Dupak Ahli Madya Form

DATA PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
INSTANSI : Dinas Kesehatan

KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung
PROVINSI : Jawa Barat
1 YANG DINILAI
a. Nama : abc
b. NIP : 123
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja/Organisasi :
f. No. Seri KARPEG :
g. Tempat,Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Masa Kerja Gol. Lama :
j. Masa Kerja Gol.Baru :
k. Pendidikan Terakhir :
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : def
b. NIP : 456
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja/Organisasi :
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama : Lilis Candra Dewi Sst
b. NIP : 196403241984012000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV a
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Nunung Nurhayati SST
b. NIP : 196807121989032000
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata tk1/ IIId
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATE

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS
1 2 3
Pelayanan Asuhan A. Persiapan Pelayanan asuhan 1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
7 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan tahunan
8 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka

pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut

gigi dan mulut

gigi dan mulut
11 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan

post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 2 3
12 Membuat Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam rangka
gigi dan mulut
13 Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka

gigi dan mulut
14 Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka

gigi dan mulut
15 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam

rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut

18 Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis dalam

rangka pengendalian infeksi pada pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
19 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

rangka pengendalian infeksi
20 Melakukan identifikasi data dan bahan untuk
evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
21 Melakukan pengolahan data dan bahan untuk evaluasi
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
1 2 3
22 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut dan menyusun rencana tindak lanjut
23 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan

menggunakan sistem berbasis teknologi informasi


B Pelaksanaan Pelayanan 1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien
Asuhan Kesehatan Gigi dan berkebutuhan khusus
Mulut, meliputi :
2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien

berkebutuhan khusus
3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien

berkebutuhan khusus
4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

individu/ kelompok berkebutuhan khusus



1 2 3
7 Melakukan evaluasi, analisis dan rekomendasi hasil
penjaringan
8 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies
11 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan

gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu,
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus


14 Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah kesehatan gigi

berdasarkan hasil pemeriksaan
risiko karies
gigi dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies

17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan

gigi dan mulut pada individu/
kelompok berkebutuhan khusus
1 2 3
18 Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok
berkebutuhan khusus
gigi dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus
20 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi

klinis dengan kompleksitas tingkat
ringan
klinis dengan kompleksitas tingkat sedang

klinis dengan kompleksitas tingkat berat
23 Melakukan terapi remineralisasi
24 Melakukan persiapan pasien pra operasi

25 Melakukan pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut pasien
pra dan post operasi;
26 Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut;
27 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok

berkebutuhan khusus
28 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi dan mulut

pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus
29 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi

kesehatan gigi dan mulut.
30 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

kesehatan lain
1 2 3
31 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
tenaga kesehatan lain
32 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga

kesehatan lain
33 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut
34 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan

mulut
mulut
36 Melakukan penambalan permanen 1 (satu) bidang
37 Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang
38 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan

infiltrasi anasthesi tanpa penyulit

infiltrasi anasthesi dengan penyulit
40 Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa

kesehatan gigi
41 Melaksanakan bimbingan di bidang kesehatan gigi bagi
mahasiswa kesehatan lainnya
42 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas pelayananan
kesehatan

kesehatan

kesehatan
45 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

1 2 3
48 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus
ringan

sedang

berat
51 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

kasus ringan kesehatan gigi dan mulut
52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

kasus sedang kesehatan gigi dan mulut
53 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

kasus berat kesehatan gigi dan mulut
54 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di

ruangan/ klinik gigi
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
I BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
ONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KEAHLIAN

HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA Pratama Muda Madya/ PELAKSANA TUGAS Volume
KREDIT JABATAN
Waktu
4 5 6
Dokumen rencana kerja bulanan 0.004 Ahli Pertama
Dokumen rencana kerja bulanan 0.008 Ahli Muda
Dokumen rencana kerja bulanan 0.045 90.000 Ahli Madya 12
Dukumen rencana kerja tahunan 0.03 Ahli Pertama
Dukumen rencana kerja tahunan 0.017 Ahli Muda
Dukumen rencana kerja tahunan 0.026 52.000 Ahli Madya 1
Dokumen hasil pengelolaan permintaan 0.00959 Ahli Pertama
kebutuhan obat dan
bahan tahunan
Laporan hasil pre conference dan post 0.0055 Ahli Pertama
conference dalam rangka pengelolaan
pengendalian mutu pelayanan asuhan
Laporan hasil pre conference dan post 0.011 Ahli Muda

kesehatan gigi dan muluT
Laporan hasil pre conference dan post 0.017 34.000 Ahli Madya 2
Dokumen hasil arahan pada kegiatan pre 0.010 20.000 Ahli Madya 2
conference dan post conference dalam rangka
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA PELAKSANA TUGAS

KREDIT JABATAN
4 5 6
Instrumen survey kepuasan pelanggan dalam 0.060 Ahli Muda
rangka pengelolaan pengendalian mutu
Dokumen hasil survey kepuasan pelanggan 0.00959 Ahli Pertama

dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
Dokumen hasil pengelolaan survey kepuasan 0.060 120.000 Ahli Madya 1

pelanggan dalam rangka pengelolaan
kesehatan gigi dan
mulut
Dokumen hasil analisa dan penanganan 0.02 Ahli Pertama

keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan
Laporan hasil analisa dan penanganan keluhan 0.021 Ahli Muda
kesehatan gigi dan
mulut
Dokumen hasil analisa dan penanganan 0.031 2.000 Ahli Madya 1

kesehatan
gigi dan mulut
Lembar ceklis pengawasan pengelolaan limbah 0.00427 Ahli Pertama

medis dalam rangka pengendalian infeksi pada
Lembar ceklis pengawasan 0.005 Ahli Muda

penggunaan APD
Dokumen data dan bahan evaluasi 0.0087 Ahli Pertama
Dokumen hasil pengolahan data dan bahan 0.064 Ahli Muda
untuk evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

KREDIT JABATAN
4 5 6
Laporan hasil sosialisasi hasil evaluasi 0.060 120.000 Ahli Madya 1
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dan
menyusun rencana tindak lanjut
Dokumen hasil analisis kasus asuhan 0.030 Ahli Pertama

kesehatan gigi dan mulut dengan
menggunakan sistem berbasis teknologi
informasi
Dokumen hasil analisis kasus asuhan 0.025 Ahli Muda

kesehatan gigi dan mulut dengan
menggunakan sistem berbasis teknologi
informasi
Dokumen hasil analisis kasus asuhan 0.038 76.000 Ahli Madya 1

kesehatan gigi dan mulut menggunakan sistem
berbasis teknologi informasi
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran 0.007 Ahli Pertama

kesehatan gigi dan mulut pada pasien
berkebutuhan khusus
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran 0.015 Ahli Muda

berkebutuhan khusus
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran 0.022 44.000 Ahli Madya 1

berkebutuhan khusus
Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0.020 Ahli Pertama

mulut pada individu/kelompok berkebutuhan
khusus
Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0.034 Ahli Muda

khusus
Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0.052 104.000 Ahli Madya 11
khusus

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen evaluasi dan rekomendasi hasil 0.040 Ahli Muda
penjaringan kesehatan gigi dan mulut
Dokumen hasil pemeriksaan analisis 0.004 Ahli Pertama

resiko karies
Dokumen hasil pemeriksaan analisis 0.008 Ahli Muda
resiko karies
Dokumen hasil pemeriksaan analisis 0.011 22.000 Ahli Madya 4000
resiko karies
Dokumen hasil analisis diagnosa/masalah 0.001 Ahli Pertama
Dokumen hasil analisis diagnosa/masalah 0.002 Ahli Muda

kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
pengkajian pada individu, kelompok/
masyarakat berkebutuhan khusus
Dokumen hasil analisis diagnosa/masalah 0.003 6.000 Ahli Madya 500

Dokumen hasil identifikasi diagnosa/masalah 0.002 Ahli Pertama

kesehatan gigi dan
mulut
Dokumen hasil identifikasi diagnosa/masalah 0.004 Ahli Muda
pemeriksaan risiko karies
Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0.006 12.000 Ahli Madya 500
asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan
hasil pemeriksaan risiko karies
Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 0.001 Ahli Pertama

asuhan kesehatan gigi dan
mulut
KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil penyusunan rencana 0.002 Ahli Muda
Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 0.003 6.000 Ahli Madya 500
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Dokumen hasil komunikasi 0.001 Ahli Pertama

theurapeutik
Dokumen hasil komunikasi theurapeutik pada 0.002 Ahli Muda

intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat
sedang
Dokumen hasil komunikasi theurapeutik 0.003 6.000 Ahli Madya 500

pada intervensi klinis dengan kompleksitas
tingkat berat
Dokumen laporan hasil terapi 0.003 Ahli Pertama

remineralisasi
Dokumen laporan hasil persiapan 0.010 Ahli Pertama
pasien pra operasi
Dokumen laporan hasil pemeliharaan 0.004 Ahli Pertama
kebersihan mulut pasien pra dan post operasi
Dokumen laporan hasil pelaksanaan perawatan 0.008 Ahli Muda

pasca operasi rongga mulut
Dokumen hasil pelaksanaan sikat gigi pada 0.005 Ahli Pertama

Dokumen hasil kegiatan promosi kesehatan gigi 0.008 Ahli Muda

gigi dan mulut pada individu/ kelompok
berkebutuhan khusus
Laporan hasil evaluasi dan dokumentasi 0.027 54.000 Ahli Madya 1

promosi kesehatan gigi
dan mulut
Dokumen hasil konsultasi pada kasus ringan 0.00196 Ahli Pertama

dari tenaga kesehatan lain

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil konsultasi pada kasus sedang 0.004 Ahli Muda
Dokumen hasil konsultasi pada kasus berat 0.006 12.000 Ahli Madya 24
Laporan hasil pelatihan kader kesehatan 0.0312 Ahli Pertama

gigi dan mulut
Laporan hasil pelatihan kader 0.062 Ahli Muda

Laporan hasil pelatihan kader 0.094 188.000 Ahli Madya 4
Dokumen hasil penambalan permanen 0.004 Ahli Pertama
1 (satu) Bidang
Dokumen hasil penambalan 0.007 Ahli Muda
permanen 2 (dua) Bidang
Dokumen hasil pencabutan gigi permanen akar 0.006 Ahli Muda
tunggal dengan infiltrasi anasthesi tanpa
penyulit
Dokumen hasil pencabutan gigi permanen akar 0.009 18.000 Ahli Madya 2
penyulit
Laporan pelaksanaan bimbingan bagi 0.02853 Ahli Pertama

mahasiswa kesehatan gigi
Laporan bimbingan di bidang kesehatan gigi 0.01 Ahli Pertama
bagi mahasiswa kesehatan lainnya
Dokumen hasil kegiatan kolaborasi 0.004 Ahli Pertama

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi 0.040 Ahli Muda

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi 0.012 24.000 Ahli Madya 12

Dokumentasi pelayanan asuhan 0.001 Ahli Pertama

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumentasi pelayanan asuhan 0.002 Ahli Muda
Dokumentasi pelayanan asuhan 0.003 6.000 Ahli Madya 12
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.001 Ahli Pertama
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.003 Ahli Muda
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.004 8.000 Ahli Madya 24
pada kasus berat
Laporan pelaksanaan penatalaksanaan 0.010 Ahli Pertama

kegawat daruratan pada kasus ringan
Laporan pelaksanaan penatalaksanaan 0.020 Ahli Muda

kegawat daruratan pada kasus sedang
Laporan pelaksanaan penatalaksanaan 0.030 60.000 Ahli Madya 1

kegawat daruratan pada kasus berat kesehatan
gigi dan mulut
Laporan hasil koordinasi pelayanan asuhan 0.038 76.000 Ahli Madya 1

kesehatan gigi dan mulut di ruang/ klinik gigi
YAGUNAAN APARATUR NEGARA

BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
AK Jumlah
Waktu
0 0
0 0
0.54 1080
0 0
0 0
0.026 52
0 0
0 0
0 0
0.034 68
0.02 40
0
0 0
0 0
0 0
0.06 120
0 0
0 0
0.031 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0.06 120
0 0
0 0
0.038 76
0 0
0 0
0.022 44
0 0
0 0
0.572 1144
0
0 0
0 0
0 0
0 0
44 88000
0 0
0 0
1.5 3000
0 0
0 0
3 6000
0 0
0
0 0
0 0
1.5 3000
0 0
0 0
1.5 3000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.027 54
0 0
0
0 0
0 0
0.144 288
0 0
0 0
0.376 752
0 0
0 0
0 0
0.018 36
0 0
0 0
0 0
0 0
0.144 288
0 0
0
0 0
0 0
0.036 72
0 0
0 0
0.096 192
0 0
0 0
0.03 60
0.038 76
53.81 107564.00
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATE

1 2 3
Pelayanan Asuhan A. Persiapan Pelayanan asuhan 3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
Kesehatan Gigi dan Mulut kesehatan gigi dan mulut
gigi dan mulut
11 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan

post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu
1 2 3
14 Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka
gigi dan mulut

1 2 3
22 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut dan menyusun rencana tindak lanjut

B. Pelaksanaan Pelayanan 3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien
Asuhan Kesehatan Gigi dan berkebutuhan khusus
Mulut, meliputi :

1 2 3

1 2 3
gigi dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus

klinis dengan kompleksitas tingkat berat
29 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi

1 2 3
32 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga
kesehatan lain

mulut
infiltrasi anasthesi dengan penyulit

kesehatan
1 2 3
berat
53 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

kasus berat kesehatan gigi dan mulut
54 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di

ruangan/ klinik gigi
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
I BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
ONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KEAHLIAN

HASIL KERJA/OUTPUT ANGKA Pratama Muda Madya/ PELAKSANA TUGAS Volume
KREDIT JABATAN
Waktu
4 5 6
Dokumen rencana kerja bulanan 0.045 90.000 Ahli Madya 12
Dukumen rencana kerja tahunan 0.026 52.000 Ahli Madya 1
Laporan hasil pre conference dan post 0.017 34.000 Ahli Madya 2
Dokumen hasil arahan pada kegiatan pre 0.010 20.000 Ahli Madya 2
conference dan post conference dalam rangka
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil pengelolaan survey kepuasan 0.060 120.000 Ahli Madya 1
kesehatan gigi dan
mulut
Dokumen hasil analisa dan penanganan 0.031 2.000 Ahli Madya 1

kesehatan
gigi dan mulut

KREDIT JABATAN
4 5 6
Laporan hasil sosialisasi hasil evaluasi 0.060 120.000 Ahli Madya 1
pelayanan kesehatan gigi dan mulut dan
menyusun rencana tindak lanjut
Dokumen hasil analisis kasus asuhan 0.038 76.000 Ahli Madya 1

kesehatan gigi dan mulut menggunakan sistem
berbasis teknologi informasi
Dokumen hasil pengkajian/penelusuran 0.022 44.000 Ahli Madya 1

berkebutuhan khusus
Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan 0.052 104.000 Ahli Madya 11
khusus

