoitmen
/
kebijakan
12 9 75 X

12 kali

312 171 54.8076923076923 X

50%

5 4 80 X
5 media
 1 1 100 X

1 kali

2300 4814 209.304347826087 X

100%
 2300 3429 149.086956521739 X

100%

1174 1385 117.972742759796 X

100%

24 24 100 X
100%
144.091011776905

ksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

ografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

dalam 1 tahun ) : 30.000

h kerja Puskemas) x 100%
da di wilayah Puskesmas) x 100%
█(Jumlah IKL yang dilaksan
█(Jumlah Ibu hamil KEK @yang mendapat makanan@ tambahan  )
█(J  Jumlah balita yg @mempunyai buku KIA/ KMS )
█(Jumlah neonatus dengan @komplikasi yang ditangani @d
█(Jumlah bayi 6−11 bulan + @balita 12−59 bulan @y
█(Jumlah bayi yang memperoleh @p
/█(Jumlah sasaran ibu @hamil KEK
/
█(Jumlah seluruh @Balita yang ada  )
h kerja Puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)
kali) sesuai standar disatu@ wilayah k
x 100%
█(15% dari sasaran bayi @yang ada di  wilayah kerja@ Pusk)/
█(Jumlah seluruh sasaran @bayi di w
alam kurun@ waktu satu tahun ) x 100%
@kurun waktu satu
█(  Jumlah balita ditimbang @di suatu wilayah)

