A.

Borang Pribadi
1 Nama :
2 Jenis kelamin :
3 Tempat tanggal lahir :
4 Alamat :
5 Email :
6 No HP :
7 No telp rumah :
8 Nama Ayah/wali :
9 Status Ayah/wali :
o Hidup o Meninggal
10 Pendidikan terakhir
:
ayah/wali

11 Data pekerjaan o Tidak Bekerja o Buruh o Petani/Nelayan o Guru Swasta oPegawai Swasta
: Bukan Guru/Dosen
ayah/wali
o SD o SMP o SMA o Diploma o Sarjana (S1) o Magister (S2) o Doktor (S3)

o Pensiunan Swasta oPurnawirawan/

o
Karyawan/Wir aswasta/ PNS/ABRI
Pedagang Veterano Dosen Swasta oPensiunan

Guru/Doseno Guru/Dosen PNS oPegawai

12 Jumlah Modal usaha BUMN/BUMDo TNI/POLRI

:
ayah/wali (Rp) o Tidak Ada o > 5 – 10 juta o > 5 – 10 juta o > 10 – 50 juta o > 50 - 100 juta o

> 100 juta

13 Jumlah laba ayah/wali
: o Tidak Ada o > 5 – 10 juta o > 5 – 10 juta o > 10 – 50 juta o > 50 - 100 juta o
(Rp)
> 100 juta
oPNS Bukan
14 Nama Ibu :
15 Status Ibu :
o Hidup o Meninggal
16 Pendidikan terakhir Ibu : 17 Pekerjaan Ibu : Bukan Guru/Dosen

o SD o SMP o SMA o Diploma o Sarjana (S1) o Magister (S2) o Doktor (S3)

o Tidak Bekerja o Buruh o Petani/Nelayan o Guru Swasta oPegawai Swasta

o Pensiunan Swasta oPurnawirawan/
o
Karyawan/Wir aswasta/ PNS/ABRI
Pedagang Veterano Dosen Swasta oPensiunan
o Tidak Ada o > 5 – 10 juta o > 5 – 10 juta o > 10 – 50 juta o > 50 - 100 juta o

> 100 juta

18 Jumlah Modal usaha
: 19 Jumlah laba Ibu (Rp) : B. Borang Keluarga
Ibu (Rp)

oPNS Bukan o Tidak Ada o > 5 – 10 juta o > 5 – 10 juta o > 10 – 50 juta o > 50 - 100 juta o
Guru/Doseno Guru/Dosen PNS oPegawai > 100 juta

BUMN/BUMDo TNI/POLRI

20 Jumlah orang serumah :

o >5 orang o 5 orang o 4 orang o 3 orang o ≤ 2 orang
21 Jumlah saudara sekandung :
22 Jumlah saudara sekandung sedang kuliah o >5 orang o 5 orang o 4 orang o 3 orang o 2 orang o 1 orang o Tidak Ada
:
o >5 orang o 5 orang o 4 orang o 3 orang o ≤ 2 orang
23 : orang o 1 orang o Tidak Ada
o >5 orang o 5 orang o 4 orang o 3 orang o 2
Jumlah saudara kandung sekolah
C. Borang Rumah
orang laino menumpang
24 Status kepemilikan rumah
: keluargao kontrak o milik keluarga o milik sendiri
o menumpang
:
25 Sumber listrik o Tidak ada o menyalur dari
 orang lain olistrik rumah
kontrakan o listrik sendiri
26 Daya listrik (Watt) : :
o Tidak ada o < 50.000 o 50.000 – 100.000 o 100.000 – 500.000 o >
o Tidak ada o 450 o 900 o 1.300 o 2.200 o >2.200
500.000
27 Rata-rata biaya listrik per bulan (Rp)
:
28 Sumber air o Sungai o Sumur bersama o Sumur sendiri o PDAM
29 Rata-rata biaya air per bulan (Rp) 300.000 o > 300.000
:
o 0 – 50.000 o > 50.000 – 100.000 o > 100.000 – 200.000 o > 200.000 –
: :
30 Luas tanah (M²) o 0 – 50 o 51 - 100 o 101 - 200 o 201 - 500 o > 500 31 Luas Bangunan (M²) o 0 – 50 o 51 - 100 o 101 - 200 o 201 - 500 o > 500 32
: :
NJOP/M² (Rp) o ≤ 50.000 o 51.000 – 100.000 o 101.000 – 500.000 o 501.000 –1.000.000 o > 1 juta 33 Bahan atap rumah o atap sirap o seng o genteng
: 35 Ruang tengah/keluarga :
tanah liat o genteng PVC o genteng beton 34 Bahan lantai rumah o tanah o kayu o plester/tegel o keramik o marmer/granit o
36 Dapur :
tanah o kayu o plester/tegel o keramik o marmer/granit otungku kayu