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil pemeriksaan analisis 0.011 22.000 Ahli Madya 4000
resiko karies
Dokumen hasil analisis diagnosa/masalah 0.003 6.000 Ahli Madya 500
Dokumen hasil analisis masalah/ diagnosis 0.006 12.000 Ahli Madya 500
asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan
hasil pemeriksaan risiko karies

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 0.003 6.000 Ahli Madya 500
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Dokumen hasil komunikasi theurapeutik 0.003 6.000 Ahli Madya 500

pada intervensi klinis dengan kompleksitas
tingkat berat
Laporan hasil evaluasi dan dokumentasi 0.027 54.000 Ahli Madya 1

promosi kesehatan gigi
dan mulut

KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumen hasil konsultasi pada kasus berat 0.006 12.000 Ahli Madya 24
Laporan hasil pelatihan kader 0.094 188.000 Ahli Madya 4

Dokumen hasil pencabutan gigi permanen akar 0.009 18.000 Ahli Madya 2
penyulit
Dokumen hasil kegiatan kolaborasi 0.012 24.000 Ahli Madya 12


KREDIT JABATAN
4 5 6
Dokumentasi pelayanan asuhan 0.003 6.000 Ahli Madya 12
Lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.004 8.000 Ahli Madya 24
pada kasus berat
Laporan pelaksanaan penatalaksanaan 0.030 60.000 Ahli Madya 1

kegawat daruratan pada kasus berat kesehatan
gigi dan mulut
Laporan hasil koordinasi pelayanan asuhan 0.038 76.000 Ahli Madya 1

kesehatan gigi dan mulut di ruang/ klinik gigi
YAGUNAAN APARATUR NEGARA

BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO
AK Jumlah
Waktu
0.54 1080
0.026 52
0.034 68
0.02 40
0
0 0
0.06 120
0.031 2
0
0 0
0.06 120
0.038 76
0.022 44
0.572 1144
0
0 0
44 88000
1.5 3000
3 6000
0
0 0
1.5 3000
1.5 3000
0.027 54
0
0 0
0.144 288
0.376 752
0.018 36
0.144 288
0
0 0
0.036 72
0.096 192
0.03 60
0.038 76
53.81 107564.00
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGA1
NAMA : abc UNIT ORGANISASI : 0

NIP : 123 KABUPATEN/KOTA : Kota Bandung
JABATAN : 0 PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : 0 BULAN/TAHUN :
HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA

ANGKA JUML
NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS KERJA/OU TANGGAL
KREDIT AH HASIL AK
TPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 100 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda Tamat
1 Pendidikan dan 960
Lamanya lebih Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Jam *))) Sertifikat 15 0 0
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 9 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0.5 0 0
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat III *))) Sertifikat 2 0 0
II Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

A. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen 0.045 0 0
rencana kerja
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dukumen 0.026
bulanan
rencana kerja 0 0
tahunan
3 Melakukan pre conference dan post conference dalam Laporan hasil 0.017
rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan pre conference 0 0
kesehatan gigi dan mulut dan post
4 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference Dokumen
conference 0.010
dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian hasil arahan 0 0
dalam rangka
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kegiatan
pengelolaan
5 Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka pre Dokumen
conference 0.060
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan pengendalian
hasil 0 0
danmutupost
gigi dan mulut pengelolaan
conference
6 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan pelayanan
Dokumen
survey 0.031
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan dalam
hasilasuhanrangka
analisa 0 0
kepuasan
pengelolaan
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan dan gigi
pelanggan
7 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan pengendalian
Laporan
dan mulut
penanganan hasil 0.060
gigi dan mulut dan menyusun rencana tindak lanjut dalam muturangka
sosialisasi 0 0
keluhan
pengelolaan
pelayanan
hasil evaluasi
pelanggan
8 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan pengendalian Dokumen
asuhan
pelayanan 0.038
menggunakan sistem berbasis teknologi informasi dalam
hasilmutu rangka
analisis 0 0
kesehatan
pengelolaan gigi
dan pelayanan
kasus
dan asuhan
mulut
mulut dan
pengendalian
asuhangigi
kesehatan
menyusun
mutu
kesehatan
dan
rencana mulut gigi
tindak
pelayanan
dan
menggunakan
B Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut, meliputi : lanjut
asuhan
mulut
sistem
kesehatan
berbasis
gigi dan mulut
teknologi
1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien Dokumen 0.022
berkebutuhan khusus informasi
hasil 0 0
pengkajian/pe
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen
nelusuran 0.052
individu/ kelompok berkebutuhan khusus hasil gigi 0 0
kesehatan
penjaringan
dan mulut
3 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen
kesehatan gigi 0.011
padahasilpasien 0 0
dan mulut
berkebutuhan
pemeriksaan
pada
4 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan khusus
Dokumen
analisis 0.003
gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, individu/kelo
hasil analisis 0 0
resiko mpok karies
kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus diagnosa/masa
5 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan lah berkebutuhan
Dokumen
kesehatan 0.006
gigi dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies gigi hasil khusus
analisis 0 0
dan mulut
masalah/
6 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan berdasarkan Dokumen
diagnosis 0.003
gigi dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan hasil
hasil 0 0
asuhan
pengkajian
khusus penyusunan
7 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi kesehatan pada gigi
individu,
Dokumen
rencana 0.003
klinis dengan kompleksitas tingkat berat dan
kelompok/
hasil mulut 0 0
pelayanan
berdasarkan
masyarakat
komunikasi
asuhan
8 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan Laporan hasilhasil
berkebutuhan
theurapeutik 0.027
promosi kesehatan gigi dan mulut. kesehatan
pemeriksaan
evaluasi gigi
dan 0 0
dan khusus
pada mulut
risiko
dokumentasi karies
intervensi
9 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga Dokumen pada individu/
promosi 0.006
kesehatan lain klinis
kelompok
hasil 0 0
kesehatan
dengan gigi
berkebutuhan
konsultasi
dan mulut
10 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan padakompleksita
Laporan
khusus
kasus hasil 0.094
mulut spelatihan
tingkat 0 0
berat dari
beratkader
11 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan tenaga Dokumen
kesehatan gigi 0.009
infiltrasi anasthesi dengan penyulit kesehatan lain 0 0
danhasilmulut
pencabutan
12 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut gigi Dokumen
permanen 0.012
pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas hasiltunggal
akar 0 0
pelayananan kesehatan kegiatan
dengan
kolaborasi
infiltrasi
13 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumentasi 0.003 0 0
pelayanan
anasthesi
kesehatan gigi
14 Melakukan dan mulut.
kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk pelayanan
Lembar
kesehatan 0.004 0 0
tanpa penyulit
asuhan
memberikankegiatan
15 Melakukan rujukan penatalaksanaan
kesehatan gigi dan mulut daruratan
kegawat pada kasus rujukan
Laporan
gigi dan 0.030 0 0
berat kasus beratkegiatan
pada
16 Mengkoordinir kesehatanpelayanan mulut gigi dan mulut kesehatan
gigi dankesehatan kesehatan
pelaksanaan
mulut hasil
Laporan
gigi
0.038 0 0
dan mulut
gigi dan
penatalaksana
di ruangan/ klinik gigi koordinasi
mulut
an kegawat
pelayanan pada
kasus
daruratan
asuhan berat
pada
kasus berat
kesehatan gigi
kesehatan
dan mulutgigi di
III Pengembangan Profesi dan mulut
ruang/ klinik
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis gigi
Gigi dan Mulut Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Ijazah/Gelar 0.25 0 0
Mulut
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian
/survei / evaluasi
a. dalam di buku/majalah
bentuk bidang Pelayanan Asuhan
ilmiah Kesehatan Gigi dan Jurnal/Buku
internasional 20.00 0 0
Mulut yangditerbitkan
yang
a. dalam dipublikasikan
bentuk :
internasional
buku/majalah yang internasional
ilmiah terindek Jurnal/Buku 12.50 0 0
yang diterbitkan
b. dalam nasional ilmiah internasional yang
bentuk buku/majalah Jurnal/Buku/ 6.00 0 0
diterbitkan
2 Membuat dan /diakui
karya tulis karya oleh organisasi
ilmiah profesi / pengkajian
hasil penelitian Naskah
a. dan
/survei
dalamInstansi
/ evaluasi diPembina
bentuk bidang
buku Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Buku 8.0 0 0
Mulut yang bentuk
b. dalam tidak makalah Makalah 4 0 0
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan
a. dalam sendiri
bentuk buku di bidang
yang Pelayanan
diterbitkan Asuhan
dan diedarkan Buku 8.00 0 0
Kesehatan
secaraGigi
b. dalam dan Mulut
nasional
majalah ilmiah yang
yangdipublikasikan:
diakui oleh organisasi Naskah 4.00 0 0
profesi dan Instansi Pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan
a. dalam sendiri di bidang Pelayanan Asuhan
bentuk buku Buku 7.00 0 0
Kesehatan
b. dalamGigi dan makalah
bentuk Mulut yang tidak Makalah 3.50 0 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan Naskah 2.50 0 0
atau ulasanartikel
6 Membuat ilmiahdidalam
bidangpertemuan
Pelayananilmiah
Asuhan Kesehatan Artikel 2 0 0
Gigi dan Mulut
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehat
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
Pelayanan
a. dalamAsuhan
bentukKesehatan
buku yangGigi dan Mulut
diterbitkan dan diedarkan Buku 7.00 0 0
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 3.5 0 0
profesi dan Instansi
2 Menerjemahkan Pembina
/ menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
a. dalamPelayanan
bentuk bukuAsuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Buku 3.00 0 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 0 0
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Asu
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk Buku 3.00 0 0
teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0.50 0 0
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- Laporan
Sertifikat/ 3.00 0 0
lapangan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan
3 pelatihan Laporan
Kesehatan Gigi lebih
Lamanya dan Mulut danjam
dari 960 memperoleh Sertifikat Sertifikat/ 15.00 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam Laporan
Lamanya kurang dari 30 jam Laporan
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Laporan
Fungsional Terapis
Lamanya lebihGigi
daridan
960Mulut
jam dan Sertifikat/ 7.5 0 0
memperoleh
LamanyaSertifikat
antara 641 - 960 jam Laporan
Sertifikat/ 3 0 0
Sertifikat/ 1 0 0
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target Laporan
6 kinerja)
Kunjungan kerja Laporan
Laporan
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina
di bidang pelayanan asuhan kesehatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan Laporan 0.50 0 0
gigi dan mulut profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
A Pengajar / Pelatih di bidang
Pelayanan Asuhan KesehatanMengajar/
Gigi dan melatih
Mulut / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/ 0.40 0 0
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan
B Keanggotaan dalam Tim
Penilai/ Tim Uji KompetensiMenjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 0 0
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Laporan 0.04 0 0
D Perolehan Penghargaan
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana, Karya Satya
1
:
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 0 0
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ 0.35 0 0
b. Tingkat Nasional Piagam
c. Tingkat Provinsi Piagam
Piagam
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional
Terapis GigiTerapis Gigi Keterampilan:
dan Mulut dan Mulut
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian:
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 0 0
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 0 0
JUMLAH 0 0
Mengetahui : Bandung,
Kepala Unit Kerja Pejabat Fungsional
def abc
NIP. 456 NIP.123
Bulan ke-1 Page 23



URAIAN KEGIATAN ANGKA JUMLA
NO UNSUR SUB UNSUR KERJA/ TANGGAL HASIL AK
/ TUGAS KREDIT H
OUTPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
Diploma IV (D.IV) Ijazah 100 0 0
Keperawatan Gigi *)))
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang pelayananLamanya
asuhan keperawatan
lebih 960
1 Sertifikat 15 0 0
gigi dan mulut dan
Jammendapat
*))) Surat
Lamanya antara 641
Tanda Tamat 2Pendidikan dan Pelatihan Sertifikat 9 0 0
s/d 960 Jam *)))
(STTPP) atau sertifikat
Lamanya antara 481
3 Sertifikat 5 0 0
s/d 640 Jam *)))
Lamanya antara 161
4 Sertifikat 3 0 0
s/d 480 Jam *)))
Lamanya antara 81 s/d
5 Sertifikat 2 0 0
160 Jam *)))
Lamanya antara 30 s/d
6 Sertifikat 1 0 0
80 Jam *)))
Lamanya kurang dari
7 Sertifikat 0.5 0 0
30 Jam *)))

Pendidikan dan Pelatihan Sertifikat 2 0 0
Prajabatan tingkat III *)))

A. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
1 Melakukan Dokumen 0.045 0 0
penyusunan rencana rencana
2 Melakukan Dukumen 0.026 0 0
kerja bulanan kerja
3 Melakukan pre Laporan
bulanan 0.017 0 0
kerja tahunan kerja
conference dan post hasil pre
4 Memimpin dan Dokumen
tahunan 0.010 0 0
conference dalam conference
mengkoordinir hasil arahan
5 Mengelola hasil
rangka pengelolaan Dokumen
dan post 0.060 0 0
pelaksanaan pre pada
survey kepuasan
pengendalian mutu hasil
conference
conference dan post kegiatan
pelanggan dalam
pelayanan asuhan pengelolaan
dalam
conference dalam pre
rangka pengelolaan
kesehatan gigi dan survey
rangka Bulan ke-2 Page 24
rangka pengelolaan conference
pengendalian
mulut mutu kepuasan
pengelolaan
pengendalian mutu dan post
pelayanan asuhan pelanggan
pengendalia
pelayanan asuhan conference


