Formulir 1 :Format Penilaian Deskriptif Pelaksanaan Aktualisasi dari

Pembimbing (Coach/Mentor)

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA

DALAM MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : Yolanda Oktavia, A.Md.KG

Instansi : Puskesmas Pematang Tiga
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Tempat Aktualisasi : Puskesmas Pematang Tiga
(unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

Telah melaksanakan seluruh kegiatan yang dirancang dengan baik, serta

kegiatan yang dilaksanakan juga menerapkan nilai-nilai dasar yang telah
peserta pelajari selama kegiatan pembelajaran.

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Bengkulu, 21 Desember 2021

Hepi Harianto, SKM

NIP. 198008082005021006
*Coret yang tidak perlu
Formulir 2: Format Evaluasi Penguji oleh Peserta

EVALUASI PENGUJI
Nama Penguji : Eva Juni Listi, S.Sos
Kelompok : 3 (Tiga)
Angkatan/Tahun : II/2021

No Unsur-unsur yang dinilai 1- 60,1- 70,1- 80,1- 90,1-

60 70 80 90 100
1. kemampuan menggali potensi belajar 93
peserta
2. pemberian motivasi 90
3. pemberian inspirasi 92

Terima kasih,

Catatan/Saran : -

Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara
memberikan nilai 67), maka tulis:
1 - 60 60,1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100

67
Formulir 3: Format Evaluasi Coach oleh Peserta

EVALUASI COACH

Nama Coach : Yuniarti, S.Sos.,M.Pd

Kelompok : 3 (Tiga)
Angkatan/Tahun : II/2021

No Unsur-unsur yang dinilai 1- 60,1- 70,1- 80,1- 90,1-

60 70 80 90 100
1. kemampuan membimbing 95
2. ketepatan waktu dan kehadiran 97
3. penggunaan metode dan media 93
pembimbingan
4. sikap dan perilaku 96
5. pemberian inspirasi 94
6. pemberian motivasi 95

Terima kasih,

Catatan/Saran : terimakasih kepada Bu Yuni yang telah membimbing

dari awal masa pelatihan, sampai terakhir penyusunan laporan
aktualisasi hingga diseminarkan.

Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara
memberikan nilai 67), maka tulis:
1 - 60 60,1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100

67
 EVALUASI MENTOR
Nama Mentor : Hepi Harianto, SKM
Kelompok : 3 (Tiga)
Angkatan/Tahun : II/2021

No Unsur-unsur yang dinilai 1- 60,1- 70,1- 80,1- 90,1-

60 70 80 90 100
1. kemampuan membimbing 92
2. penggunaan metode dan media 96
pembimbingan
3. pemberian inspirasi 97
4. pemberian motivasi 97

Terima kasih,

Catatan/Saran :

Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara
memberikan nilai 67), maka tulis
1 - 60 60,1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100

67
 Formulir 5 : Penilaian Sikap Perilaku CPNS Golongan III Distance Learning

PENILAIAN SIKAP PERILAKU

Kegiatan : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III pada Distance Learning

Penilai : Lembaga Pelatihan Terakreditasi dan instansi Pemerintah asal peserta

Aktualisasi dan PKTBT (Instansi asal Peserta)

Total Nilai Instansi asal peserta
Kedisip linan Kepemim pinan Kerja sama Pra karsa

30% 30% 15% 25%

9 10 11 12 13
90x30% = 27 88x30% = 26,4 90x15% = 13,5 88x25% = 22 88,9

Keterangan:
• Total nilai dari penyelenggara dihitung dari jumlah nilai dikali bobot pada kolom 3 sd 7 dibagi 2.
• Total nilai dari Instansi asal Peserta dihitung dari jumlah nilai dikali bobot pada kolom 9 sd 12.

Bengkulu, 21 Desember 2021

Mentor

*coret yang tidak perlu Hepi Harianto, SKM

NIP. 198008082005021006