bakaroserbuk kayu/
biogaso kompor gas o Kompor Listrik
37 Cuci piring, gelas, baju :
o di sungai o di sumur o di kamar mandi o di dapur odi wastafel/mesin
38 Keperluan
:
cuci plesterodinding & bak
mandi/Kamar mandi
osungai/kamar
keramikodinding keramik & shower
mandi umumodinding bambu
/seng & bak emberodinding & bak
Teras :
39 o Tanah o plester/tegel o keramik o kayu o marmer/granit
40 Garasi : D. Borang Lingkungan

dengan tetangga o tembok keramik o tralis/besi

o Tidak ada o bambu otembok/ berbatasan

41 Luas Taman (M²) :

o Tidak ada o 1 – 5 o 6 – 20 o 21 – 50 o > 50
42 Pagar :
o Tidak ada o bambu otembok /berbatasan

dengan tetanggao tembok keramik o tralis/besi

43 Jalan masuk dari jalan raya/ gang
:
o tanah o plester o paving o aspal
44 Selokan air :
o Tidak ada o tanah o batu/bata o plester E. Borang Perabot

45 Harga beli meja kursi ruang tamu (Rp)

46 Total harga beli almari, bifet, dan sejenisnya (Rp) :
47 Harga beli meja kursi ruang tengah/keluarga (Rp) o Tidak ada o 0 – 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta
48 Harga beli meja kursi ruang makan (Rp)
49 Harga beli meja kursi ruang teras (Rp) : :
o Tidak ada o 0 – 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta
50 Harga beli tempat tidur (Rp)
: :
o tidak ada o 0 – 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta o Tidak ada o 0 – 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta
: o Tidak ada o 0– 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta
o Tidak ada o 0 – 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta
:
51 Harga beli televisi (Rp) o Tidak ada o 0 – 500 ribu o >500 ribu– 1.5 juta o >1.5 juta – 3 juta o > 3 juta
52 Total / keseluruhan harga beli Komputer, laptop, printer (Rp)
: G. Borang Ekonomi
o Tidak ada o 0 – 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta :
53 Total/keseluruhan
harga belinya kompor o 0 – 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o >5 juta – 10 juta o >
10 juta
gas, oven, kulkas dan
perabot dapur (Rp)
54 Total/keseluruhan :
harga beli meja rias (Rp) o Tidak ada o 0– 1 juta o >1 juta – 2.5 juta o >2.5 juta – 5 juta o > 5 juta

F. Borang Fasilitas

55 Rata-rata biaya telepon & pulsa HP per bulan :

sekeluarga (Rp) o Tidak ada o 0 – 100.000 o >100.000 – 200.000 o >200.000 – 500.000 o
56 Rata-rata biaya internet per bulan sekeluarga > 500.000
 :
: (Rp)
o Tidak ada o 0 - 200.000 o >200.000 – 500.000 o >500.000 - 750.000 o > o tidak ada o ≤500 ribu o >500 ribu – 1 juta o >1 juta - 1.5 juta o >1.5 juta -
750.000
2 juta o> 2 juta - 2.5

jutao > 2.5 juta - 3 juta o >3 juta - 4 juta o >4 juta - 5 juta o >5 juta - 7.5
57 Rata-rata pendapatan juta o >7.5 juta
: o tidak ada o ≤500 ribu o >500 ribu – 1 juta o >1 juta - 1.5 juta o >1.5 juta -
total ayah/wali (Rp)
2 juta o> 2 juta - 2.5