/ TUGAS KREDIT H
OUTPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
6 Melakukan analisis Dokumen 0.031 0 0

dan penanganan hasil
7 Melakukan sosialisasi Laporan 0.060 0 0
keluhan pelanggan analisa dan
hasil evaluasi hasil
8 Menganalisis
dalam rangka kasus Dokumen
penanganan 0.038 0 0
pelayanan kesehatan sosialisasi
asuhan kesehatan gigi
pengelolaan hasil
keluhan
gigi dan mulut dan hasil
dan mulut dengan
pengendalian mutu analisis
pelanggan
menyusun
B Pelaksanaan Pelayanan Asuhanrencana evaluasi
menggunakan
pelayanan asuhansistem kasus
dalam
Kesehatan Gigi tindak lanjutmeliputi :
dan Mulut, pelayanan
1 berbasis
kesehatan
Melakukan teknologi
gigi dan
pengkajianasuhan
rangka
Dokumen
kesehatan 0.022 0 0
informasi
mulut
kesehatan gigi dan kesehatan
pengelolaan
hasil
2 Melakukan gigi
Dokumen dan 0.052
mulut pada pasien gigi dan
pengendalia
pengkajian/ 0 0
penjaringan kesehatan muluthasildan
3 Melakukan
berkebutuhan khusus nmulut
mutu
Dokumen
penelusuran 0.011
gigi dan mulut pada menyusun
penjaringan 0 0
pemeriksaan analisis menggunak
pelayanan
hasil
4 Melaksanakan kesehatan
rencana
analisis
Dokumen 0.003
individu/ kelompok kesehatan
anasuhan
sistem 0 0
Risiko Karies pemeriksaa
gigi dan
tindak
masalah/
berkebutuhandiagnosis
khusus hasil
gigi dan
berbasis
kesehatan
5 Melaksanakan analisis Dokumen
n lanjut
mulutanalisis
pada 0.006 0 0
asuhan kesehatan gigi analisis
mulut
teknologi
gigi pada
dan
masalah/ diagnosis hasil
resiko
pasien
6 Melakukan
dan mulut berdasarkan Dokumen
diagnosa/m
individu/ke
informasi
mulut 0.003 0 0
asuhan kesehatan gigi analisis
karies
berkebutuh
penyusunan
hasil pengkajian rencana
pada hasil
asalah
lompok
7 Melakukan kegiatan
dan mulut berdasarkan Dokume
masalah/
an khusus 0.003 0 0
pelayanan asuhan
individu, kelompok/ penyusunan
kesehatan
berkebutuh
komunikasi n hasil
8 hasil pemeriksaan
Melakukan
kesehatan
masyarakatgigi dan
diagnosis
evaluasi Laporan
rencana
gigi andan 0.027 0 0
therapeutik
risiko kariespada komunik
asuhan
dan
mulut
9 Melakukan pada individu/
berkebutuhan kegiatan hasil
pelayanan
khusus mulut
khusus
Dokumen 0.006 0 0
intervensi klinis asi
kesehatan
pendokumentasian
kelompok
10 konsultasi
Melakukan pada evaluasi
asuhan
berdasarkan
kasus
hasil
pelatihanLaporan 0.094 0 0
dengan kompleksitas theurape
gigi dan
kegiatan
berkebutuhan
berat
kader dari promosi
tenaga
kesehatan khusus dan
kesehatan
hasil
konsultasi
gigi hasil 0 0
11 Melakukan
tingkat berat Dokumen
utik
mulut pada 0.009
kesehatan
dan gigi
lain dan
dokumentas
gigikasus
pengkajian
pada dan
pelatihan
pencabutan
12 Melaksanakan gigi hasil
intervens
berdasarkan
Dokume 0.012 0 0
mulut.
mulut i promosi
mulut
berat pada pada
dari
permanen
13 kegiatan
Melakukan akar
kolaboratif
evaluasi i kader
pencabutan
n klinis
hasil
hasil
Dokumenta 0.003 0 0
kesehatan
individu/
individu,
tenaga
kesehatan
tunggal
kesehatan
dan dengan
gigi
dokumentasi dan gigi
dengan
pemeriksaa
kegiatan
si 0 0
14 Melakukan kegiatan gigi
Lembar
kelompok
kelompok/
kesehatan
gigi dan 0.004
infiltrasi
mulut
asuhan anasthesi
pada permanen
pelayanan komplek
nkolabora
risiko
pelayanan
pemeriksaan
15 Melakukan dan dan
lain
kegiatan mulut
rujukan
berkebutuh
masyarakat
Laporan
mulut 0.030 0 0
dengangigi
medik
kesehatan penyulit
spesialistik
gigi dan si akar
sitas
karies
asuhan
analisis untuk
16 penatalaksanaan
Mengkoordinir an kesehata
khusus
berkebutuh
pelaksanaa
Laporan 0.038 0 0
di fasilitas rujukan
mulut. tunggal
tingkat
pelayana
kesehatan
memberikan
kegawat daruratan
kegiatan pelayanan an nhasil
gigi
khusus
n
pelayananan dengan
berat
n
gigi dan
kesehatan
pada kasusgigi
kesehatan dan
berat
gigi dan
penatalaksa
dankoordinasi
kesehatan infiltrasi
kesehata
mulut
mulut di
mulut pada
kesehatan kasus
gigi
ruangan/ dan mulut
naan
pelayanan
anasthesi
n gigi
berat
mulut gigi
klinik pada
kegawat
asuhan
tanpa
dan
kasus
daruratan
kesehatan
penyulit
mulut
III Pengembangan Profesi padaberat
gigi kasus
dan
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan beratdi
mulut
Ijazah/
formal sesuaiMemperoleh
dengan bidang
ijasah sesuai kesehatan
tugas ruang/
Gelar 0.25 0 0
Terapis dengan bidang tugas gigi
klinik dan
gigi
Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut mulut Bulan ke-2 Page 25


/ TUGAS KREDIT H
OUTPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah

1 Membuat karya tulis /
karya ilmiah
a. dalam hasil
bentuk Jurnal/ 20.00 0 0
penelitian
a. dalam /bentuk
pengkajian
buku/majalah ilmiah Buku
Jurnal/ 12.50 0 0
/survei / evaluasi diilmiah
bidang
b. internasional
buku/majalah
dalam bentuk Buku
Jurnal/ 6.00 0 0
Pelayanan
yang Asuhan
diterbitkan
internasional
buku/majalah
2 Membuat karya ilmiah
tulis / Buku/
Kesehatan Gigi dan
internasional
yang diterbitkan Mulut
yang
a. internasional
karya
yang ilmiah
dalam hasilyang
bentuk
dipublikasikan
terindek buku:
Naskah
Buku 8.0 0 0
nasional
diterbitkan
penelitian / dan diakui
pengkajian
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0
oleh
/survei organisasi
/ evaluasi di profesi
bidang
3 Membuat karya tulis
dan Instansi Pembina /
Pelayanan Asuhan
karya
a. ilmiah
dalam berupa
Kesehatan Gigi dan Mulut
tinjauan
b. yang
dalam atau ulasanilmiah
diterbitkan
majalah ilmiah
dan Naskah 4.00 0 0
yang tidak
hasildiedarkan
gagasan
yang diakuisendiri
oleh /di
bidang Pelayanan
secara
organisasinasionalAsuhan
karya ilmiah
a. dalam berupa
Kesehatan
profesi Gigi
dan dan Mulut
Instansi
tinjauan
b. dalam atau ulasan
bentuk ilmiah Makalah
makalah 3.50 0 0
yang dipublikasikan:
hasilPembina
gagasan sendiri di 0 0
5 Menyampaikan prasaran Naskah 2.50
bidang Pelayanan Asuhan
berupa tinjauan,gagasan
6 Membuat artikel di bidang Artikel 2 0 0
dan
Pelayanan
yang tidak Asuhan
atau ulasan ilmiah dalam
Kesehatan
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan B
pertemuan
Gigi dan Mulut ilmiah
1 Menerjemahkan /
menyadur
a. dalam buku bentukataubukukarya Buku 7.00 0 0
ilmiah
b. dalamdi bidang
yang diterbitkan
majalah ilmiah dan Naskah 3.5 0 0
Pelayanan
diedarkan
yang Asuhan
diakui oleh /
2 Menerjemahkan
Kesehatan
secara Gigi
organisasi dan Mulut
nasional
menyadur
a. dalam buku bentuk atau
buku karya Buku 3.00 0 0
profesi dan
ilmiahbentuk Instansi
di bidang 0 0
b. dalam makalah Makalah 1.50
Pembina Asuhan
Pelayanan
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pel
Membuat buku Buku 3.00 0 0
standar/pedoman/ petunjuk
pelaksanaan/
E. Pengembangan Kompetensi petunjuk
di bidang Pe
teknis di bidang Pelayanan 0 0
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0.50
Asuhan Kesehatan Gigi
Laporan
dan Mulut
Bulan ke-2 Page 26


/ TUGAS KREDIT H
OUTPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 seminar/lokakarya/ Sertifikat/ 3.00 0 0

konferensi/simposium/
3 pelatihan teknis/magang di Laporan
studi
bidangbanding-
Pelayanan
Lamanya lebihAsuhan
dari Sertifikat/ 15.00 0 0
lapangan
Kesehatan
960 jam Gigiantara
dan Mulut Laporan 0 0
Lamanya 641 - Sertifikat/ 9.00
dan memperoleh
960 jam antara Sertifikat Laporan 0 0
Lamanya 481 - Sertifikat/ 6.00
640 jam antara 161 -
Lamanya Laporan
480 jam antara 81 -
Lamanya Laporan
160 jam antara 30 -
Lamanya Laporan
80 jam kurang dari
Lamanya Laporan
30 jam kurang dari
Lamanya Laporan
30 jam
4 pelatihan manajerial/sosial Laporan
kulturaL terkait
Lamanya tugas
lebih dari Sertifikat/ 7.5 0 0
Jabatan
960Fungsional
jam antara 641 -
Lamanya Laporan
Terapis
960Gigi
jam dan Mulut Laporan 0 0
Lamanya antara 481 - Sertifikat/ 3
dan
640 jam antara 161 -
Lamanya Laporan
memperoleh Sertifikat
480 jam antara 81 -
Lamanya Laporan
Sertifikat/ 1 0 0
160 jam antara 30 -
Lamanya Laporan
80 jam kurang dari
Lamanya Laporan
30 jam
5 maintain performance Laporan
6 (pemeliharaan
Kunjungan kerja kinerja dan Laporan
target Laporan
F. Kegiatan lainkinerja)
yang mendukung
pengembanganMelaksanakan
profesi yang ditetapkan
kegiatan Laporan 0.50 0 0
oleh instansi pembina
lain yangdi bidang
mendukung
pelayanan asuhan kesehatan profesi
pengembangan
gigi dan mulut yang ditetapkan oleh
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan K
instansi pembina di bidang
A Pengajar / Pelatihpelayanan
di bidang asuhan
Pelayanan Asuhan Kesehatan
Mengajar/
kesehatan melatih Gigi
gigi dan dan
/ mulut Sertifikat/ 0.40 0 0
Mulut membimbing yang Laporan
B Keanggotaanberkaitan
dalam Tim dengan bidang
Penilai/ TimPelayanan
Uji Asuhan
Kompetensi
Menjadi anggota Tim Laporan 0.04 0 0
Penilai/Tim Uji
Kompetensi Bulan ke-2 Page 27


/ TUGAS KREDIT H
OUTPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Tugas lain yang mendukung

pelaksanaan Melakukan
tugas Jabatan Fungsional
kegiatan yang Laporan 0.04 0 0
Terapis Gigimendukung
dan pelaksanaan
Mulut Memperoleh
tugas pelayanan asuhan
penghargaan / tanda jasa
1 kesehatan gigi dan mulut
Satya Lancana, Karya
a.
Satya30: (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 0 0
2 Penghargaan/tanda jasa
atas prestasi kerjanya
Piagam
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
yang tidak
Terapis sesuai
Gigi denganKeterampilan:
dan Mulut tugas bidang
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
a. Sarjana Ijazah 4 0 0
Mulut
b. Muda/Diploma
Sarjana/DiplomaIIIIV Ijazah 5 0 0
c. Sarjana ( S-1 ) / Ijazah 5 0 0
JUMLAH Diploma IV 0 0
def abc
NIP 456 NIP.123
Bulan ke-2 Page 28


JABATAN :0 PROPINSI : Jawa Barat
PANGKAT/GO :0 BULAN/TAHUN :
URAIAN HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA

ANGKA JUMLA
NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN / KERJA/ KREDIT TANGGAL H HASIL AK
TUGAS OUTPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
gelar/ijazah Diploma IV (D.IV)
Ijazah 100 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional

di bidang pelayanan asuhanlebih 960
Lamanya
1 Sertifikat 15 0 0
keperawatan gigiJam
dan*)))
mulut dan
Lamanya antara 641
mendapat Surat 2 Tanda Tamat Sertifikat 9 0 0
s/d 960 Jam *)))
Pendidikan dan Pelatihan
Lamanya (STTPP)
antara 481
atau sertifikat3 s/d 640 Jam *))) Sertifikat 5 0 0
Lamanya antara 161
4 Sertifikat 3 0 0
s/d 480 Jam
Lamanya *))) 81
antara
5 Sertifikat 2 0 0
s/d 160 Jam *)))
Lamanya antara 30
6 Sertifikat 1 0 0
s/d 80 Jam *)))
Lamanya kurang dari
30 Jam *)))


