PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

UPTD RSUD LA DIABETES MELITUS (DM)

TEMMAMALA
KAB.SOPPENG

Panduan asuhankeperawatan yang diberikankepadapasien yang

mengalamipenyakitmetabolikkronis yang

1 Pengertian ditandaidenganpeningkatankadarglukosadarah (atau gula darah),

yang dariwaktukewaktumenyebabkankerusakanserius pada
jantung, pembuluhdarah, mata, ginjal, dan saraf (WHO, 2022).
2 AsessmentKeperaw 1. Aktvitas/Istirahat
atan
 Gangguantidur dan istirahat
 Kelemahan, kelelahan, kesulitanberjalan dan bergerak
 Kramotot, penurunankekuatanotot
2. Sirkulasi
 Riwayat hipertensi; infark miokard akut (AMI),
 Mati rasa, kesemutan pada ekstremitas
(efekjangkapanjang)
 Ulkus kaki, penyembuhan lambat
3. Integritas Ego
 Stresor, termasukmasalahkeuangan yang
berkaitandengankondisi
4. Eliminasi
 Perubahanpolaberkemih yang
 Buang air kecilberlebihan (poliuria)
 Buang air kecilberlebihan pada malamhari (nokturia)
 Nyeri dan rasa terbakar, kesulitanberkemih
(infeksineurogenikkandungkemih)
 Infeksisalurankemih (ISK) berulang
 Sakitperut, kembung, diare
5. Nutrisi/Cairan
  Kehilangannafsumakan, mual dan muntah
 Tidakmengikuti diet yang ditentukan,
peningkatanasupanglukosa dan karbohidrat
 Penurunanberat badan selamabeberapahariatauminggu
 Haus
 Penggunaanobat-obatan yang memperburukdehidrasi,
sepertidiuretik
6. Neurosensori
 Nyeri kepalabagiandepan
7. Nyeri/Ketidaknyamanan
 Perutkembung dan nyeri
8. Respirasi
 Batukdenganatautanpa sputum
9. Keamanan
 Kulitkering, gatal, ulserasikulit
 Parestesia (neuropatidiabetik)
10. Seks
 Keputihan (rentanterhadapinfeksi)
 Masalahimpotensi (pria), kesulitanorgasme (wanita)
11. Pembelajaran/Penyuluhan
 Faktorrisikokeluarga, seperti diabetes mellitus,
penyakitjantung, stroke, hipertensi
 Penyembuhan yang lambat dan tertunda
 Penggunaanobat-obatan, seperti steroid, diuretiktiazid,
fenitoin (Dilantin), dan fenobarbital
(dapatmeningkatkankadarglukosa)
 Kepatuhanminumobat
12. PertimbanganDischarge Plan
 Bantuanpengaturan diet, pemantauanglukosa,
kepatuhanminumobat dan perawatandiri
13. PemeriksaanDiagnostik
 Darah: serum glukosa, asam lemak, serum osmolalitas,
 glukagon, Hemoglobin A1c (HgbA1c), serum insulin,
elektrolit, gas daraharteri (ABGs), darahlengkap, serum
amilase
 Urine
 Kultur dan sentifitas
3 Diagnosis 1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) b.d
Keperawatan
a. Hiperglikemia
 Disfungsi pankreas
 Resistensi insulin
 Gangguan toleransi glukosa darah
Ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor subjektif:
 Lelah atau lesuh
Gejala dan tanda mayor objektif :
 Kadar glukosa dalam darah / urin tinggi
Gejala dan tanda minor subjektif :
 Mulut kering
 Haus meningkat
Gejala dan tanda minor objektif :
 Jumlah urin meningkat
b. Hipoglikemia
 Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
 Hiperinsulinemia
 Disfungsi hati
 Efek agen farmakologis
Ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor subjektif:
 Mengantuk
 pusing
Gejala dan tanda mayor objektif :
 gangguan koordinasi
 Kadar glukosa dalam darah / urin rendah
 Gejala dan tanda minor subjektif :
 palpitasi
 mengeluh lapar
Gejala dan tanda minor objektif :
 gemetaran
 kesadaran menurun
 perilaku aneh
 sulit
 berkeringat
2. Gangguan Integritas Kulit (D.0129) b.d
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan status nutrisi (kekurangan atau
kelebihan)
 Penurunan mobilitas
 Faktor mekanis (gesekan, penekanan)
Ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor subjektif:
 (tidak tersedia)
Gejala dan tanda mayor objektif :
 Kerusakan jaringan dan/ atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor subjektif :
 (tidak tersedia)
Gejala dan tanda minor objektif :
 Nyeri
 Perdarahan
 Kemerahan
 hematoma
3. Keletihan (D.0057) b.d
 Gangguan pola tidur
 Gaya hidup monoton
 Kondisi fisiologis (mis ; penyakit kronis, penyakit
terminal, anemia dll)
  Stress berlebihan
Ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor subjektif:
 Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
 Merasa kurang tenaga
 Mengeluh lelah
Gejala dan tanda mayor objektif :
 Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
 Tampak lesu
Gejala dan tanda minor subjektif :
 Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan
tanggung jawab
 Libido menurun
Gejala dan tanda minor objektif :
 Kebutuhan istirahat meningkat
4. Ketidakberdayaan (D.0092) b.d
 Program perawatan/pengobatan yang kompleks atau
jangka panjang
 Lingkungan tidak mendukung perawatan atau
pengobatan
 Interaksi interpersonal tidak memuaskan
Ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor subjektif:
 Menyatakan frustasi atau tidak mampu
melaksanakan aktivitas sebelumnya
Gejala dan tanda mayor objektif :
 Bergantung pada orang lain
Gejala dan tanda minor subjektif :
 Merasa diasingkan
 Menyatakan keraguan tentang kinerja peran
 Menyatakan kurang kontrol
 Menyatakan rasa malu
  Merasa tertekan (depresi)

