KODE RESPONDEN :

KUESIONER FATIGUE
Petunjuk :

1. Bacalah masing-masing pertanyaan dengan seksama

2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan apa yang anda rasakan
dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang telah disediakan dan sesuaikan
dengan pengalaman anda selama beberapa hari terkahir
3. Pilihlah jawaban sebagai berikut :
0. Tidak sama sekali
1. Sedikit
2. Sedang
3. Cukup banyak
4. Sangat banyak
4. Anda hanya diperbolehkan memilih satu jawaban pada masing-masing pertanyaan
5. Periksa kembali jawaban yang anda pilih, pastikan jawaban sudah lengkap
sebelum diserahkan kembali kepada peneliti.

Kode Tidak
Cukup Sangat
Perta Pertanyaan Sama Sedikit Sedang
Banyak Banyak
nyaan Sekali
H17 Saya merasa lelah 0 1 2 3 4
Seluruh tubuh saya
H12 0 1 2 3 4
terasa lemah
An1 saya merasa lesu 0 1 2 3 4
An2 Saya merasa lelah 0 1 2 3 4
Saya sulit memulai
An3 apa pun karena 0 1 2 3 4
saya lelah
An4 Saya sulit 0 1 2 3 4
 menyelesaikan apa
pun karena saya
lelah
Saya mempunyai
An5 0 1 2 3 4
tenaga
Saya mampu
An7 melakukan kegiatan 0 1 2 3 4
rutin saya
Saya perlu tidur
An8 0 1 2 3 4
pada siang hari
Saya tidak sanggup
An12 makan karena 0 1 2 3 4
terlalu lelah
Saya memerlukan
bantuan untuk
An14 0 1 2 3 4
melakukan kegiatan
rutin saya
Saya kecewa dan
kesal 0karena
terlalu lelah untuk
An15 0 1 2 3 4
melakukan apapun
yang ingin saya
lakukan
Saya harus
membatasi kegiatan
An16 0 1 2 3 4
sosial saya karena
saya lelah
Keterangan :
Letih : Tidak bertenaga
Lemah : Tidak memiliki kekuatan
 Lesu : Tidak bersemangat

Interpretasi Kuesioner FACIT Fatigue Scale (Version 4)

Kode Pilihan Jawaban
Kategori Nilai Skor Jawaban
Pertanyaan Pertanyaan
H17 4 - =
H12 4 - =
An1 4 - =
An2 4 - =
An3 4 - =
An4 4 - =
Rentang skor :
An5 0 + =
0 - 52
An7 0 + =
An8 4 - =
An12 4 - =
An14 4 - =
An15 4 - =
An16 4 - =
Jumlah Nilai =
Kalikan dengan 13 =
Bagi dengan jumlah pertanyaan yang dijawab =
Skor Fatigue =