A. Persiapan Pelayanan asuhan
kerja bulananrencana
penyusunan kerja
rencana
bulanan 0.017 0 0
kerja tahunan kerja
conference dan
4 Memimpin dan post hasil pre
Dokumen 0.010
tahunan 0 0
5 mengkoordinir
rangka pengelolaan
Mengelola hasil Dokumen
hasil
dan post 0.060 0 0
pelaksanaan
survey pre
kepuasan arahan
hasil
pengendalian mutu conference
6 Melakukan
conference analisis
dan post Dokumenpada 0.031 0 0
pelanggan dalam
pelayanan asuhan pengelolaa
dalam
conference
dan penanganan
7 Melakukan dalam kegiatan
hasil
Laporan 0.060
rangka
kesehatanpengelolaan
gigi dan nrangka
survey 0 0
rangka
keluhan pengelolaan
pelanggan analisa pre dan
sosialisasi hasil hasil
8 pengendalian
mulut
dalam rangka mutu
Menganalisis
pengendalian kasus
mutu
pengelolaa
kepuasan
penangana
Dokumen
conference 0.038 0 0
evaluasi
pelayanan pelayanan
asuhan sosialisasi
pelanggan n
pengelolaan
asuhan
pelayanankesehatan
asuhan gigi ndan keluhan
hasil
post
kesehatan
dan gigi
mulut gigi
dengandan dalam
hasil
pengendali
analisis
kesehatan
pengendalian mutu
dan conference
pelanggan
mulut dan menyusun
B Pelaksanaan Pelayanan evaluasi
anrangka
mutu
menggunakan
mulut Asuhan
pelayanan asuhansistem kasus
dalam
rencana tindak lanjut pelayanan
pengelolaa
Kesehatan Gigi berbasis
dan Mulut,
kesehatan teknologi
gigi dan asuhan
rangka
1 Melakukan Dokumen
kesehatan
asuhann 0.022 0 0
meliputi : mulut
informasi pengelolaa
kesehatan
pengkajian
2 Melakukan kesehatan hasil
pengendali
gigi
kesehatan
Dokumen dan 0.052
gigindan 0 0
gigi dan mulut pada
penjaringan pengkajian/
mulut
an
gigi mutu
dan
dan
hasil
mulut
pengendali
3 Melakukan
pasien berkebutuhan penelusura
Dokumen
menyusun
pelayanan
mulut 0.011 0 0
kesehatan gigi dan penjaringa
menggunak
an mutu
4 pemeriksaan
khusus
Melaksanakan
mulut pada
analisis
individu/
nDokumen
kesehatan
hasil
rencana
asuhan
npemeriksaa
kesehatan
pelayanan
an sistem 0.003 0 0
Risiko Karies gigi
tindak
kesehatan dan
analisis
kelompok masalah/
5 Melaksanakan gigi hasil
berbasis
asuhan dan 0.006
Dokumen
ngigi
mulut analisis
lanjutpada
dan 0 0
berkebutuhan
diagnosis
analisis asuhan
masalah/khusus mulut
analisis
teknologi
kesehatan
hasilpada
6 Melakukan pasien
resiko
mulut
Dokumen 0.003
kesehatan asuhan
diagnosis gigi dan diagnosa/m
individu/ke
informasi
gigi
analisisdan 0 0
mulut berdasarkan
penyusunan rencana berkebutuh
karies
asalah
hasil
7 Melakukan kegiatan lompok
mulut
Dokume 0.003
kesehatan gigi dan masalah/
an khusus 0 0
hasil pengkajian
pelayanan asuhanpada penyusuna
kesehatan
berkebutuh
komunikasi
mulut berdasarkan n hasil
8 Melakukan
kesehatan gigi
evaluasi
individu, kelompok/dan ndiagnosis
Laporan
rencana
gigi andan 0.027 0 0
therapeutik pada
hasil pemeriksaan komunik
asuhan
mulut
dan pada individu/
masyarakat
9 intervensi
Melakukan kegiatan pelayanan
hasil
khusus
Dokumenmulut 0.006
risiko karies
klinis kesehatan
asi 0 0
pendokumentasian
berkebutuhan
kelompok khusus evaluasi
berdasarka
asuhan
konsultasi pada kasus hasil
10 dengan
kegiatan
Melakukan
kompleksitas
berkebutuhanpromosi
pelatihan
khusus
gigi
theurape
Laporan
n dan
kesehatan
dan
hasil 0.094 0 0
tingkat
berat
kader dari
berat
tenaga
kesehatan gigi konsultasi
utik
mulut
hasil
kesehatan
11 Melakukan gigi dan dokumenta
gigi
pengkajian
Dokumen dan 0.009
kesehatan lain
dan pada pada
berdasarka
pelatihankasus 0 0
mulut. si mulut
promosi
pada
pencabutan gigi
12 Melaksanakan berat hasil
nkaderdari
intervens
hasil
Dokume 0.012
mulut kesehatan
pada
individu, 0 0
permanenkolaboratif
kegiatan akar tenaga
pencabutan
pemeriksaa
ni klinis
hasil
13 Melakukan
tunggal dengan evaluasi kesehatan
kelompok/
Dokumenta gigi
individu/
gigi 0.003
kesehatan gigi dan kesehatan
dengan
nkegiatan
risiko 0 0
infiltrasi
dan dokumentasi
anasthesi dan
gigi
masyarakat
kelompok
permanen mulut
sidan
14 Melakukan kegiatan lain komplek
karies
Lembar 0.004
mulut pada pelayanan
asuhan kolabora
mulut
berkebutuh
pelayanan 0 0
dengan penyulit akar
sitas
pemeriksaan
medik gigigigi
15 Melakukan dan an rujukan
sikhusus 0.030
kesehatan kegiatan
dan Laporan
asuhan
tunggal
tingkat 0 0
spesialistik
analisis untuk
di
penatalaksanaan pelayana
kesehata
pelaksanaa
mulut.
16 Mengkoordinir kesehatan
dengan
berat
Laporan 0.038
fasilitas pelayananan
memberikan rujukan n gigi 0 0
kegawat daruratan ndan
infiltrasi
gigi
kesehatanpelayanan
kegiatan gigi dan dan
hasil
kesehata
pada kasus berat penatalaksa
mulut
anasthesi
mulut padagigi
kesehatan kasusdan koordinasi
mulut
n gigi
kesehatan
mulut gigi dan naan
tanpa
berat di ruangan/
mulut
pelayanan
dan
pada
kegawat
klinik gigi penyulit
asuhan
mulut
kasus
daruratan
kesehatan
berat
pada kasus
gigi dan
beratdi
mulut
III Pengembangan Profesi kesehatan
ruang/
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan gigi dan
klinik gigi
formal sesuai dengan bidang tugas mulut
Ijazah/
Memperoleh ijasah sesuai 0.25 0 0
Terapis Gelar
dengan bidang tugas
Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut
karya ilmiah
a. dalam hasil
bentuk Jurnal/ 20.00
penelitian / pengkajian 0 0
/survei
a. dalam / evaluasi
bentukdi Jurnal/ 12.50 0 0
internasional
bidangbuku/majalah
b. yang Pelayanan
dalam bentuk Asuhan
ilmiah Buku
Jurnal/ 6.00
diterbitkan
internasional 0 0
Kesehatan Gigi dan
internasional yang
buku/majalah
2 Membuat ilmiah Buku/
Mulut yang diterbitkan
karya tulis /
yang
karya terindek
internasional
ilmiah hasil yang Naskah
dipublikasikan
nasional :
a. diterbitkan
dalam bentuk danbuku
diakui Buku 8.0 0 0
penelitian / pengkajian
oleh organisasi
b. dalam
/survei bentukdi
/ evaluasi Makalah 4 0 0
profesi
bidangmakalah
3 Membuat Pelayanan Asuhan
karya tulis
dan Instansi /
Pembina
Kesehatan
karya ilmiah Gigi dan
berupa
a. dalam
Mulut yangbentuk
tidak buku Buku 8.00 0 0
tinjauan atau ulasan
yang diterbitkan dan
b. dalam
ilmiah hasilmajalah
gagasanilmiah Naskah 4.00 0 0
diedarkan
yang
sendiri di diakui
bidang oleh
4 Membuat
secara karya
nasional
tulis /
organisasi
Pelayanan Asuhan
karya ilmiah
a. profesi
dalam berupa
bentuk buku Buku 7.00
Kesehatan Gigi
dan dan
Instansi 0 0
Mulut Pembina
b. dalam yang Makalah 3.50
ilmiah hasilbentuk
gagasan 0 0
dipublikasikan:
makalah
sendiri di bidang
5 Menyampaikan prasaran Naskah 2.50 0 0
Pelayanan Asuhan
6 Kesehatan
Membuat artikel di Artikel 2
Gigi dan 0 0
dan
bidang yang
Pelayanan
Mulut
atau tidak Asuhan
ulasan ilmiah dalam
Kesehatan
pertemuan ilmiah
C. Penerjemahan / Penyaduran
Gigi dan Mulut Buku dan
1 Menerjemahkan /
menyadur buku atau
a. dalam bentuk buku Buku 7.00 0 0
karya ilmiah di bidang
b. dalam Asuhan
Pelayanan majalah ilmiah Naskah 3.5 0 0
diedarkan
yang diakui oleh
Kesehatan Gigi dan
2 secara nasional /
Menerjemahkan
Mulutorganisasi
a. menyadur
profesi
bukubuku
dalam bentuk atau
dan Instansi Buku 3.00 0 0
Pembina
b. Pelayanan
dalam bentuk
Asuhan Makalah 1.50 0 0
makalah Gigi dan
Kesehatan
Mulut
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pe
standar/pedoman/
petunjuk pelaksanaan/
E. Pengembangan Kompetensi
petunjuk teknis di bidang P
1 Pelayanan Asuhan
Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0.50 0 0
Kesehatan Gigi dan Laporan
2 seminar/lokakarya/
Mulut Sertifikat/ 3.00 0 0
konferensi/simposium/ Laporan
3 pelatihan teknis/magang
studi banding-
di bidang
LamanyaPelayanan
lebih dari Sertifikat/ 15.00
lapangan
Asuhan 0 0
960 jam Laporan 9.00
Kesehatan
Lamanya Gigiantara
dan 641 - Sertifikat/ 0 0
Mulut960dan
jammemperoleh Laporan
Lamanya antara 481 - Sertifikat/ 6.00 0 0
Sertifikat
640 jam Laporan
480 jam Laporan
160 jam antara 30 -
Lamanya Laporan
80 jam Laporan
Lamanya kurang dari Sertifikat/ 0.50 0 0
30 jam Laporan
30 jam
4 pelatihan Laporan
manajerial/sosial kulturaL
Lamanya lebih dari Sertifikat/ 7.5 0 0
terkait tugas Jabatan
960 jam Laporan
Lamanya
Fungsional antaraGigi
Terapis 641 - Sertifikat/ 4.50 0 0
960 jam
dan Mulut Laporan
danantara 481 - Sertifikat/ 3
Lamanya 0 0
memperoleh
640 jam Sertifikat Laporan
480 jam Laporan
Lamanya antara 81 - Sertifikat/ 1 0 0
160 jam Laporan
80 jam kurang dari Sertifikat/
Lamanya Laporan 0.25 0 0
30 jam
5 maintain Laporan 0.50
performance Sertifikat/ 0 0
(pemeliharaan kinerja dan Laporan
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ 0.30
target
Laporan 0 0
kinerja)
Kegiatan lain yang mendukung

F. pengembangan profesi yang
ditetapkan oleh instansi pembina di
bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulutMelaksanakan kegiatan Laporan 0.50
lain yang mendukung 0 0
pengembangan profesi
yang ditetapkan oleh
instansi pembina di
bidang pelayanan asuhan
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan

Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut
Mengajar/ melatih / Sertifikat/ 0.40
membimbing yang Laporan 0 0
berkaitan dengan bidang
Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan
Mulut
Keanggotaan dalam Tim

B Penilai/ Tim Uji Kompetensi
Menjadi anggota Tim Laporan 0.04

Penilai/Tim Uji 0 0
Kompetensi

pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Terapis Gigi dan
Mulut
Melakukan kegiatan yang Laporan 0.04
mendukung pelaksanaan 0 0
Memperoleh penghargaan
1 / tanda jasa Satya
Lancana, Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00
0 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00

0 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00

0 0

Piagam
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ 0.15 0 0
Piagam

yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Terapis
Jabatan Gigi dan Mulut
Fungsional Keterampilan:
Terapis Gigi dan
Mulut a. Sarjana Ijazah 4 0 0
b. Muda/Diploma
def abc
NIP 456 NIP.123
Bulan ke-3 Page 29


PANGKAT/GO : 0 BULAN/TAHUN :

URAIAN ANGKA
KERJA/ JUMLA
NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN / KREDI TANGGAL HASIL AK
OUTPU H
TUGAS T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T
I PENDIDIKAN
gelar/ijazah

di bidang pelayanan asuhan
Lamanya lebih 960
1 Sertifikat 15 0 0
keperawatan gigiJam
dan*)))
mulut dan
Lamanya antara 641
mendapat Surat2 Tanda Tamat Sertifikat 9 0 0
s/d 960 Jam *)))
Pendidikan dan Pelatihan
Lamanya (STTPP)
antara 481
3 Sertifikat 5 0 0
atau sertifikat s/d 640 Jam *)))
Lamanya antara 161
4 Sertifikat 3 0 0
s/d 480 Jam *)))
Lamanya antara 81
5 Sertifikat 2 0 0
s/d 160 Jam *)))
Lamanya antara 30
6 Sertifikat 1 0 0
s/d 80 Jam *)))
Lamanya kurang dari
30 Jam *)))


kerja bulanan kerja
bulanan 0.017 0 0
kerja tahunan kerja
tahunan 0.010 0 0
conference dalam conferenc
mengkoordinir hasil
5 Mengelola hasil
rangka pengelolaan eDokumen
dan post 0.060 0 0
pelaksanaan pre arahan
survey kepuasan
conferenc
conference dan post pada
pelanggan dalam
pelayanan asuhan pengelola
e dalam
conference dalam kegiatan Bulan ke-4 Page 30
rangka pengelolaan
kesehatan gigi dan anrangka
survey
rangka pengelolaan pre
pengendalian
mulut mutu kepuasan
pengelola
pengendalian mutu conferenc
an


URAIAN ANGKA
KERJA/ JUMLA
OUTPU H
TUGAS T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T