Gejala dan tanda minor objektif :

 Tidak berpartisipasi dalam perawatan
 pengasingan
5. Defisit Pengetahuan (D.0111) b.d
 Keterbatasan kognitif
 Gangguan fungsi kognitif
 Kurang terpapar informasi
 Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Ditandai dengan :
Gejala dan tanda mayor subjektif:
 Menanyakan masalah yang dihadapi
Gejala dan tanda mayor objektif :
 Menunjukkan perilaku yang tidak sesuai anjuran
 Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap
masalah
Gejala dan tanda minor subjektif :
 (tidak tersedia)
Gejala dan tanda minor objektif :
 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
 Menunjukkan perilaku berlebihan
6. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) dengan faktor risiko :
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
 Peningkatan kebutuhan metrabolisme
7. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036) dengan faktor
risiko :
 Prosedur pembedahan mayor
 Trauma / perdarahan
 asites
 8. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037) dengan
factor risiko :
 Ketidakseimbangan cairan (mis.dehidrasi dll)
 Kelebihan volume cairan
 Diare
 Muntah
 Disfunsi regulasi endokrin
9. Risiko Infeksi (D.0142) dengan faktor risiko :
 Penyakit kronis
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan organism pathogen lingkungan
10. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0015) dengan faktor
risiko :
 Hiperglikemia
 Gaya hidup kurang gerak
 Trauma
 Kurang terpapar informasi tentang factor pemberat (mis :
merokok, obesitas dll)
4 KriteriaEvaluasi 1. Kestabilan kadar glukosa darah meningkat (L.05022),
(Nursing Outcome)
dengan criteria hasil:
 Koordinasi dan kesadaran meningkat
 Mengantuk menurun
 Pusingmenurun
 Lelah/lesumenurun
 Keluhan lapar menurun
 Gemetar menurun
 Berkeringat menurun
 Mulut kering menurun
 Rasa haus menurun
 Perilaku aneh menurun
 Kadar glukosa dalam darah membaik
 Kadar glukosa dalam urin membaik
  Palpitasi membaik
 Jumlah urine membaik

2. Integritas kulit dan jaringan meningkat (L.14125), dengan

criteria hasil:
 Elastisitas meningkat
 Hidrasi meningkat
 Perfusi jaringan meningkat
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
 Nyeri menurun
 Perdarahan menurun
 Kemerahan menurun
 Nekrosis menurun
 Suhu kulit membaik
 Sensasi membaik
 Tekstur membaik
 Pertumbuhan rambut membaik

3. Tingkat keletihan menurun (L.05046), dengan criteria hasil:

 Verbalisasi kepulihan energi meningkat
 Tenaga meningkat
 Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
 Motivasi meningkat
 Verbalisasi lelah menurun
 Lesu menurun
 Ganggguan konsentrasi menurun
 Sakit kepala menurun
 Sakit tenggorokan menurun
 Mengi menurun
 Sianosis menurun
 Gelisah menurun
  Frekuensi napas menurun
 Perasaan bersalah menurun
 Selera makan membaik
 Pola napas membaik
 Pola istirahat membaik

4. Keberdayaan meningkat (L.06049), dengan criteria hasil:

 Pernyataan mampu melakukan aktivitas meningkat
 Pernyataan keyakinan tentang kinerja peran meningkat
 Berpartisipasi dalam perawatan meningkat
 Pernyataan frustasi menurun
 Ketergantungan pada orang lain menurun
 Perasaan diasingkan menurun
 Pernyataan kurang kontrol menurun
 Pernyataan rasa malu menurun
 Perasaan tertekan menurun
 Pengasingan menurun
5. Tingkat pengetahuan meningkat (L.12111), dengan kriteria
hasil:
 Perilaku sesuai anjuran meningkat
 Verbalisasi minat dalam belajar
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu
topic meningkat
 Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topic meningkat
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
 Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
Perilaku membaik
6. Status nutrisi membaik (L.03030), dengan kriteria hasil:
 Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
 Kekuatan otot pengunyah meningkat
  Kekuatan otot menelan meningkat
 Serum albumin meningkat
 Nyeri abdomen menurun
 BB membaik
 Frekuensi makan membaik
 Nafsu makan membaik