58 Rata-rata pendapatan jutao > 2.5 juta - 3 juta o >3 juta - 4 juta o >4 juta - 5 juta o >5 juta - 7.5
: juta o >7.5 juta
total ibu (Rp) o tidak ada o 0 - 1 juta o >1 juta – 10 juta o >10 juta – 50 juta o >50 juta -
100 juta o >100 juta

59 Total hutang keluarga

60
Cicilan hutang per bulan (Rp)
:
o tidak ada o 0 - 500 ribu o >500 ribu - 1 juta o > 1

juta – 5 juta o > 5 juta - 10 juta o > 10 juta

H. Borang Harta
61 Sawah (perkiraan
:
harga jual sekarang)
jutao>Rp. 5 juta - Rp. 10
(Rp)
62 Tanah, ladang, kebun jutao>Rp. 10 juta – Rp.
: 20 juta
(perkiraan harga jual
sekarang) (Rp) o>Rp. 20 juta -

63 Ternak (perkiraan Rp. 30 Jutao>Rp. 30 juta - Rp.

:
50 Juta o>Rp. 50 juta - Rp. 75
harga jual sekarang)
(Rp)
o tidak ada o Rp 0 - Rp. 15 juta o >15 juta – 40 juta o >40 juta – 75 juta o >75 juta

– 100 juta o >100 juta

o tidak ada o Rp 0 - Rp. 15 juta o >15 juta – 40 juta o >40 juta – 75 juta o >75 juta
– 100 juta
Jutao>Rp. 75 juta - Rp.
o >100 juta 100 Jutao >Rp. 100 juta
:
o Tidak Ada o Rp 0 - Rp. 7.5 juta o>Rp 7.5 juta - Rp. 10 o tidak ada o Rp 0 - Rp. 1 juta o>Rp 1 juta - Rp2.5

jutao>Rp 2.5 juta - Rp. 5

jutao>Rp 10 juta – Rp. 15 jutao>Rp. 5 juta – Rp. 7.5
juta
jutao>Rp. 15 juta – Rp.
25 juta
o>Rp. 7.5 juta -
o > Rp. 25 juta
64 Mobil (perkiraan harga jual sekarang) (Rp) Rp. 10 Jutao>Rp. 10 juta - Rp.

65 Tabungan, giro, 20 Jutao >Rp. 20 Juta

deposito (Rp) :
dan sejenisnya
(perkiraan harga jual
sekarang) (Rp)
66 Perhiasan (perkiraan harga jual sekarang) (Rp)

67 Sepeda, sepeda motor, I. Borang Konfimasi

: o tidak ada o Rp 0 - Rp. 2 juta o>Rp 2 juta - Rp2.5
o tidak ada o >Rp 25 - Rp 75 juta o >75 juta – 125 juta o>Rp 125 juta –

jutao>Rp 2.5 juta - Rp. 5

Rp.200 jutao >200 juta
jutao>Rp. 5 juta – Rp. 7.5
: juta
o tidak ada o Rp 0 - Rp. 1 juta o>Rp 1 juta - Rp. 5

o>Rp. 7.5 juta -

Rp. 10 Jutao>Rp. 10 juta - Rp. 15 Jutao >Rp. 15 Juta
68 Data Ketua RT dan Telp
Tetangga Terdekat
: (Rumah) : Nomor
a. Ketua RT Telp

Nama : Nomor (Hp) : Tetangga

b.
Terdekat
(Rumah)

Nama :

Nomor Telp

(Rumah) :
Nomor Telp

(Hp) :

………………,………………

(Orang Tua Mahasiswa)