7 Melakukan Laporan 0.060 0 0
keluhan pelanggan analisa
sosialisasi hasil hasil
8 Menganalisis
dalam rangka kasus Dokumendan 0.038 0 0
evaluasi pelayanan sosialisasi
pengelolaan hasil
penangan
kesehatan gigi dan hasil
dan mulut dengan
an
mulut dan menyusun evaluasi
B Pelaksanaan Pelayanan
pelayananAsuhan
menggunakan sistem
asuhan kasus
keluhan
rencana tindak lanjut pelayanan
dan Mulut,
kesehatan teknologi
gigi dan asuhan
pelanggan
1 Melakukan Dokumen
kesehatan 0.022 0 0
meliputi : informasi
mulut kesehatan
dalam
pengkajian kesehatan gigihasil dan
2 Melakukan Dokumen
gigi
rangka dan 0.052 0 0
gigi dan mulut pada pengkajia
mulut dan
penjaringan hasil
mulut
pengelola
3 Melakukan
pasien berkebutuhan Dokumen
n/penelus
menyusun 0.011 0 0
kesehatan gigi dan penjaring
mengguna an
pemeriksaan
khusus analisis hasil
uran
rencana
4 Melaksanakan
mulut pada individu/ Dokumen an
kan
pengendal 0.003 0 0
Risiko Karies pemeriksa
kesehatan
tindak
analisis
kelompok masalah/ hasil
kesehatan
sistem
ian mutu
5 Melaksanakan Dokumen
gigi an
lanjut dan 0.006 0 0
diagnosis
berkebutuhan asuhan
khusus analisis
gigi
berbasis
pelayanan dan
analisis masalah/ hasil
analisis
mulut
6 Melakukan
kesehatan gigi dan Dokumen
diagnosa/
mulut
teknologi
asuhan 0.003 0 0
diagnosis asuhan analisis
resiko
pada
penyusunan rencana
mulut berdasarkan hasil
masalah
pada
informasi
kesehatan
7 Melakukan
kesehatan gigi kegiatan
dan Dokum
masalah/
karies
pasien 0.003 0 0
pelayanan asuhanpada
hasil pengkajian penyusun
kesehatan
individu/k
gigi dan
komunikasi
mulut berdasarkan en
diagnosis
berkebutu hasil
8 Melakukan
kesehatan evaluasi
gigi
individu, kelompok/dan Laporan
gigi
elompokandan
mulut 0.027 0 0
therapeutik pada
hasil pemeriksaan komuni
asuhan
han
dan
mulut pada individu/
masyarakat hasil
rencana
mulut
berkebutu
9 Melakukan
intervensi
risiko karies kegiatan
klinis Dokumen
kasi
kesehatan
khusus 0.006 0 0
pendokumentasian
kelompok
berkebutuhan khusus evaluasi
pelayanan
berdasark
han
konsultasi
dengan pada
kompleksitaskasus hasil
gigitheurap
dan
10 Melakukan
kegiatan
berkebutuhan pelatihan
promosi
khusus Laporan
dan
asuhan
an
khusus hasil 0.094 0 0
berat
tingkatdari tenaga
berat konsultasi
eutik
mulut
kader kesehatan
kesehatan gigi
gigi dan hasil
dokument
kesehatan
pengkajia
11 Melakukan
kesehatan lain Dokumen
pada pada
berdasark 0.009 0 0
dan
mulut. pelatihan
gigi
n asidan
pada
pencabutan gigi kasus
an hasil
interve
hasil
12 Melaksanakan
mulut Dokum
kader
promosi
mulut
individu, 0.012 0 0
permanen akar pencabuta
berat nsi
pemeriksa dari
kegiatan kolaboratif en
kesehatan
pada
kelompok hasil
13 Melakukan
tunggal dengan evaluasi Dokumen
nklinis
tenaga
an gigi
risiko 0.003 0 0
kesehatan gigi dan gigikegiata
/ dan
gigi
individu/
dan dokumentasi
infiltrasi anasthesi permanentasi
kesehatan
dengan
karies
mulut pada pelayanan dan Lembar
n mulut
mulut
kelompok
masyarak 0.004 0 0
asuhan
dengan penyulit pelayanan
lain akar
komple
pemeriksaan
medik gigi dan rujukan
kolabor
berkebutu at
15 Melakukan
dan Laporan
asuhan
tunggal
ksitas 0.030 0 0
analisis untuk
spesialistik di kesehat
asi
han
berkebutu
penatalaksanaan
mulut. pelaksana
kesehatan
dengan
tingkat
16 Mengkoordinir
memberikan rujukan
fasilitas pelayananan Laporan
an
khusus
han gigi
pelayan 0.038 0 0
kegawat daruratan gigi andan
infiltrasi
berat
kegiatan
kesehatanpelayanan
gigi dan hasil
dan
an
khusus
pada kasus berat penatalak
mulut
anasthesi
kesehatan
mulut padagigi dan
kasus koordinas
mulut
kesehat
kesehatan gigi dan sanaan
tanpa
mulut
berat di ruangan/ anigigi
pada
mulut kegawat
penyulit
klinik gigi pelayanan
kasus
dan
daruratan
asuhan
berat
mulut
pada
kesehatan
kasus
gigi dan
berat
Bulan ke-4 Page 31
mulut di
kesehatan
ruang/
gigi dan


URAIAN ANGKA
KERJA/ JUMLA
OUTPU H
TUGAS T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T
III Pengembangan Profesi

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan
formal sesuai dengan bidang tugas
Memperoleh ijasah sesuai Ijazah/ 0.25 0 0
Terapis Gelar
dengan bidang tugas
Gigi dan Mulut
karya ilmiah hasil
a. dalam bentuk Jurnal/ 20.00 0 0
a. dalam
/survei bentukdi
/ evaluasi Jurnal/ 12.50 0 0
internasional
bidangbuku/majalah ilmiah
Pelayanan Asuhan Buku
b. dalam bentuk
yang diterbitkan Jurnal/ 6.00 0 0
internasional
Kesehatan Gigi dan
buku/majalah
internasional yangilmiah Buku/
2 Membuat
Mulut yang karya tulis /
diterbitkan
yang
internasional
terindek yang Naskah
karya ilmiah hasil
nasional
dipublikasikan : buku
a. diterbitkan
dalam bentuk dan diakui Buku 8.0 0 0
oleh organisasi
b. dalam
/survei bentukdi
profesi
bidangmakalah
Pelayanan Asuhan
dan Instansi /
Pembina
Kesehatan Gigi dan
karya ilmiah berupa
a. dalam bentuk
Mulut yang tidak buku Buku 8.00 0 0
b. dalam
ilmiah hasilmajalah
diedarkan
yang
sendiri di diakui
bidangoleh
4 Membuat
secarakarya tulis /
nasional
organisasi
Pelayanan Asuhan
karya ilmiah berupa
a. profesi
dalam Gigi
Kesehatan bentuk
dan dan buku
Instansi Buku 7.00 0 0
Mulut Pembina
yang
b. dalam
ilmiah hasilbentuk
gagasan Makalah 3.50 0 0
dipublikasikan:
makalah
sendiri di bidang
Pelayanan Asuhan
6 Membuat
Kesehatanartikel di
Gigi dan Artikel 2 0 0
dan
bidang
Mulut Pelayanan
yang tidak Asuhan
atau ulasan ilmiah dalam
Kesehatan
pertemuan ilmiah
C. Penerjemahan
Gigi/ Penyaduran
dan Mulut Buku dan
1 Menerjemahkan /
menyadur buku atau
Pelayanan Asuhan Bulan ke-4 Page 32
Kesehatan Gigi dan
Mulut


URAIAN ANGKA
KERJA/ JUMLA
OUTPU H
TUGAS T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T

b. dalam majalah ilmiah Naskah 3.5 0 0
diedarkan
yang diakui oleh
2 Menerjemahkan
secara nasional /
organisasi
menyadur buku atau
a. profesi
dalam bentuk buku
Pembina
b. Pelayanan
dalam bentuk
makalah Gigi dan
Kesehatan
Mulut
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk P
standar/pedoman/
petunjuk teknis didibidang
bidang
Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan
Laporan
studi banding-
di bidang Pelayanan
Lamanya lebih dari
lapangan Sertifikat/ 15.00 0 0
Asuhan
960 jam Laporan
Lamanya
Kesehatan Gigiantara
dan 641 - Sertifikat/ 9.00 0 0
Mulut960dan
jammemperoleh Laporan
Sertifikat
640 jam Laporan
480 jam Laporan
160 jam Laporan
80 jam Laporan
30 jam Laporan
30 jam Laporan
4 pelatihan
960 jam Laporan
Lamanya
960 jam
dan Mulut dan Laporan
Bulan ke-4 Page 33


URAIAN ANGKA
KERJA/ JUMLA
OUTPU H
TUGAS T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T

640 jam Laporan
480 jam Laporan
160 jam Laporan
80 jam Laporan
30 jam Laporan
5 maintain performance Sertifikat/ 0.50 0 0
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ 0.30 0 0
target
Laporan
kinerja)
F.Kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang
Melaksanakan kegiatan Laporan 0.50 0 0
lain yang mendukung
gigi dan mulut
instansi pembina di
Mengajar/ melatih / Sertifikat/ 0.40 0 0
dan Mulut
membimbing yang Laporan
Pelayanan Asuhan
Penilai/ TimKesehatan
Uji Kompetensi
Gigi dan
Menjadi anggota Tim Laporan 0.04 0 0
Mulut
Penilai/Tim Uji
Kompetensi
pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
Melakukan kegiatan yang Laporan 0.04 0 0
Terapis Gigi dan
mendukung pelaksanaan
Mulut
1 / tanda jasa Satya
Lancana, Karya Satya :
Bulan ke-4 Page 34


URAIAN ANGKA
KERJA/ JUMLA
OUTPU H
TUGAS T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
T
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 0 0

Piagam
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ 0.25 0 0
Piagam
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ 0.15 0 0
Piagam

yang tidak
Terapis sesuai
Gigi dengan tugas
dan Mulut
bidang Jabatan Fungsional Terapis
Keterampilan:
a. Sarjana
Gigi dan Mulut Ijazah 4 0 0
Muda/Diploma III
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0
def abc
NIP 456 NIP.123
Bulan ke-4 Page 35



URAIAN KERJA/ ANGKA JUMLA
NO UNSUR SUB UNSUR TANGGAL HASIL AK
KEGIATAN / TUGAS OUTPU KREDIT H
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
gelar/ijazah
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di

bidang pelayananLamanya
asuhan keperawatan
lebih 960
1 Sertifikat 15 0 0
gigi dan mulut dan
Jammendapat
*))) Surat
Lamanya antara 641
Tanda Tamat 2Pendidikan dan Sertifikat 9 0 0
s/d 960 Jam *)))
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Lamanya antara 481
3 Sertifikat 5 0 0
s/d 640 Jam *)))
Lamanya antara 161
4 Sertifikat 3 0 0
s/d 480 Jam *)))
Lamanya antara 81
5 Sertifikat 2 0 0
s/d 160 Jam *)))
Lamanya antara 30
6 Sertifikat 1 0 0
s/d 80 Jam *)))
Lamanya kurang dari
30 Jam *)))


A. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
kerja bulanan kerja
bulanan 0.017 0 0
kerja tahunan kerja
tahunan 0.010 0 0
mengkoordinir hasil
5 Mengelola hasil
dan post 0.060 0 0
survey kepuasan
conference
conference dan post pada
pelanggan dalam
pelayanan asuhan pengelolaa
dalam
conference dalam kegiatan Bulan ke-5 Page 36
rangka pengelolaan
kesehatan gigi dan nrangka
survey
rangka pengelolaan pre
pengendalian
mulut mutu kepuasan
pengelolaa
pengendalian mutu conference
n


T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

7 Melakukan sosialisasi Laporan 0.060 0 0
keluhan pelanggan analisa dan
hasil evaluasi hasil
8 Menganalisis
dalam rangka kasus Dokumen
penangana 0.038 0 0
pelayanan kesehatan sosialisasi
pengelolaan hasil
n keluhan
gigi dan mulut dan hasil
dan mulut dengan
pelanggan
menyusun rencana evaluasi
B Pelaksanaan Pelayanan Asuhan
menggunakan
pelayanan sistem
asuhan kasus
dalam
tindak lanjut pelayanan
dan Mulut,
kesehatan meliputi
dan :
teknologi
gigi asuhan
rangka
1 Melakukan Dokumen
kesehatan 0.022 0 0
informasi
mulut kesehatan
pengelolaa
pengkajian kesehatan hasil
gigi dan
2 Melakukan Dokumen
gigindan 0.052 0 0
gigi dan mulut pada pengkajian
mulut dan
penjaringan hasil
mulut
pengendali
3 Melakukan
/penelusur
menyusun 0.011 0 0
kesehatan gigi dan penjaringa
mengguna
anhasil
mutu
pemeriksaan
khusus analisis an
rencana
4 Melaksanakan
mulut pada individu/ Dokumen
kan n
sistem
pelayanan 0.003 0 0
Risiko Karies pemeriksa
kesehatan
tindak
analisis
kelompok masalah/ hasil
kesehatan
berbasis
asuhan
an gigianalisis
lanjutdan 0.006 0 0
diagnosis
berkebutuhan asuhan
khusus analisis
gigi
teknologi
kesehatan dan
analisis masalah/ mulut hasil
resikopada
6 Melakukan
diagnosa/
mulut
informasi
gigi pada
dan 0.003 0 0
karies
pasien
penyusunan rencana
mulut berdasarkan hasil
masalah
individu/k
mulut
7 Melakukan
dan Dokume
masalah/
berkebutu 0.003 0 0
pelayanan asuhanpada
hasil pengkajian penyusuna
kesehatan
elompok
komunikasi
mulut berdasarkan n khusus
hasil
diagnosis
han
8 Melakukan
kesehatan evaluasi
gigi
individu, kelompok/dan nLaporan
rencana
gigi
berkebutu dan 0.027 0 0
therapeutik pada
hasil pemeriksaan komuni
asuhan
dan
mulut pada individu/
masyarakat hasil
pelayanan
mulut
han
9 Melakukan
intervensi
risiko karies kegiatan
klinis Dokumen
kasi
kesehatan 0.006 0 0
pendokumentasian
kelompok
berkebutuhan khusus evaluasi
asuhan
berdasarka
khusus
konsultasi
dengan pada
kompleksitaskasus hasil theurape
gigi dan
10 Melakukan
kegiatan
berkebutuhan pelatihan
promosi
khusus Laporan
n dan
kesehatan
hasil 0.094 0 0
berat
tingkatdari tenaga
berat konsultasi
utik
mulut
kader kesehatan
kesehatan gigi
gigi dan hasil
dokumenta
gigi
pengkajian dan
11 Melakukan
kesehatan lain Dokumen
pada pada
berdasarkakasus 0.009 0 0
dan
mulut. sipelatihan
promosi
mulut
pada
pencabutan gigi berat hasil
dari
ninterven
hasil
12 Melaksanakan
mulut Dokume
kader
kesehatan
pada
individu, 0.012 0 0
permanen akar pencabuta
tenagasi
pemeriksaklinis
kegiatan kolaboratif ngigi
hasil
kesehatan
individu/
kelompok/
13 Melakukan
tunggal dengan evaluasi Dokument
n risiko
kesehatan
an gigi
dengan 0.003 0 0
kesehatan gigi dan dan kegiatan
gigi
kelompok
masyaraka dan
mulut
dan dokumentasi
infiltrasi anasthesi permanen
lain asi
komple
karies
mulut pada pelayanan Lembar
kolabor
mulut
berkebutut 0.004 0 0
asuhan
dengan penyulit pelayanan
akar
ksitas
pemeriksaan
medik gigi dan han rujukan
asikhusus
berkebutu
15 Melakukan
dan Laporan
asuhan
tunggal
tingkat 0.030 0 0
analisis untuk
spesialistik di fasilitas han kesehata
pelayan
khusus
penatalaksanaan
mulut. pelaksanaa
kesehatan
dengan
berat
16 Mengkoordinir
memberikan
pelayananan rujukan Laporan
n
angigi 0.038 0 0
kegawat daruratan gigindan
infiltrasi
kegiatan
kesehatanpelayanan
gigi dan hasil
dan
kesehata
pada kasus berat penatalaks
mulut
anasthesi
kesehatan
mulut padagigi dan
kasus koordinasi
mulut
n gigi
kesehatan gigi dan anaan
tanpa
mulut
berat di ruangan/ pelayanan
pada
dan
mulut kegawat
penyulit
klinik gigi asuhan
kasus
mulut
daruratan
kesehatan
berat
pada kasus
gigi dan
berat
mulut di
kesehatan
Bulan ke-5 Page 37
ruang/
gigi dan
klinik gigi
mulut


