Surat Pernyataan Dan Evaluasi Fix

Formulir 2: Format Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang
Berlaku
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
CPNS Formasi 2019 Pemerintah Kabupaten Madiun Angkatan CXI Tahun 2021 Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : drg. BAGUS KURNIAWAN
NIP : 19930105 202012 1 008
Instansi : UPT PUSKESMAS KREBET KAB. MADIUN
Jabatan : DOKTER GIGI – AHLI PERTAMA
menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapa pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Madiun, 22 Juni 2021
Yang Menyatakan,
Meterai
Rp.10.000
,-
Drg. BAGUS KURNIAWAN

Formulir 15 A: Format Evaluasi Pengampu Materi oleh Peserta
EVALUASI
PENGAMPU MATERI OLEH PESERTA
Program : Pelatihan Dasar CPNS

Nama Pengajar : Dr. T. Kuncoro, Drs., M.Si
Mata Pelatihan : S I K A P PERILAKU BELA NEGARA
Hari/Tanggal : Rabu, 23 Juni 2021
Waktu/Sesi/JP : 08.00 – 08.45 WIB / 1 JP
No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

100
1. penguasaan materi; 94
2. sistematika penyajian dan
94
menyajikan;
3. ketepatan waktu dan
95
kehadiran;
4. penggunaan metode dan
media pembelajaran; 93
5. sikap dan perilaku; 93

6. kerapian berpakaian; 95
7. cara menjawab pertanyaan dari
93
peserta;
8. penggunaan bahasa; 95
9. pemberian motivasi kepada
95
peserta; dan
10. kerja sama antar widyaiswara
95
(dalam tim)
Catatan/Saran : Cukup Jelas dan Materi Mudah Di Pahami
Terima kasih,
Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara memberikan
nilai 67), maka tulis:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
94
EVALUASI

Nama Pengajar : Dr. T. Kuncoro, Drs,, M.Si
Mata Pelatihan : S I K A P PERILAKU BELA NEGARA
Hari/Tanggal : Jum’at, 25 Juni 2021

100
94
menyajikan;
95
kehadiran;

93
peserta;
95
peserta; dan
95
(dalam tim)
Catatan/Saran : Cukup Jelas dan Materi Mudah Di Pahami
Terima kasih,
Keterangan:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
93

EVALUASI

Nama Pengajar : Dr. Drs. Shofwan, SH., M.Si
Mata Pelatihan : NILAI – NILAI DASAR CPNS

100
93
menyajikan;
95
kehadiran;

94
peserta;
96
peserta; dan
95
(dalam tim)
Catatan/Saran : Materi Jelas, mudah dipahami dan sistematis dalam penyampaian.
Terima kasih,
Keterangan:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
95

Mata Pelatihan : NILAI – NILAI DASAR CPNS

100
93
menyajikan;
95
kehadiran;

94
peserta;
96
peserta; dan
95
(dalam tim)
Terima kasih,
Keterangan:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
95
EVALUASI

Mata Pelatihan : KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM NKRI
Hari/Tanggal : Kamis, 1 Juli 2021

100
94
menyajikan;
96
kehadiran;

95
peserta;
96
peserta; dan
95
(dalam tim)
Terima kasih,
Keterangan:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
95
EVALUASI

Mata Pelatihan : KEDUDUKAN DAN PERAN PNS DALAM NKRI
Hari/Tanggal : Sabtu, 3 Juli 2021

100
94
menyajikan;
96
kehadiran;

95
peserta;
96
peserta; dan
95
(dalam tim)
Terima kasih,
Keterangan:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
95
EVALUASI

Mata Pelatihan : AKTUALISASI
Hari/Tanggal : Jumat, 9 Juli 2021

100
94
menyajikan;
96
kehadiran;

95
peserta;
96
peserta; dan
95
(dalam tim)
Terima kasih,
Keterangan:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
95
EVALUASI

Mata Pelatihan : AKTUALISASI
Hari/Tanggal : Kamis, 15 Juli 2021

100
95
menyajikan;
96
kehadiran;

95
peserta;
96
peserta; dan
95
(dalam tim)
Terima kasih,
Keterangan:
1 - 60 60,01- 70,01- 80,01- 90,01- 100
70 80 90
95
Formulir 16: Format Evaluasi Penguji oleh Peserta
EVALUASI PENGUJI
Nama Penguji : Sodik Hery Purnomo, S.Si
Kelompok :I
Angkatan/Tahun : CXI/ 2021
No Unsur-unsur yang dinilai 1- 60,1- 70,1- 80,1- 90,1-