█(Jumlah balita yang @Naik Berat Badannya  )/
█(Jumlah seluruh balita @yang ditimbang – (balita 
tidak @ditimbang bulan@ lalu + balita baru)) x
100%
█(Jumlah remaja putri @mendapat TTD  )/█(Jum
 █(Jumlah desa yan
█(Jumlah IKL yang dilaksanakan terhadap  @Sarana Air Bersih, Pasar Shat, TFU dan @TPM di Wiiayah Puskemas  pada@ periode tertentu)/
█(Jumlah orang be
█(Jumlah anak SD/ █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢
█(Jumlah bayi yang mendapat @imunisasi BCG di wilayah ker
█(Jumlah penderita depresi (F32
█(Jumlah GME usia > 15 tahun
█(Jumlah pendud
█(Jumlah de
█(Jumlah penderita Diabetes Melitu
ktu satu tahun)/ a P
anan skrining kese
fasilitas kesehatan
kelurahan ya
dalam
MI atau yang sederajat kelas 1 @ya
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/ 𝑎𝑡𝑎𝑙
█(Jumlah  seluruh orang menderita
█(Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di wilayah@ Puskesmas d
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑑𝑒𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖 (
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝐺𝑀𝐸  𝑢𝑠𝑖𝑎 > 15 𝑡
dalam waktu satu
layah kerja Pu
█(Jumlah penderita pneumonia @balita yang ditangani di satu wilayah kerja @pada kurun wakt
█(      𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾
layah kerja Puskesmas @pada kurun
𝑇𝑇4, 𝑇𝑇5  𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎
█(Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas @dalam
𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑈𝐶𝐼 𝑑𝑖 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒 100% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎
Jumlah kasus
𝑙𝑎𝑡𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠
𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘
█(Seluruh pendu
kelurahan/RW
█(Jumlah orang terduga
tahun)/52 minggu 
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ
 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟 x 100% %  @𝑑
Jumlah ka
█(Jumlah semua kasus TB yang sembuh@ dan pengobatan lengkap di  wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun satu t
100
dalam kurun wakt
█(Jumlah  penduduk yang akses @terhadapat air minum yang layak@ di wilayah pada  periode tert
 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼)@ 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑖𝑏𝑢 ℎ𝑎𝑚𝑖𝑙  𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟
𝐾𝑒𝑙𝑢𝑟𝑎ℎ𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙 █(Jumlah semua ka
█(Jumlah penduduk dengan akses@ terhadap fasilitas sanitasi yang@ layak (jamban sehat) di suatu@ wilayah pada 
𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢
𝑎𝑙𝑎𝑛
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ    𝑝𝑒𝑠𝑒
mplikasi yang ditangani @di wilaya
ah sasaran ibu @hamil KEK yang ada ) x 100%
+ @balita 12−59 bulan @yang mendapat kapsul @vitamin A)
ayi yang memperoleh @pelayanan kesehatan (minimal @4 
x 100% /Jumlah balita 6−59 bulan   x 100%
standar disatu@ wilayah kerja pada kurun@ waktu tertentu
 kurun waktu satu tahun)/
da di  wilayah kerja@ Puskesmas d
)/ █(Jumlah bayi baru lahir hidup @yang mendapat I
MD )/█(Jumlah seluruh bayi@ baru lahir hidup) x
seluruh sasaran @bayi di wilayah kerja @puskesmas dalam 
satu tahun ) x 100%
@kurun waktu satu tahun )
mbang @di suatu wilayah) x 100%
/Jumlah Balita yang ada  
xx100%
100% 100%
█(Jumlah anak balita yang @mempero
uai standar disuatu@ wilayah kerja p
at Badannya  )/ █(Jumlah bayi kura
█(Jumlah seluruh anak balita@ di wilay
timbang – (balita  urun waktu satu tah
█(Jumlah bayi kur
 balita baru)) x
ndapat TTD  )/█(Jumlah seluruh @remaja puteri  12 − 18 tahun di sekolah) x 100%
 █(Jumlah desa yang melaksanakan @STBM di Wiiayah Puskemas  @pada periode tertentu)/█(Jumlah  seluruh Desa di wilayah @P
pada@ periode tertentu)/█(Jumlah  seluruh  Sarana Air Bersih, @Pasar Shat, TFU dan TPM  di wilayah @Puskesmas dan pada periode yan
█(Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV@ yang mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar@ di fasyankes dalam kurun waktu satu
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/ █(Cakupan DPT HB Hib 1 ad
k SD/ █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 @𝑡
munisasi BCG di wilayah kerja Puskesmas@ pada kurun wa
mlah GME usia > 15 tahun @yang mendapatkan layanan @di fasilitas kesehatan 
ah penderita depresi (F32) usia > 15 tahun @yang mendapatkan layanan @di 
█(Jumlah penduduk usia 15−59 tahun yg telah mendapatkan @pelay
█(Jumlah desa/ 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑙𝑖𝑡𝑎 𝑑𝑖𝑎𝑡𝑟𝑒  𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖
█(Jumlah rumah dan tempat umum yang diperi
█(Jumlah ODGJ Berat Pasung yang dilepaskan dan dio
ah penderita Diabetes Melitus  yang mendapatkan @pelayanan standar  (> 15 tahun ) di wilayah kerj
█(Jumlah penderita hipertensi yang mendapatkan @pelayana
█(Jumlah Pos UKK yang terbentuk diwilayah @@kerja Puskesmas dalam kuru
𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ  −satu di w
ktu satu tahun)/ a Puskesmas dalam @waktu satu tahun)/
anan skrining kesehatan sesuai standar @di wilayah kerja Puskesmas 
fasilitas kesehatan dalam kurun waktu 1 tahun @ @)/
kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan @Terpadu (Posbindu) PTM di wi
dalam kurun waktu 1 tahun @ @)/
𝑎𝑡𝑎𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠   )/
ederajat kelas 1 @yang mendapat imunisasi DT di wi
 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑇2, @𝑇𝑇 3, 
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎 𝑘𝑜𝑛𝑡𝑎𝑘/ █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑
mas dalam @waktu satu