T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan
formal sesuai dengan bidang tugas Ijazah/
Memperoleh ijasah sesuai 0.25 0 0
Terapis Gelar
dengan bidang tugas
Gigi dan Mulut
karya ilmiah hasil
a. dalam
/survei bentukdi
internasional
bidangbuku/majalah ilmiah
Pelayanan Asuhan Buku
b. dalam bentuk
internasional
buku/majalah
2 Membuat
yangyang karya tulis /:
diterbitkan
dipublikasikan
internasional
terindek yang Naskah
karyanasional
ilmiah hasil
a. diterbitkan
dalam bentuk danbuku
diakui Buku 8.0 0 0
oleh organisasi
b. dalam
/survei bentukdi
profesi
bidangmakalah
Pelayanan Asuhan
dan Instansi /
Pembina
karya ilmiah berupa
a. dalam
yang tidak bentuk buku Buku 8.00 0 0
b. dalam
ilmiah hasilmajalah
diedarkan
yang
sendiri di diakui
bidangoleh
4 Membuat
secarakarya tulis /
nasional
organisasi
Pelayanan Asuhan
karya ilmiah berupa
a. profesi
dalam Gigi
Kesehatan bentuk
dan dan buku
Instansi
Mulut Buku 7.00 0 0
yang Pembina
dipublikasikan:
b. dalam
ilmiah hasilbentuk
makalah
sendiri di bidang
Pelayanan Asuhan
6 Membuat
Kesehatan Gigi dan Mulut Artikel
artikel di bidang 2 0 0
dan
Pelayanan
tidakAsuhan
yangulasan
atau ilmiah dalam
Kesehatan
pertemuan ilmiah
1 Menerjemahkan /
menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang
Pelayanan Asuhan Bulan ke-5 Page 38


T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b. dalam majalah ilmiah Naskah 3.5 0 0
diedarkan
yang diakui oleh
2 Menerjemahkan
secara nasional /
organisasi
menyadur buku atau karya
a. profesi
dalam bentuk buku
ilmiah di bidang
Pembina
b. Pelayanan
dalam bentuk
makalah
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pe

standar/pedoman/
petunjuk teknis di bidang P
Pelayanan Asuhan
Laporan
2 seminar/lokakarya/ Sertifikat/ 3.00 0 0
studi banding-
di bidang Pelayanan
Lamanya lebih dari
Asuhan
960 jam Laporan
Lamanya
Kesehatan Gigiantara 641 - Sertifikat/
dan Mulut 9.00 0 0
dan 960 jam
memperoleh Laporan
Sertifikat
640 jam Laporan
480 jam Laporan
160 jam Laporan
80 jam Laporan
30 jam Laporan
30 jam Laporan
4 pelatihan
960 jam Laporan
Lamanya
960 jam
dan Mulut dan Laporan
Bulan ke-5 Page 39


T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

640 jam Laporan
480 jam Laporan
160 jam Laporan
80 jam Laporan
30 jam Laporan
target
Laporan
kinerja)
F.Kegiatan lain yang mendukung
lain yang mendukung
gigi dan mulut
instansi pembina di
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
Mulut
B KeanggotaanPelayanan
dalam Tim Asuhan
Penilai/ TimMenjadi
Uji Kompetensi
Kesehatan anggota Tim
Gigi dan Mulut Laporan 0.04 0 0
Penilai/Tim Uji
C Tugas lain yangKompetensi
mendukung
pelaksanaan Melakukan
tugas Jabatan Fungsional
kegiatan yang Laporan 0.04 0 0
Terapis Gigimendukung
dan pelaksanaan
Mulut tugas pelayanan asuhan
1 / tanda jasa Satya mulut
kesehatan gigi dan
Lancana,
a. 30 (tiga Karya Satya
puluh) :
tahun Piagam 3.00 0 0
Bulan ke-5 Page 40


T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Piagam
yang tidak
Terapis sesuai
Gigi denganKeterampilan:
dan Mulut tugas bidang
Jabatan Fungsional
a. Sarjana Gigi dan
Terapis Ijazah 4 0 0
Mulut
b. Muda/Diploma
def abc
NIP 456 NIP. 123
Bulan ke-5 Page 41


URAIAN HASIL JUMLAH PRESTASI KERJA

ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN / KERJA/ TANGGAL JUMLAH HASIL AK
KREDIT
TUGAS OUTPUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
gelar/ijazah Diploma IV (D.IV)
Ijazah 100 0 0

di bidang pelayanan asuhanlebih 960
Lamanya
1 dan mulut dan
keperawatan gigi Sertifikat 15 0 0
Jam *)))
mendapat Surat Lamanya antara 641
2 Tanda Tamat Sertifikat 9 0 0
s/d 960 Jam
Pendidikan dan Pelatihan *)))
Lamanya (STTPP)
antara 481
3 Sertifikat 5 0 0
atau sertifikat s/d 640 Jam *)))
Lamanya antara 161
4 Sertifikat 3 0 0
s/d 480 Jam *)))
Lamanya antara 81
5 Sertifikat 2 0 0
s/d 160 Jam *)))
Lamanya antara 30
6 Sertifikat 1 0 0
s/d 80 Jam *)))
Lamanya kurang dari
30 Jam *)))

Prajabatan tingkat III
*)))

kerja bulanan kerja
bulanan 0.017 0 0
kerja tahunan kerja
tahunan 0.010 0 0
mengkoordinir hasil
5 Mengelola hasil
dan post 0.060 0 0
pengendalian
survey
Melakukan kepuasan mutu
analisis conference
hasil
Dokumen
6 conference dan post pada 0.031 0 0
pelayanan asuhan
pelanggan dalam pengelolaa
dalam
conference
dan penanganan
Melakukan dalam kegiatan
hasil
7 rangka
kesehatan pengelolaan
gigi dan nLaporan
survey
rangka 0.060 0 0
rangka pengelolaan
keluhan pelanggan analisa pre dan
pengendalian
sosialisasi
mulut
Menganalisis hasilmutu kepuasan
hasil
pengelolaa
8 dalam rangka kasus
pengendalian mutu Dokumen
penangana
conference 0.038 0 0
pelayanan
evaluasi pelayanan
asuhan pelanggan
sosialisasi
n
pengelolaan
asuhan
pelayanan kesehatan
asuhan ndan keluhan
hasil
post
kesehatan gigi dan hasil
pengendali
dalam
pengendalian
gigi dan mulut
kesehatan gigi mutu
dan pelanggan
analisis
conference
mulut dan
B Pelaksanaan Pelayanan
dengan
menyusun
Asuhan evaluasi
rangka
an mutu
kasus
mulut
pelayanan asuhan
rencana tindak lanjut dalam
pelayanan
Kesehatan Gigi Melakukan
menggunakan
dan Mulut, sistem pengelolaa
asuhan
1 kesehatan gigi dan rangka
Dokumen
kesehatan
asuhann 0.022 0 0
meliputi : berbasis
mulut teknologi kesehatan
pengelolaa
pengkajian kesehatan gigihasil
pengendali
kesehatan dan
2 Melakukan
informasi Dokumen
gigindan 0.052 0 0
gigi dan mulut pada pengkajian/
mulut
gigi
an dan
mutu
dan
penjaringan hasil
mulut
pengendali
3 Melakukan
penelusura
menyusun
pelayanan
mulut 0.011 0 0
kesehatan gigi dan penjaringan
menggunak
khusus
pemeriksaan analisis n an mutu
kesehatan
hasil
rencana
asuhan
4 Melaksanakan
mulut pada individu/ Dokumen
kesehatan
an sistem
pelayanan 0.003 0 0
Risiko Karies pemeriksaa
gigi
kesehatan
tindakdan
kelompok
analisis masalah/ gigihasil
berbasis
asuhan dan
ngigi
mulut analisis
lanjutpada
dan 0.006 0 0
berkebutuhan
diagnosis asuhankhusus mulut
analisis
kesehatan
teknologi pada
analisis masalah/ resiko
hasil
pasien
mulut
6 Melakukan
diagnosa/m
individu/ke
informasi
gigi dan 0.003 0 0
karies
berkebutuh
mulut berdasarkan
penyusunan
Melakukan rencana
kegiatan asalah
hasil
lompok
mulut
Dokume
7 kesehatan gigi dan anmasalah/
khusus 0.003 0 0
hasil pengkajian
pelayanan asuhan penyusuna
kesehatan
berkebutuh
mulut berdasarkan
komunikasi
Melakukan evaluasi diagnosis
n hasil
Laporan
8 kesehatan
pada gigi
individu, dan ngigirencana
andan 0.027 0 0
hasil pemeriksaan
therapeutik pada asuhan
komunik
mulut
dan pada individu/
kelompok/
Melakukan kegiatan pelayanan
Dokumen hasil
mulut
khusus
9 intervensi
risiko kariesklinis asi
kesehatan 0.006 0 0
kelompok
pendokumentasian
masyarakat evaluasi
asuhan
berdasarka
dengan kompleksitas
konsultasi
Melakukan pada
pelatihan hasiltheurape
gigi
Laporan dan
10 kegiatan
berkebutuhan promosikhusus n dan
kesehatan
hasil 0.094 0 0
tingkatkesehatan
kasus
kader berat
beratdari gigi konsultasi
utik
mulut
hasilpada
kesehatan
11 Melakukan gigi dan dokumenta
gigi
pengkajian
Dokumen dan 0.009
tenaga kesehatan lain pada
berdasarkakasus
intervens 0 0
mulut.
dan
pencabutan gigi sipelatihan
mulut promosi
pada
hasilpada
12 Melaksanakan berat dari
inkader
klinis
hasil
Dokume 0.012
mulut kesehatan
individu/
individu, 0 0
permanen akar
kegiatan kolaboratif tenaga
pencabutan
dengan
pemeriksaa
n gigi
hasil
13 Melakukan evaluasi kesehatan
kelompok/
kelompok
Dokumenta 0.003
tunggal dengan gigi
kesehatan
komplek
nkegiatan
risiko 0 0
kesehatan
dan gigi dan
dokumentasi dangigi
masyarakat
berkebutuh dan
mulut
si
infiltrasi anasthesi permanen
lain sitas
karies
14 Melakukan
mulut pada kegiatan anLembar
kolabora
mulut
khusus
berkebutuh 0.004 0 0
dengan penyulit
asuhan pelayanan
akar
tingkat
pemeriksaan
pelayanan medik dan an rujukan
si khusus
15 Melakukan
dan Laporan
asuhan
tunggal
berat 0.030 0 0
gigi spesialistik
analisis untuk di pelayana
kesehata
penatalaksanaan
mulut. pelaksanaa
kesehatan
dengan
16 Mengkoordinir
memberikan
fasilitas rujukan Laporan
gigi 0.038
kegawatpelayananan
daruratan n
gigindan
infiltrasi
0 0
kegiatan
kesehatanpelayanan
gigi dan danhasil
kesehata
pada kasus berat penatalaksa
anasthesi
mulut
mulut padagigi
kesehatan kasusdan koordinasi
mulut
nnaan
gigi
kesehatan gigi dan tanpa
mulut
berat di ruangan/ pelayanan
dan
pada
mulut kegawat
penyulit
klinik gigi asuhan
kasus
mulut
daruratan
kesehatan
berat
pada kasus
gigi dan
berat
mulut di
III Pengembangan Profesi kesehatan
ruang/
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan gigi dan
klinik gigi
formal sesuai dengan bidang tugas mulut
Memperoleh ijasah Ijazah/ 0.25
Terapis 0 0
sesuai dengan bidang Gelar
Gigi dan Mulut
tugas Terapis Gigi dan
B. Pembuatan Karya
Mulut Tulis / Karya Ilmia
karya ilmiah hasil
a. dalam
/survei bentukdi
internasional
buku/majalah
bidang Pelayanan ilmiah Buku
b. dalam bentuk
Asuhan
internasional
Kesehatan Gigi
buku/majalah
2 Membuat karya
yangtulis /
yang diterbitkan
dan Mulut
karyaterindek
internasional
ilmiah hasil yang Naskah
nasional
dipublikasikan
a. diterbitkan
dalam : buku
bentuk Buku 8.0
dan 0 0
diakui
b. dalam oleh
bentukdi Makalah 4
/survei / evaluasi 0 0
organisasi profesi
makalah
bidang
3 Membuat Pelayanan
karya tulis /
dan Instansi Pembina
Asuhan
karya Kesehatan
ilmiah berupaGigi
a. Mulut
dan dalam bentuk buku
yang tidak Buku 8.00 0 0
tinjauan
yangatau ulasan dan
diterbitkan
b. dalam
ilmiah hasilmajalah
gagasan Naskah 4.00 0 0
diedarkan
ilmiah yang diakui
sendiri
4 Membuat di bidang
secarakarya tulis /
nasional
Pelayanan
karyaoleh organisasi
ilmiah Asuhan
berupa
a. profesi
dalam Gigi
Kesehatan bentuk
dan dan buku
Instansi Buku 7.00 0 0
MulutPembina
yang
b. dalam
ilmiah hasilbentuk
dipublikasikan:
makalah
sendiri di bidang
Pelayanan Asuhan
6 Membuat
Kesehatanartikel di
Gigi dan Artikel 2 0 0
dan
bidang
Mulut Pelayanan
yang tidak dalam
atau ulasan ilmiah
Asuhan Kesehatan
pertemuan ilmiah
1 Menerjemahkan /
menyadur buku atau
karyayang
ilmiah di bidangdan
diterbitkan
b. dalam Asuhan
Pelayanan majalah Naskah 3.5 0 0
diedarkan
ilmiah Gigi
yangdandiakui
2 Kesehatan
Menerjemahkan
secara nasional /
Mulutoleh organisasi
menyadur buku atau
a. profesi
dalam bentuk buku
Pembina
b. Pelayanan
dalam bentuk Makalah 1.50
Asuhan 0 0
makalah Gigi dan
Kesehatan
Mulut
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk P
standar/pedoman/
petunjuk teknis didibidang
bidang
Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Laporan
studi
di banding-
bidang Pelayanan
Lamanya lebih dari
Asuhan
960 jam Laporan
Lamanya
Kesehatan Gigiantara
dan 641 Sertifikat/ 9.00 0 0
Mulut- 960
danjammemperoleh Laporan
Lamanya antara 481 Sertifikat/ 6.00 0 0
Sertifikat
- 640 jam Laporan
Lamanya antara 161 Sertifikat/ 3.00 0 0
- 480 jam Laporan
160 jam Laporan
80 jam Laporan
30 jam Laporan
30 jam Laporan
4 pelatihan
manajerial/sosial
kulturaL terkait tugas
960 jam Laporan
Lamanya
Jabatan antara 641
Fungsional Sertifikat/ 4.50 0 0
- 960
Terapis jamdan Mulut
Gigi Laporan
Lamanya antara 481 Sertifikat/ 3 0 0
dan - 640 jam Laporan
LamanyaSertifikat
memperoleh antara 161 Sertifikat/ 1.50 0 0
- 480 jam Laporan
160 jam Laporan
80 jam Laporan
30 jam Laporan
(pemeliharaan kinerja Laporan
dan target
Laporan
kinerja)
Kegiatan lain yang mendukung
F.
lain yang mendukung
gigi dan mulut
instansi pembina di
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuha
dan Mulut
B KeanggotaanPelayanan
dalam Tim Asuhan
Penilai/ TimMenjadi
Uji Kompetensi
Kesehatan anggota Tim
Gigi dan Laporan 0.04 0 0
Penilai/Tim
Mulut Uji
Kompetensi
pelaksanaanMelakukan
tugas Jabatankegiatan yang Laporan 0.04 0 0
Fungsional Terapis
mendukungGigi pelaksanaan
dan
Mulut Memperoleh
penghargaan
kesehatan gigi/ tanda jasa
dan mulut
1
Satya Lancana, Karya
a. 30: (tiga puluh) tahun
Satya Piagam 3.00 0 0
Piagam
yang tidak sesuai dengan tugas
Keterampilan:
bidang Jabatan
a. Fungsional
Sarjana Terapis Ijazah 4 0 0
Gigi dan Mulut Muda/Diploma III 0 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
def abc
NIP 456 NIP. 123
Bulan ke-6 Page 42