60 70 80 90 100
1. kemampuan menggali potensi belajar peserta 96
2. pemberian motivasi 94
3. pemberian inspirasi 95
Terima kasih,
Catatan/Saran : Penguatan sangat bermanfaat, jelas dalam berbicara dan dalam

menyampaikan mudah dipahami
Keterangan:
Tulis nilai yang Saudara berikan pada kolom yang tepat (misalnya Saudara memberikan nilai 67),
maka tulis:
1 - 60 60,1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100
95
Formulir 17: Format Evaluasi Coach oleh Peserta
EVALUASI COACH
Nama Coach : Dr. Drs. Shofwan, SH., M.Si

Kelompok :I

60 70 80 90 100
1. kemampuan membimbing 95
2. ketepatan waktu dan kehadiran 96
3. penggunaan metode dan media
pembimbingan 94
4. sikap dan perilaku 95
Terima kasih,
Catatan/Saran : Tepat waktu dalam kehadiran, memberikan masukan, penguatan dan

saran dengan sangat jelas
Keterangan:
maka tulis:
1 - 60 60,1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100
95
Formulir 18: Format Evaluasi Mentor oleh Peserta
EVALUASI MENTOR
Nama Mentor : dr. Erlina Sri Orbaningwati

Kelompok :I

60 70 80 90 100
1. kemampuan membimbing 95
2. penggunaan metode dan media
94
pembimbingan
Terima kasih,
Catatan/Saran : Sangat antusias dalam membimbing, memfasilitasi dan memberikan

arahan serta masukan dengan baik
Keterangan:
maka tulis:
1 - 60 60,1-70 70,1-80 80,1-90 90,1- 100
95

Surat Pernyataan Dan Evaluasi Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Dan Evaluasi Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 2: Format Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Madiun, 22 Juni 2021

Drg. BAGUS KURNIAWAN

Program : Pelatihan Dasar CPNS

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 93

Catatan/Saran : Cukup Jelas dan Materi Mudah Di Pahami

Program : Pelatihan Dasar CPNS

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 93

Catatan/Saran : Cukup Jelas dan Materi Mudah Di Pahami

Formulir 15 A: Format Evaluasi Pengampu Materi oleh Peserta

Program : Pelatihan Dasar CPNS

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 95

Catatan/Saran : Materi Jelas, mudah dipahami dan sistematis dalam penyampaian.

PENGAMPU MATERI OLEH PESERTA

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 95

Catatan/Saran : Materi Jelas, mudah dipahami dan sistematis dalam penyampaian.

Formulir 15 A: Format Evaluasi Pengampu Materi oleh Peserta

Program : Pelatihan Dasar CPNS

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 95

Catatan/Saran : Materi Jelas, mudah dipahami dan sistematis dalam penyampaian.

Formulir 15 A: Format Evaluasi Pengampu Materi oleh Peserta

Program : Pelatihan Dasar CPNS

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 95

Catatan/Saran : Materi Jelas, mudah dipahami dan sistematis dalam penyampaian.

Formulir 15 A: Format Evaluasi Pengampu Materi oleh Peserta

Program : Pelatihan Dasar CPNS

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 95

Catatan/Saran : Materi Jelas, mudah dipahami dan sistematis dalam penyampaian.

Formulir 15 A: Format Evaluasi Pengampu Materi oleh Peserta

Program : Pelatihan Dasar CPNS

No Unsur-unsur yang dinilai 1 – 60 60,01-70 70,01-80 80,01-90 90,01-

5. sikap dan perilaku; 95

Catatan/Saran : Materi Jelas, mudah dipahami dan sistematis dalam penyampaian.

Formulir 16: Format Evaluasi Penguji oleh Peserta

No Unsur-unsur yang dinilai 1- 60,1- 70,1- 80,1- 90,1-

Catatan/Saran : Penguatan sangat bermanfaat, jelas dalam berbicara dan dalam

Nama Coach : Dr. Drs. Shofwan, SH., M.Si

No Unsur-unsur yang dinilai 1- 60,1- 70,1- 80,1- 90,1-

Catatan/Saran : Tepat waktu dalam kehadiran, memberikan masukan, penguatan dan

Nama Mentor : dr. Erlina Sri Orbaningwati

No Unsur-unsur yang dinilai 1- 60,1- 70,1- 80,1- 90,1-

Catatan/Saran : Sangat antusias dalam membimbing, memfasilitasi dan memberikan

Anda mungkin juga menyukai