h kerja Puskesmas @dalam waktu sa
a negatif tidak ada  jentik dalam waktu 1 tahun )
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑖𝑧𝑖𝑛 /
𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/ n waktu satu tahunn
𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝐺𝑀𝐸  𝑢𝑠𝑖𝑎 > 15 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑡𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠 
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖  𝑃𝑜𝑙𝑖𝑜@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑘𝑒−
)/
𝑙𝑎ℎ  𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑑𝑒𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖 (𝐹32)   𝑢𝑠𝑖𝑎 > 15 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖
di wilayah@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun)x
dalam waktu satu tahun)/
layah kerja Puskesmas @dalam waktu satu tahun)/█(Seluruh desa/ 𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟/Target Penemuan balita diare
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
ah  seluruh orang menderita  Daibetes Melitus @@@ @ @di wilayah kerja puskesmas dalam kurun  █(Jumlah sasaran bayi 0 − 
█(Jumlah  seluruh orang menderita  hipertensi @@@ @ @di 
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑂𝐷𝐺𝐽 𝐵𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑝𝑒𝑚
𝑚 )@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠
Jumlah rumah dan tempat tempat umum yang d
h kerja @pada kurun waktu satu tahun) /█(Jumlah perkiraan penderita pneumonia@  balita di satu wilayah kerja pada waktu yang sama)
█(      𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑎𝑠𝑢𝑠 𝐹𝑖𝑙𝑎𝑟𝑖𝑎𝑠𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑒𝑚𝑢𝑘𝑎𝑛
kesmas @pada kurun waktu satu tahun)/
█(1 (satu) pos UKK yang terbentuk yang ada  diwilayah @kerja Puskesmas 
𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
kan Puskesmas @dalam kurun waktu satu  𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑓𝑡𝑎𝑟@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷) 𝑑𝑎𝑛@ 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼 x
𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟
100% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑎𝑠𝑢𝑠 𝑘𝑢𝑠𝑡𝑎x
Jumlah kasus yang dilakukan PFS/ 100
𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 @ @ )x 100%
x%
𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎
waktu satu tahun)
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑎𝑛 𝐾𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙@  𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑔𝑒
𝑎𝑡𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 @ @ )x 100% 100%
█(Seluruh penduduk usia 15−59 tahun di wilayah kerja @puskesmas 
kelurahan/RW di wilayah kerja puskesmas @dalam kurun waktu satu tahun)x u tahun) x 100%
𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑎𝑚𝑎𝑠 @ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝐿𝐵 (𝐿𝑎𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @
█(Jumlah orang terduga TB yang@ mendapatkan pelayanan TB sesuai@ standar  di fasyankes dalam kurun@ waktu satu tahun ) / █(Jum
2 minggu  x 100% %  @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)
𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 1 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷) @𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ
𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/ 100%x 100%  
) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @ 
dalam kurun waktu satu tahun )x 100%  𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/ x 100%
Jumlah kasus Kusta 
𝑛)/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐷𝑒𝑠𝑎/
esmas dalam kurun satu tahun)
100
dalam kurun waktu satu tahun )x x 100% 𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/jumlah  ibu hamil yang diperiksa HBSAG/█(        Jumlah estimasi ib
/█(Jumlah semua kasus TB yang diobati @dan dilaporkan di  wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun satu
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x100% 𝑑𝑢𝑛𝑔  𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠  𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
wilayah pada  periode tertentu)/█(Jumlah penduduk  yang ada@ di wilayah  dan pada periode yang sama) 𝑢𝑛 ) x 100%
𝑀𝐼)@ 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠
𝑚𝑖𝑙  𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 
𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡 █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@  𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠
█(10% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛  𝑈𝐾𝑃 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘
█(Jumlah semua kasus TB @yang diobati dan dilaporkan@ di wilayah kerja Puskesmas dalam@ kurun waktu satu tahun) /█(Perkira
) di suatu@ wilayah pada periode tertentu)
𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100% /█(Jumlah  penduduk di wilayah@ dan pada periode yang sama  ) x 100%
𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛                                                
𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100% x 100%
𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
x 100% x 100%
      ) x 100%
 █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑖 𝑙𝑎𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚@𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒
𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢  1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
█(𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢
 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛@@) x 100%