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGA2
NAMA : Lilis Candra Dewi Sst : 0

NIP : : Kota Bandung
JABATAN : Perawat gigi Madya : Jawa Barat
PANGKAT/GOL : Penata IIId
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN STANDA

SATUAN HASIL TOTAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK AK SKP R
HASIL JAN FEB MAR APR MEI JUNI KERJA WAKTU
WAKTU
I PENDIDIKAN
Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah 100 0 0 0 0 0 0 - 100.000 - -
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 15 0 0 0 0 0 0 - 15.000 - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 9 0 0 0 0 0 0 - 9.000 - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0.5 0 0 0 0 0 0 - 0.500 - -

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat III *))) Sertifikat 2 0 0 0 0 0 0 - 2.000 - -

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen 0.045 0 0 0 0 0 0 - 0.045 - -
rencana
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dukumen 0.026 0 0 0 0 0 0 - 0.026 - -
kerja
rencana
3 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan Laporan
bulanan 0.017 0 0 0 0 0 0 - 0.017 - -
kerja
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut hasil pre
4 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan post conference Dokumen
tahunan 0.010 0 0 0 0 0 0 - 0.010 - -
conference
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan hasil arahan
5 Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian Dokumen
dan post 0.060 0 0 0 0 0 0 - 0.060 - -
mulut pada
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut hasil
conference
6 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan Dokumen
kegiatan pre 0.031 0 0 0 0 0 0 - 0.031 - -
pengelolaan
dalam
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut hasil analisa
conference
7 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut dan Laporan
survey
rangka 0.060 0 0 0 0 0 0 - 0.060 - -
dandan post
menyusun rencana tindak lanjut hasil
kepuasan
pengelolaan
8 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan menggunakan sistem Dokumen
penanganan
conference 0.038 0 0 0 0 0 0 - 0.038 - -
sosialisasi
pelanggan
pengendalia
berbasis teknologi informasi hasil analisis
keluhan
dalam
hasil
ndalam
mutu
kasus
pelanggan
rangka
B Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut, meliputi : evaluasi
rangka
pelayanan
asuhan
dalam
pengelolaan
pelayanan
pengelolaan
asuhan
1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien berkebutuhan khusus kesehatan
rangka
pengendalia
Dokumen 0.022
kesehatan
pengendalia 0 0 0 0 0 0 - 0.022 - -
gigi dan
pengelolaan
nhasil
mutu
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok gigi dan
nmulut
mutu
Dokumen 0.052
pengendalia
pelayanan 0 0 0 0 0 0 - 0.052 - -
pengkajian/
mulut
pelayanan
mulutdan
berkebutuhan khusus n hasil
menggunaka
mutu
asuhan
3 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen
penelusuran
menyusun
asuhan 0.011 0 0 0 0 0 0 - 0.011 - -
penjaringan
n hasil
sistem
pelayanan
kesehatan
4 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan
rencana
Dokumen 0.003
kesehatan
berbasis
asuhan
gigi dan 0 0 0 0 0 0 - 0.003 - -
pemeriksaan
tindak lanjut
gigianalisis
dan
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan hasilgigi dan
teknologi
kesehatan
mulut
analisis
mulutmulutpada
khusus diagnosa/ma
mulut
informasi
gigi pada
dan
resiko karies
pasien
salah
individu/kel
mulut
berkebutuha
kesehatan
ompok
n khusus
gigi dan
berkebutuha
mulut
n
berdasarkan
khusus
hasil
pengkajian
pada
individu,
kelompok/
masyarakat
berkebutuha
n khusus
SATUAN HASIL TOTAL
WAKTU
5 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0.006 0 0 0 0 0 0 - 0.006 - -
berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies hasil analisis
6 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen 0.003 0 0 0 0 0 0 - 0.003 - -
masalah/
individu/ kelompok berkebutuhan khusus hasil
7 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen
diagnosis 0.003 0 0 0 0 0 0 - 0.003 - -
penyusunan
kompleksitas tingkat berat hasil
asuhan
8 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi kesehatan gigi dan Laporan
rencana 0.027 0 0 0 0 0 0 - 0.027 - -
komunika
kesehatan
mulut. hasil
pelayanan
9 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga kesehatan lain Dokumen
si dan
gigi 0.006 0 0 0 0 0 0 - 0.006 - -
evaluasi
asuhandan
hasil
theurapeu
mulut
10 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan Laporan
dokumentasi
kesehatan 0.094 0 0 0 0 0 0 - 0.094 - -
konsultasi
tik pada
berdasarkan
mulut hasil
promosi
gigi dan
11 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi Dokumen
pada kasus
intervensi
hasil 0.009 0 0 0 0 0 0 - 0.009 - -
pelatihan
kesehatan
mulut pada
dengan penyulit berat hasil
dari
klinis
pemeriksaan
12 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan medik Dokumen
kader
gigi
individu/ 0.012 0 0 0 0 0 0 - 0.012 - -
pencabutan
tenaga
dengan
risiko karies
gigi spesialistik di fasilitas pelayananan kesehatan hasil
kesehatan
dan mulut
kelompok
13 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumentas
gigi
kesehatan
kompleks 0.003 0 0 0 0 0 0 - 0.003 - -
kegiatan
gigi dan
berkebutuha
kesehatan gigi dan mulut. i permanen
pelayanan
14 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan lain itas
nLembar
kolaboras
mulut
khusus 0.004 0 0 0 0 0 0 - 0.004 - -
akar asuhan
tunggal
tingkat
gigi dan mulut pada kasus berat rujukan
i
15 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus berat kesehatan Laporan
kesehatan
dengan
berat 0.030 0 0 0 0 0 0 - 0.030 - -
kesehatan
pelayanan
gigi dan mulut pelaksanaan
gigi dan
infiltrasi
16 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi Laporan
gigi dan
kesehatan 0.038 0 0 0 0 0 0 - 0.038 - -
penatalaksa
mulut
anasthesi
hasil
mulut
gigi dan
naan
tanpa
koordinasi
pada
mulut
kegawat
penyulit
pelayanan
kasus
daruratan
asuhan
berat
pada kasus
kesehatan
berat
gigi dan
kesehatan
mulut di
III Pengembangan Profesi gigi dan
ruang/ klinik
A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis mulut
gigi
Gigi dan Mulut
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut Ijazah/Gelar 0.25 0 0 0 0 0 0 - 0.250 - -
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/Buku 20.00 0 0 0 0 0 0 - 20.000 - -
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Jurnal/Buku 12.50 0 0 0 0 0 0 - 12.500 - -
yang diterbitkan nasional
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/ 6.00 0 0 0 0 0 0 - 6.000 - -
organisasi profesi Buku/
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
dan Instansi Pembina Naskah
bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
a. dalam bentuk buku Buku 8.0 0 0 0 0 0 0 - 8.000 - -
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0 0 0 0 0 - 4.000 - -
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan:
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 8.00 0 0 0 0 0 0 - 8.000 - -
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 4.00 0 0 0 0 0 0 - 4.000 - -
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.50 0 0 0 0 0 0 - 3.500 - -
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan Naskah 2.50 0 0 0 0 0 0 - 2.500 - -
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Artikel 2 0 0 0 0 0 0 - 2.000 - -
Gigi dan Mulut
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku 7.00 0 0 0 0 0 0 - 7.000 - -
secara nasional
SATUAN HASIL TOTAL
WAKTU
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah 3.5 0 0 0 0 0 0 - 3.500 - -
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.50 0 0 0 0 0 0 - 1.500 - -
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3.00 0 0 0 0 0 0 - 3.000 - -
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ 0.50 0 0 0 0 0 0 - 0.500 - -
Laporan
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- Sertifikat/ 3.00 0 0 0 0 0 0 - 3.000 - -
lapangan Laporan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 15.00 0 0 0 0 0 0 - 15.000 - -
Laporan
Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat/ 9.00 0 0 0 0 0 0 - 9.000 - -
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat/ 0.50 0 0 0 0 0 0 - 0.500 - -
Laporan
Laporan
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan
Mulut dan
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat/ 7.5 0 0 0 0 0 0 - 7.500 - -
Laporan
Laporan
Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat/ 3 0 0 0 0 0 0 - 3.000 - -
Laporan
Laporan
Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat/ 1 0 0 0 0 0 0 - 1.000 - -
Laporan
Laporan
Laporan
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target Sertifikat/ 0.50 0 0 0 0 0 0 - 0.500 - -
kinerja) Laporan
6 Kunjungan kerja Sertifikat/ 0.30 0 0 0 0 0 0 - 0.300 - -
Laporan
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang
pelayanan asuhan kesehatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan Laporan 0.50 0 0 0 0 0 0 - 0.500 - -
gigi dan mulut
oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Asuhan Sertifikat/ 0.40 0 0 0 0 0 0 - 0.400 - -
Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan

Penilai/ Tim Uji Kompetensi
SATUAN HASIL TOTAL
WAKTU
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0 - 0.040 - -
Mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan asuhan kesehatan Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0 - 0.040 - -
gigi dan mulut
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana, Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 0 0 0 0 0 0 - 3.000 - -
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 0 0 0 0 0 0 - 2.000 - -
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 0 0 0 0 0 0 - 1.000 - -
a. Tingkat Internasional Sertifikat/ 0.35 0 0 0 0 0 0 - 0.350 - -
Piagam
b. Tingkat Nasional Sertifikat/ 0.25 0 0 0 0 0 0 - 0.250 - -
Piagam
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/ 0.15 0 0 0 0 0 0 - 0.150 - -
Piagam
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi
dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0 0 0 0 0 - 4.000 - -
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0 - 5.000 - -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian: 0 0 0 0 0 0
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 - 15.000 - -
b. Magister ( S-2 ) Ijazah 10 0 0 0 0 0 0 - 10.000 - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0 - 5.000 - -
JUMLAH TOTAL 0 340.140 - -
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : def
NIP. : 456
Pangkat / Golongan ruang / TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
Nama : abc
NIP. : 123
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Jumlah Keterang
SATUAN Angka Jumlah
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Tanggal Volume an/ Bukti
HASIL Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 5 6 7 8
-
I PENDIDIKAN
Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - 100 -
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - 15 -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - 9 -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - 0.5 -
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat III *))) Sertifikat - 2 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Bandung
Kepala Unit Kerja
def
NIP: 456
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT
Nama : def
NIP. : 456
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
Nama : abc
NIP. : 123
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen - 0.045 -
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan rencana
Dukumen - 0.026 -
kerja
rencana
3 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan - 0.017 -
bulanan
kerja
4 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan hasil
Dokumen pre - 0.010 -
tahunan
conference
5 mulut
Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut hasil
Dokumen arahan - 0.060 -
dan post
pada
6 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumenhasil - 0.031 -
conference
kegiatan pre
pengelolaan
hasil analisa
7 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut dan menyusun rencana tindak lanjut dalam
Laporan
conference
survey
- 0.060 -
dan
rangka
hasil
8 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan menggunakan sistem berbasis teknologi informasi dan
Dokumen
kepuasan post - 0.038 -
penanganan
pengelolaan
sosialisasi
conference
hasil
pelanggan
keluhan
pengendalia
hasil
dalam
analisis
dalam
B Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut, meliputi : pelanggan
nrangka
mutu
evaluasi
kasus
rangka
1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien berkebutuhan khusus dalam
pelayanan
Dokumen - 0.022 -
pengelolaan
asuhan
pengelolaan
rangka
asuhan
kesehatan
hasil
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus pengendalia
kesehatan
Dokumen
pengendalia
pengelolaan
- 0.052 -
kesehatan
gigi
pengkajian/
nnhasil
gigi dan
mutu
dan
3 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies Dokumen mutu
pengendalia
gigi
mulut dan
dan
- 0.011 -
penelusuran
pelayanan
mulut
penjaringan
4 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan khusus pelayanan
hasil
nmulut
Dokumen mutu - 0.003 -
menyusun
kesehatan
asuhan
menggunak
kesehatan
asuhan
pemeriksaan
pelayanan
hasil
5 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan risiko karies rencana
gigi
Dokumen
kesehatan
angigi dan
sistem
kesehatan dan - 0.006 -
analisis
asuhan
analisis
6 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok berkebutuhan khusus tindak
mulut
gigi
berbasis
mulut
Dokumen lanjut
pada
hasil
dan
pada - 0.003 -
gigi dan
resiko
kesehatan
diagnosa/m
pasien
analisis
mulut
teknologi
individu/kel
hasil
7 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat mulut
karies
Dokumen
gigi dan
asalah
berkebutuha
- 0.003 -
masalah/
informasi
ompok
penyusunan
8 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut. hasil
mulut
kesehatan
Laporan - 0.027 -
n khusus
diagnosis
berkebutuha
rencana
komunika
gigi dan
hasil
9 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga kesehatan lain Dokumenasuhan
pelayanann - 0.006 -
simulut
evaluasi dan
10 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan kesehatan
hasil khusus
asuhan
Laporan - 0.094 -
theurapeu
berdasarkan
dokumentas
gigi
konsultasi
kesehatan dan
11 mulut
Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit i tik
Dokumenhasil
pada
hasil
promosi - 0.009 -
padagigimulut
pelatihankasus
dan
12 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas pelayananan kesehatan intervensi
hasil
pengkajian
kesehatan
Dokumen - 0.012 -
berdasarkan
berat
mulut dari
kader pada
klinis
pencabutan
pada
gigi
hasil
13 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan tenaga hasil
Dokumenta
individu/
kesehatan
dengan
- 0.003 -
gigi
individu,
14 kesehatan
Melakukangigi dan mulut.
kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus berat sidan
kesehatan
kelompok
gigi
Lembar
mulut
kegiatan
pemeriksaan
pelayanan
kompleksdan - 0.004 -
permanen
kelompok/
kolaboras
risiko karies
lain asuhan
berkebutuha
mulut
rujukan
15 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut akar iitastunggal
Laporan
masyarakat - 0.030 -
kesehatan
nkesehatan
khusus
16 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di ruangan/ klinik gigi tingkat
dengan
pelaksanaan
berkebutuha
pelayanan
Laporan - 0.038 -
gigi
gigi dan
dan
berat
ninfiltrasi
penatalaksa
khusus
kesehatan
hasil
mulut
mulut
anasthesi
- -
naan
gigi
koordinasi dan
pada
tanpa
kegawat
mulut
- -
pelayanan
kasus
penyulit
daruratan
asuhan
pada berat kasus
kesehatan
gigi berat
dan Kota Bandung
kesehatan
mulut di
gigi
ruang/dan Kepala Unit Kerja
klinikmulut gigi
def
NIP: 456
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI
Nama : def
NIP. : 456
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
Nama : abc
NIP. : 123
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Volume ANGKA Jumlah
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Tanggal n/ Bukti
Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
-

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis
Gigi dan Mulut Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut Ijazah/Gelar - 0.25 -
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan
a. dalam bentuk Mulut yangilmiah
buku/majalah dipublikasikan :
internasional Jurnal/Buku - 20.00 -
yang diterbitkan
a. dalam internasional
bentuk buku/majalah yang internasional
ilmiah terindek Jurnal/Buku - 12.50 -
yang diterbitkan
b. dalam nasional ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
bentuk buku/majalah Jurnal/ - 6.00 -
dan Instansi
2 Membuat Pembina
karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan Buku/Naskah
Kesehatan Gigi dan
a. dalam bentuk Mulut yang tidak
buku Buku - 8.0 -
b. dalam bentuk makalah Makalah - 4 -
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Asuhan Kesehatan
a. dalam Gigiyang
bentuk buku dan Mulut yangdan
diterbitkan dipublikasikan:
diedarkan Buku - 8.00 -
secara majalah
b. dalam nasional ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah - 4.00 -
profesikarya
4 Membuat dan Instansi Pembina
tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
Asuhan Kesehatan
a. dalam Gigi dan Mulut yang tidak
bentuk buku Buku - 7.00 -
b. dalam bentuk makalah Makalah - 3.50 -
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan Naskah - 2.50 -
atau ulasanartikel
6 Membuat ilmiahdidalam
bidangpertemuan
Pelayananilmiah
Asuhan Kesehatan Artikel - 2 -
Gigi dan Mulut
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan Buku - 7.00 -
secara majalah
b. dalam nasional ilmiah yang diakui oleh organisasi Naskah - 3.5 -
profesi dan Instansi
2 Menerjemahkan Pembina
/ menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. dalam bentuk buku Buku - 3.00 -
b. dalam bentuk makalah Makalah - 1.50 -
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Buku - 3.00 -
dan Mulut
1 Pelatihan fungsional Sertifikat/ - 0.50 -
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- Laporan
Sertifikat/ - 3.00 -
3 lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan Laporan
Kesehatan
Lamanya Gigi dandari
lebih Mulut
960dan
jammemperoleh Sertifikat Sertifikat/ - 15.00 -
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan Laporan
memperoleh
LamanyaSertifikat
lebih dari 960 jam Sertifikat/ - 7.5 -
Sertifikat/ - 3 -
Sertifikat/ - 1 -
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target Laporan
kinerja)
6 Kunjungan kerja Laporan
Laporan
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang Laporan - 0.50 -
Kota Bandung
Kepala Unit Kerja
def
NIP: 456
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Nama : def
NIP. : 456
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Menyatakan Bahwa :
Nama : abc
NIP. : 123
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Volume Angka Jumlah
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Tanggal n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
0

Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan - 0.40 -
B Keanggotaan dalam Tim - -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan - 0.04 -
Mulut
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Laporan - 0.04 -
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana, Karya
1
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam - 3.00 -
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam - 2.00 -
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam - 1.00 -
a. Tingkat Internasional Sertifikat/

- 0.35 -
Piagam
b. Tingkat Nasional Sertifikat/
- 0.25 -
Piagam
c. Tingkat Provinsi Sertifikat/
- 0.15 -
Piagam
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
E
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan:
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah

- 4 -
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah - 5 -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian: - -
a. Doktor ( S-3 ) Ijazah - 15 -
b. Magister ( S-2 ) Ijazah - 10 -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah - 5 -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kota Bandung
Kepala Unit Kerja
def
NIP: 456
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI AHLI FORMULIR PGA3
INSTANSI: Dinas Kesehatan MASA PENILAIAN : Bulan …..…….…… s/d Bulan ……………… Tahun .…
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama abc
2 NIP. 123
3 Nomor Seri KARPEG. 0
4 Tempat dan Tanggal Lahir 0
5 Jenis Kelamin 0
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 0
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT 0
8 Jabatan Perawat 0
9 Masa kerja Golongan Lama : 0
Baru : 0
10 Unit Kerja 0
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN - - - - - -
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah - - - - - -
Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) - - - - -
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan - - - - - -

gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
1 Lamanya lebih 960 Jam *)))
(STTPP) atau sertifikat - - - - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - - - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - - - -
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan - - - - - -

Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan tingkat III *))) - - - - -
II Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut - - - - - -

A. Persiapan Pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - - -
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan - - - - -
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan - - - - -
3 Melakukan pre conference dan post conference dalam - - - - -
4 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre - - - - -
conference dan post conference dalam rangka pengelolaan
5 Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka - - - - -
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan
6 mulut
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan - - - - -
dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
7 Melakukan sosialisasi hasil evaluasi pelayanan kesehatan - - - - -
gigi dan mulut dan menyusun rencana tindak lanjut
8 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut - - - - -
dengan menggunakan sistem berbasis teknologi informasi
B Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut, meliputi : - - - - - -

1 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada - - - - -
pasien berkebutuhan khusus
2 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada - - - - -
3 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies - - - - -
4 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan - - - - -
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian
5 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan - - - - -
pada individu, kelompok/ masyarakat berkebutuhan
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pemeriksaan
6 khusus
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan - - - - -
risiko karies
kesehatan gigi dan mulut pada individu/ kelompok
7 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada - - - - -
berkebutuhan khusus
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat berat
8 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan - - - - -
promosi kesehatan gigi dan mulut.
9 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari - - - - -
tenaga kesehatan lain
10 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan - - - - -
mulut
11 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal - - - - -
dengan infiltrasi anasthesi dengan penyulit
12 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan - - - - -
mulut pada pelayanan medik gigi spesialistik di fasilitas
13 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan - - - - -
pelayananan kesehatan
14 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk - - - - -
15 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan - - - - -
berat
pada kasus berat kesehatan gigi dan mulut
16 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan - - - - -
mulut di ruangan/ klinik gigi
III Pengembangan Profesi - - - - - -

A. Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Terapis - - - - - -
Gigi dan Mulut
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi - - - - -
dan Mulut
B. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gi - - - - - -

1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian - - - - -
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional - - - - -
dan Mulut yang dipublikasikan :
yang diterbitkan internasional yang terindek
a. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional - - - - -
yang diterbitkan nasional
b. dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang - - - - -
diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian - - - - -
dan Instansi Pembina
/survei / evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut yang tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
a. dalam bentuk buku - - - - -
b. dalam bentuk makalah - - - - -
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan - - - - -
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - - - -
Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan:
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi - - - - -
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan - - - - -
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan - - - - -
atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan - - - - -
Gigi dan Mulut
C. Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan As - - - - - -

1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang - - - - -
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - - - -
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi - - - - -
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang - - - - -
D. Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang P - - - - - -

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/ - - - - -
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut
E. Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mul - - - - - -
1 Pelatihan fungsional - - - - -
2 seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding- - - - - -
lapangan
3 pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan - - - - -
Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - -
Lamanya antara 641 - 960 jam - - - - -
Lamanya kurang dari 30 jam - - - - -
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan - - - - -
Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan
Lamanya lebih dari 960 jam - - - - -
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target - - - - -
kinerja)
6 Kunjungan kerja - - - - -
F. Kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh - - - - - -

instansi pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan - - - - -
gigi dan mulut
profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang
IV Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut - - - - - -
A Pengajar / Pelatih di bidang - - - - - -
Mengajar/ melatih / membimbing yang berkaitan dengan bidang - - - - -
B Keanggotaan dalam Tim - - - - - -

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi - - - - -
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi - -
dan
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas - - - - -
Mulut
D Perolehan Penghargaan - - - - - -
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana, Karya
1 - - - - -
Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - - - -
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya - - - - -
a. Tingkat Internasional - - - - -
b. Tingkat Nasional - - - - -
c. Tingkat Provinsi - - - - -
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang - - - - - -
Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan: - - - - -
a. Sarjana Muda/Diploma III - - - - -
b. Sarjana/Diploma IV - - - - -
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian: - - - - -
a. Doktor ( S-3 ) - - - - -
b. Magister ( S-2 ) - - - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - - - -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - - - - -
Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2 Kota Bandung
3 Pejabat pengusul
def
NIP: 456
Catatan tim penilai
Kota Bandung
Ketua Tim Penilai
Lilis Candra Dewi Sst

NIP: 196403241984012000
Catatan Pejabat Penilai
Kota Bandung
Pejabat Penilai
Nunung Nurhayati SST

NIP: 196807121989032000
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: Dinas Kesehatan Masa Penilaian:

Bulan …..…….…… s/d Bulan ……………… Tahun .…
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama abc
2 NIP 123
3 Nomor Seri KARPEG 0
4 Pangkat/Golongan ruang TMT 0
5 Tempat dan Tanggal lahir 0
6 Jenis Kelamin 0
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya 0
8 Jabatan Fungsional/TMT 0
9 Unit Kerja 0
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan - -
B Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut - -
C Pengembangan Profesi - -
Jumlah Unsur Utama - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Kegiatan Analisis dan Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut
- -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………........................ / PANGKAT ……………….. /
III
TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak Ahli Madya Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Ahli Madya Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

INSTANSI : Dinas Kesehatan

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATE

8 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka

9 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka

10 Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka

11 Memimpin dan mengkoordinir pelaksanaan pre conference dan

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

13 Melakukan survey kepuasan pelanggan dalam rangka

14 Mengelola hasil survey kepuasan pelanggan dalam rangka

15 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam

17 Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam

18 Melakukan pengawasan pengelolaan limbah medis dalam

19 Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

23 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan

24 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan

25 Menganalisis kasus asuhan kesehatan gigi dan mulut dengan

2 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien

3 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut pada pasien

4 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

8 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies

9 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies

10 Melakukan pemeriksaan analisis Risiko Karies

11 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan

12 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan

13 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan

14 Melaksanakan identifikasi diagnosa/ masalah kesehatan gigi

16 Melaksanakan analisis masalah/ diagnosis asuhan kesehatan

17 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan

20 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi

22 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi

23 Melakukan terapi remineralisasi

24 Melakukan persiapan pasien pra operasi

26 Melakukan perawatan pasca operasi rongga mulut;

27 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu/ kelompok

28 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi gigi dan mulut

29 Melakukan evaluasi dan pendokumentasian kegiatan promosi

30 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

32 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga

33 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan mulut

34 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi dan

37 Melakukan penambalan permanen 2 (dua) bidang

38 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan

39 Melakukan pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan

40 Melaksanakan bimbingan bagi mahasiswa

42 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

43 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

44 Melaksanakan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

45 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

49 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

50 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

51 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

53 Melakukan kegiatan penatalaksanaan kegawat daruratan pada

54 Mengkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di

MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

ONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT KATEGORI KEAHLIAN

Laporan hasil pre conference dan post 0.011 Ahli Muda