SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ..................................................................
Nama Calon Siswa : ..................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................
..................................................................
No. HP /email : .....................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen- dokumen

persyaratan PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang
melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang -
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, da n dibuat
dengan sebenar-benarnya.

.........................., .................... 2022

Yang membuat

materai 10.000

........................................................