█(𝐽𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 @𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎 𝐽𝐾𝑁  𝑑𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗
𝑎𝑙𝑎𝑛 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ    𝑝𝑒𝑠𝑒𝑟𝑡𝑎  𝐽𝐾𝑁 𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑓𝑡𝑎𝑟 𝑑𝑖𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠  𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑎𝑘ℎ𝑖𝑟 𝑡𝑎
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑟𝑢 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 @𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘
ℎ𝑢𝑛@) x 100% █(𝐾𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛  𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛  𝑏𝑎𝑟𝑢   𝐼𝐺𝐷 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑏𝑎𝑖𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑤𝑖𝑙
𝑎𝑠  𝑑𝑎𝑛 𝑗𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛𝑦𝑎  𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑠𝑎𝑙 𝑑𝑎𝑟𝑖 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝
𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔@ 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖 𝑜𝑒ℎ 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑠𝑚𝑎𝑠  𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘@𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛    )/15 % 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛  x
█(4% 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑢𝑑𝑢𝑘 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛  𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑆𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎 𝐾𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 /
100%
𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
10% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠  x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 @𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎  𝑂𝐷𝐺𝐽  𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎  @
𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/ 𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 𝑂𝐷𝐺𝐽 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑
@𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎  𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100% █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛  𝐼
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦
𝑖𝑡𝑎  ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎
𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢
𝑘𝑡𝑢
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎
𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠
𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑠𝑒𝑘
𝑀𝑇𝑆 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠
𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ
𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@
𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 
 █(Jumlah ibu h
Jum
ak balita yang @memperoleh pelayanan anak @balita ses
r disuatu@ wilayah kerja pada kurun waktu tertentu)/
█(Jumlah bayi kurang dari @6 bulan masih mendapat @AS
uruh anak balita@ di wilayah kerja puskesmas @dalam k
urun waktu satu tahun) xI Eksklusif  )/
100%
█(Jumlah bayi kurang dari @6 bulan yang di recall) x 100%
 eluruh Desa di wilayah @Puskesmas dan pada periode yang sama  ) x 100%
mas dan pada periode yang sama  ) x█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 @𝐷𝑃𝑇−𝐻𝐵−𝐻𝑖𝑏 𝑦𝑎𝑛𝑔
100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑇𝑎𝑛𝑎𝑚𝑎𝑛 𝑂𝑏𝑎𝑡 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎  𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 @𝑝𝑒𝑡
es dalam kurun waktu satu tahun)/█(jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang ada @di satu wilayah kerja pada kurun waktu @satu tahun
(Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi usia 2− 11 bulan@ yang mendapatkan imunisasi DPTHB ke
𝑒  𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎𝑛𝑖 𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖 𝑠𝑡
mpat umum yang diperiksa @jentik dan hasilny
g yang dilepaskan dan diobati @sesuai standar di wilaya 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐿𝐴𝑛𝑠𝑖𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑠𝑘𝑟𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔 𝑘
█(Jumlah ODGJ Berat ( Psikotik dan Skizofrenia) @yang mendapatkan pelayanan stan
█(Jumlah bayi umur  < 7 hari yang mendapat @imunisasi BH0 di wilayah kerja Puskesmas@ pad
ang mendapatkan @pelayanan standar  (> 15 tahun ) di wilayah kerja Puskes
 𝑘𝑒 𝑡𝑖𝑔𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 
𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ  −satu di wilayah kerja@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun )/
𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔𝑖 (1 𝑥 24 𝑗𝑎
𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠
mas dalam @waktu satu tahun)/
skesmas @dalam waktu satu tahun)/
dalam waktu 1 tahun )/
𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑖𝑧𝑖𝑛 / █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑙𝑎𝑛𝑠𝑖𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡ℎ)@
dar  𝑑𝑖 𝐹𝑎𝑠𝑘𝑒𝑠@di wilayah kerja puskesmas dalam waktu satu tahun)/
a kurun waktu satu tahun)/
𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
emuan balita diare 
█(Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di wilayah kerja @di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu ta
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑎𝑛𝑎𝑘 𝑆𝐷/
t tempat umum yang diperiksa jentik
a pada waktu yang sama)
x 100% █(Jumlah ODGJ Berat ( psikotik dan Skizofrenia)@di wilayah kerja Puskesmas dalam 
ta  hipertensi @@@ @ @di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu sat
𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑔𝑎𝑙𝑎𝑚𝑖 𝑝𝑒𝑚𝑎𝑠𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗
𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/ 𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
x 100% █(Jumlah sasaran bayi 0 − 11 bulan di wilayah@ Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun)x
x 100 % 𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡ℎ
𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼 x 100% hun @) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠
𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 @𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 5 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑑 𝑑𝑖 @
u tahun)
@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100% 100%x 100%
kurun waktu satu tahun )
𝑝𝑜𝑟𝑎𝑛 𝑊1) 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 @𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ
waktu satu tahun )
 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @  / █(@70% 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑇𝑂𝐺𝐴  𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑎𝑦𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑖𝑚𝑢𝑛𝑖𝑠𝑎𝑠𝑖 𝑀𝑅 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠
█(Jumlah orang terduga TB @yang ada di wilayah kerja@ pada kurun waktu satu tahun yang sama )
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
(        Jumlah estimasi ibu hamil dalam kurun waktu@@1 tahun ) x 100%
x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑
skesmas dalam kurun satu tahun)
𝑢𝑛 )
x 100% 𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
x 100%𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 2 𝑑𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑙𝑎𝑠 5 𝑆𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝐷𝑎𝑠𝑎𝑟 (𝑆𝐷)@ 𝑑𝑎𝑛 𝑀𝑎𝑑𝑟𝑎𝑠𝑎ℎ 𝐼𝑏𝑡𝑖𝑑𝑎𝑖
x 100%
@  𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒
ktu satu tahun) 𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃
/█(Perkiraan jumlah semua kasus@ TB  di wilayah kerja Puskesmas@ dalam kurun waktu satu tahun)
Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1 tahun/
𝑦𝑎ℎ (𝑀𝐼) 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎 x 100%
                                     
𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )  x 100% █(Jumlah LRO di Fasyankes @dalam 1 tahun yang sama) 𝑎𝑡
x 100% █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑
𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟
𝑏𝑜𝑟𝑎𝑡𝑜𝑟𝑖𝑢𝑚@𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎
1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛
) x 100%

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎@ 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑒
𝑙𝑎𝑛 𝑘𝑙𝑖𝑛𝑖𝑘 @𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚 𝑛𝑢ℎ𝑖 𝑘𝑟𝑖𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑑𝑎𝑛 𝑙𝑢𝑎𝑟 𝑤𝑖𝑙
𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒 𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/ █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/ 𝑀𝐼 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑛𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛
█(𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒
𝑎𝑚 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛  x
𝑎𝑛@ 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃
𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢
x 100% 𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢  𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷/ 100%
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎 █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎
𝑀𝐼  𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑏𝑢𝑡𝑢ℎ𝑘𝑎𝑛@ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒 𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ
𝑔𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 
𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚@ 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎
𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛  𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎@ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟
100%
(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑖𝑠𝑤𝑎 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 @𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚 █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏
ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ  @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎 𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 
𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢@ 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/ x 100%
𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎  𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎 @𝑡𝑒𝑟𝑑𝑎
𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑠𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠  @𝑑
𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔  𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑅𝑒𝑘𝑎𝑚 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑖𝑠𝑖 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 𝑑𝑎𝑛 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔
𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 @𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/ █
𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝐾𝑀 𝐼𝐼𝐼 𝑑𝑎𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎
𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝@𝑘
𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑈𝐾𝐵𝑀 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛  𝑘𝑒 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛  𝑝𝑒𝑚𝑒
𝑇𝐵𝐶 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑠𝑒𝑘𝑜𝑙𝑎ℎ  𝑆𝑀𝑃/  𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 @𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )
𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢  𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100% x 100%  𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ
𝑒𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛  𝑏𝑎𝑔𝑖  𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛  𝑏𝑎𝑔𝑖  𝑆𝐷 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑
/ █(𝐾𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑦𝑎𝑛
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑢𝑚𝑢𝑙𝑎𝑡𝑖𝑓 𝑜𝑏𝑎𝑡 𝑖𝑛𝑑𝑖𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘
𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡
𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢 █(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ  𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎  𝑦𝑎𝑛𝑔  𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙
𝑢𝑘𝑢 𝑟𝑒𝑔𝑖𝑠𝑡𝑒𝑟 𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑑𝑖 
𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 /40 x 100%
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝐷 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑀𝐼 𝑎𝑡𝑎𝑢 𝑦𝑔 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒
 𝑇𝐵 𝐶 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠  𝑑𝑎
𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/ 𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
𝑀𝑃 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 
𝑛 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛  )x100%
𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%  ) x 100%
█(Jumlah keluarga yang mendapat Askep Keluarga@𝑑𝑖
 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠)/
█(Jumlah sasaran keluarga yang bermasalah kesehata
n @dan tercatat dalam register R1 Perkesmas @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛  @)x 100%

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑢ℎ𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑙𝑎
𝑛𝑔𝑠𝑢𝑛𝑔 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 )/
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑗𝑖𝑎𝑛 , 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛
@ 𝑓𝑖𝑠𝑖𝑘  𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛, 𝐼𝐺𝐷 @𝑑
n @dan tercatat dalam register R1 Perkesmas @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 
𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛  @)x 100%

█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑢ℎ𝑎𝑛@ 𝑘𝑒𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑙𝑎
𝑛𝑔𝑠𝑢𝑛𝑔 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛 )/
█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑙𝑎𝑘𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑗𝑖𝑎𝑛 , 𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛
@ 𝑓𝑖𝑠𝑖𝑘  𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑛𝑗𝑢𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡 𝑗𝑎𝑙𝑎𝑛, 𝐼𝐺𝐷 @𝑑
𝑖 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
█(Jumlah ibu hamil  yang @mendapat minimal 90 TTD  )/
Jumlah ibu hamil yang ada x 100%
 −𝐻𝑖𝑏 𝑦𝑎𝑛𝑔
kurun waktu @satu tahun yang sama ) x 100%
𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑠𝑘𝑟𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛 /
kerja Puskesmas@ pad
yanan stan
𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 
𝑎 (𝑢𝑚𝑢𝑟 ≥60 𝑡ℎ)@𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘
n)/
mas dalam 
n waktu satu tahun)x
𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡ℎ) X100 %
𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠
%𝑦𝑎ℎ@ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/█(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑠𝑎𝑟𝑎𝑛 𝑏𝑎𝑦𝑖 0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙
sama ) x 100%
𝑙𝑎ℎ 𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑏𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠
𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠
hun) x 100%
un/
tahun yang sama) 𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )/
𝑙𝑎ℎ  𝑃𝑒𝑛𝑦𝑒ℎ𝑎𝑡 𝑇𝑟𝑎𝑑𝑖𝑠𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ𝑛𝑦𝑎 @𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑃
𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛) x 100%
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑚𝑒
𝑎@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠
𝑛)/
𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒
𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x
  𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑝𝑒𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑛 𝑘𝑒𝑠𝑒ℎ𝑎𝑡𝑎𝑛@@ 𝑘𝑒
𝑖𝑔𝑖 𝑑𝑎𝑛 𝑚𝑢𝑙𝑢𝑡 𝑜𝑙𝑒ℎ 𝑝𝑒𝑡𝑢𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎
𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠@ 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑆𝐷 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎   𝑑𝑖@ 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢
𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%

𝑚𝑏𝑖𝑛𝑎𝑎𝑛@ 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 
𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ @𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑝𝑢𝑠𝑘
𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/ █(𝐽𝑢
𝑛 𝐼𝑉 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎 @ 𝑑𝑒𝑛𝑔𝑎𝑛 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 
𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑝𝑎𝑡 𝑎𝑠𝑘𝑒𝑝@𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢
𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚
𝑒𝑙𝑎𝑘𝑠𝑎𝑛𝑎𝑘𝑎𝑛  𝑝𝑒𝑚𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛@ 
𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)
𝑛 ) x 100%  𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
𝑔𝑎𝑠@ 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘
𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑖𝑘𝑜 𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑐𝑎𝑡𝑎𝑡 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏
𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘
𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛)/
 𝑦𝑎𝑛𝑔  𝑎𝑛𝑔𝑔𝑜𝑡𝑎 𝑘𝑒𝑙𝑢𝑎𝑟𝑔𝑎𝑛𝑦𝑎  𝑚𝑒𝑛𝑑𝑒𝑟𝑖𝑡𝑎 
𝑘𝑒𝑙𝑜𝑚𝑝𝑜𝑘 𝑟𝑒𝑠𝑡𝑖 𝑑𝑖 𝑝𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 @𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎
 𝑠𝑒𝑑𝑒𝑟𝑎𝑗𝑎𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑑𝑎 𝑑𝑖@ 
𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠  𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢
𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 )x 100%
𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛@ 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛
00%

𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑙𝑎
𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛
, 𝐼𝐺𝐷 @𝑑
𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑙𝑎

𝑒𝑟𝑖𝑘𝑠𝑎𝑎𝑛
, 𝐼𝐺𝐷 @𝑑
00%
0 − 11 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 @𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑠𝑚𝑎𝑠 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 𝑠𝑎𝑡𝑢 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 ) x 100%