Formulir 20 B : Format Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS

Oleh Peserta
EVALUASI
PENYELENGGARAAN PELATIAN DASAR CPNS

ASPEK 1-60 60,I -70 70,1-80 80,1-90 90,1-100 CATATAN

No
1 2 3 4 5 6 7 8
Penyelenggaraan Pelatihan
1. Layanan Registrasi dan Informasi 98
a. Informasi pemanggilan peserta 95
b. Kecepatan pelayanan registrasi 98
c. Jadwal Penyelenggaraan 98
Pelatihan
d. Informasi tata tertib dan 90
ketentuan pelatihan
2. Proses Pembelajaran
a. Informasi pelaksanaan 90
Pelatihan
b. Kelengkapan Bahan Ajar dan 98
materi pelatihan
c. Pemanfaatan teknologi dalam 95
proses pembelajaran
d. Pemanfaatan media 95
komunikasi berbasis IT untuk
mendukung pembimbingan
e. Kejelasan informasi tentang 98
1. tahapan pembelajaran
2. Belajar mandiri
3. Distance Learning
4. Aktualisasi
5. Tatap Muka
6. PKTBT
f. Pemantauan penyelenggaraan 95
f. pada tahapan pembelajaran
1. Belajar mandiri
2. Distance Learning
3. Aktualisasi
4. Tatap Muka
5. PKTBT
6. Kemanfaatan sharing 95
knowledge pada saat
seminar rancangan/seminar
hasil Aktualisasi
7. Kesesuaian waktu dan alokasi 100
seminar dengan jadwal
3. Sarana dan Prasarana
a. Kelengkapan informasi sarana
dan prasarana selama
Penyelenggaraan Pelatihan
b. Ketersediaan dan kualitas
asrama, ruang kelas, ruang
 No. ASPEK 1-60 6O,I -7O 7O,1-80 80,1 -90 90,I - 100 CATATAN
makan, perpustakaan dan
toilet
c. Ketersediaan dan kualitas
sarana pendukung
pembelajaran (LCD/
Proyektor, Flipchart, papan
tulis, sound system, lighting)
d. Ketersediaan dan kualitas
sarana pembelajaran terkait
Teknologi Informasi (Wi-Fi,
e-learning, e-mailing list, dll
e. Ketersediaan, kebersihan
dan keberfungsian fasilitas
(olahraga, kesehatan,
tempat ibadah, sarana
lainnya)
f. Ketersediaan dan kualitas
literatur di perpustakaan
g. Sarana bagi pcnyandang
disabilitas lift, step lobby,
toilet khusus)
h. Ketersediaan Ruang terbuka
hijau
i. Ketersediaan sarana
pengaduan dan petugas yang
menangani
j. Keamanan Lembaga Pelatihan
(satpam standby 24 jam,
CCTV)
k. Sarana pendukung lainnya
misalnya fasilitas
pemenuhan kebutuhan
pribadi peserta, atm,
fotocopy, dll
4. Konsumsi
a. Kecukupan Gizi dari menu
yang dihidangkan
b Kecukupan hidangan
konsumsi bagi seluruh
peserta
c. Kebersihari dalam penyajinn
makanan
d. Ketepatan waktu penyajian
e. Variasi menu makanan yang
disajikan
5. Pelayanan Petugas
a. Sopan santun, kerapihan dan
Keramahan petugas
b. Respon terhadap kebutuhan
dan keluhan peserta
c. Ketersediaan media
komunikasi
d. Kemudahan mcnghubungi
petugas
Catatan/Saran :
Sedikit saran untuk Penyelenggara LATSAR CPNS 2022. Alangkah baiknya jika seluruh
form yang dibutuhkan untuk kelengkapan peserta latsar seperti form yang diisi ini dilakukan
secara online, bisa menggunakan google form atau media online lainnya, hal ini demi
mewujudkan Smart ASN seperti yang sudah kami pelajari di agenda LATSAR CPNS 2022.

Terima kasih,
Bengkulu, 23 Oktober 2022

Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara
memberikan nilai 67}, maka tulis:
1 — 60 60, 1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100
(Buruk) (kurang) (Cukup (Baik) (Sangat
Baik)
85
 Formulir 16: Format Evaluasi Penguji oleh Peserta

EVALUASI PENGUJI
Nama Penguji : Dr. Soemarno, M.Pd
Kelompok : Kelompok IV
Angkatan/Tahun : Angkatan III, Tahun 2022
No Unsur-unsur yang dinilai 1-60 60,1-70 70,1-70 80,1-90 90,1-100
1 Kemampuan menggali potensi belajar 98
peserta
2 Pemberian motivasi 90
3 Pemberian inspirasi 95

Terima kasih,

Catatan/Saran :
Kemampuan Penguji secara umum sudah sangat baik, hanya saja latar tupoksi, latar belakang
pendidikan dan pekerjaan penguji tidak sesuai dengan peserta yang diuji. Tetapi secara
keseluruhan penguji dapat melakukan tugasnya dengan biak.

Terima kasih,
Bengkulu, 23 Oktober 2022

Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara
memberikan nilai 67}, maka tulis:
1 — 60 60, 1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100
(Buruk) (kurang) (Cukup (Baik) (Sangat
Baik)
92
 Formulir 18: Format Evaluasi Mentor oleh Peserta

EVALUASI MENTOR
Nama Mentor : dr. Leppi Agung Wahyudi
Kelompok : Kelompok IV
Angkatan/Tahun : Angkatan III, Tahun 2022
No Unsur-unsur yang dinilai 1-60 60,1-70 70,1-70 80,1-90 90,1-100
1 Kemampuan membimbing 98
2 Penggunaan metode dan media 98
pembimbingan
3 Pemberian inspirasi 98
4 Pemberian Motivasi 98

Terima kasih,

Catatan/Saran :
Kemampuan mentor saat konsultasi sudah baik, dan saran yang diberikan bermanfaat untuk
perbaikan

Terima kasih,
Bengkulu, 23 Oktober 2022

Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara
memberikan nilai 67}, maka tulis:
1 — 60 60, 1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100
(Buruk) (kurang) (Cukup (Baik) (Sangat
Baik)
98
 Formulir 17: Format Evaluasi Coach oleh Peserta

EVALUASI COACH
Nama Coach : Desy Puspita Indah, M.Pd
Kelompok : Kelompok IV
Angkatan/Tahun : Angkatan III, Tahun 2022
No Unsur-unsur yang dinilai 1-60 60,1-70 70,1-70 80,1-90 90,1-100
1 Kemampuan membimbing 98
2 Ketepatan waktu dan kehadiran 98
3 Penggunaan metode dan media 98
bimbingan
4 Sikap dan perilaku 98
5 Pemberian motivasi 98
6 Pemberian inspirasi 98

Terima kasih,

Catatan/Saran :
Coach sudah melakukan tugasnya dengan sangat baik. Bimbingan dan materi ajar yang
diberikan juga sudah sesuai dengan RPS.

Terima kasih,
Bengkulu, 23 Oktober 2022

Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara
memberikan nilai 67}, maka tulis:
1 — 60 60, 1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100
(Buruk) (kurang) (Cukup (Baik) (Sangat
Baik)
98