7. Keseimbangan cairan meningkat (L.05020), dengan criteria

hasil:
 Asupan cairan meningkat
 Keluaran urin meningkat
 Kelembaban membaran mukosa meningkat
 Asupan manakanan meningkat
 Edema menurun
 Dehidrasi menurun
 Asites menurun
 Tekanan darah membaik
 Denyut nadi radial membaik
 Tekanan arteri rata-rata membaik
 Membran mukosa membaik
 Mata cekung membaik
 Turgor kulit membaik
 Berat badan membaik
8. Keseimbangan elektrolit meningkat (L.03021), dengan
kriteria hasil:
 Serum natrium meningkat
 Serum kalium meningkat
 Serum klorida meningkat
 Serum kalsium meningkat
 Serum magnesium meningkat
 Serum fosfor meningkat
 9. Tingkat infeksi menurun (L.14137), dengan kriteria hasil:
 Kebersihan tangan meningkat
 Kebersihan meningkat
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Periode malaise menurun
 Periode menggigil menurun
 Letargi menurun
 Ganggauan kognitif menurun
 Kadar sel darah putih membaik

10. Perfusi perifer meningkat (L.02011), dengan kriteria hasil:

 Denyut nadi perife rmeningkat
 Penyembuhan luka dan sensasi meningkat
 Warna kulit pucat menurun
 Edema perifer menurun
 Parastesia menurun
 Kelemahan dan kram otot menurun
 Bruit femoralis menurun
 Nekrosis menurun
 Pengisian kapiler membaik
 Tekanan darah membaik
 Indeks ankle-brachial membaik
1. Ketidaksabilan Kadar Gula Darah (D. 0027)
1.1 Manajemen Hiperglikemia(I.0315)
Observasi
5 IntervensiKeperaw
atan  Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat 
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (misalpoliuri,
polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
 Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine
jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes mellitus seperti
penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan bantuan professional
kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium jika perlu

1.2 Manajemen Hipoglikemia(I.0315)

Observasi
 Identifkasi tanda dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
  Berikan karbohidrat sederhana jika perlu
 Batasi glucagon jika perlu
 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan akses IV jika perlu
 Hubungi layanan medis jika perlu
Edukasi
 Anjurkan membawakarbohidrat sederhana setiap saat
 Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes
tentang penyesuaian program pengobatan
 Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan
olahraga
 Anjurkan pengelolaan hipoglikemia (tanda dan gejala,
faktor risiko dan pengobatan hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
hipoglikemia (missal mengurangi insulin atau agen oral
dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk
berolahraga)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dextrose jika perlu
 Kolaborasi pemberian glucagon jika perlu
2. Gangguan Integritas Kulit (D. 0129)
2.1. Perawatan Integritas Kulit (I. 11353)
Observasi
 Identifikasi penyebab integritas kulit (missal perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, perubahan
mobilitas)
Terapeutik
 Ubah posisi tiap 2 - 4 jam jika tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
perlu
 Bersihkan parineal dengan air hangat terutama selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
kulit kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergi
pada kulit sensitif
 Hindari menggunakan produk berbahandasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi
 Anjurkan menggunakan pelembab (misal lotion,
serum)
 Anjurkan minur air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi, buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
2.2. Perawatan Luka (I. 14564)
Observasi
 Monitor karakteristik luka (missal drainase, warna,
ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 Lepaska nbalutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi jika perlu
 Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
  Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2jam atau sesuai
dengan kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/KgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (misal vitamin
A, vitamin C, zinc, asam amino) sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transkutaneous)
jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (missal enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik) jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
3. Keletihan (D.0057)
3.1. Edukasi Aktivitas/Istirahat
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan
istirahat
 Jadwalkan pemberian pendidikan Kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya
 Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga
secara rutin
 Anjurkan terlibat dalam aktifitas kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwal aktivitas istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
(missal kelehan, sesak napas saat aktivitas)
 Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivita
ssesuai kemampuan
3.2. ManajemeEnergi (I.05178)
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
 Monitor kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif sesuai
toleransi
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktifitas secara perlahan dan
bertahap
 Anjuurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi

4. Ketidakberdayaan (D.0092)
4.1. Promosi Harapan (I.09307)
Observasi
 Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam
pencapaian hidup
Terapeutik
 Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai
penting
 Pandu mengingat Kembali pengalaman yang
menyenangkan
 Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
 Kembangkan rencana perawatan yang melibatkan
tingkat pencapaian tujuan sederhana sampai kompleks
 Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
terlibat dalam dukungan kelompok
 Ciptakan lingkungan yang memudahkan
mempraktikkan kebutuhan spiritual
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan perasaan terhada pkondisi
realistis
 Anjurkan mempertahankan hubungan (missal
menyebutkan nama orang yang dicintai)
 Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik
dengan orang lain
 Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan harapan
 Latih cara mengembangkan spiritual
 Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu (missal
prestasi, pengalaman)
4.2. Promosi Koping (I.09312)
Observasi
 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan Panjang sesuai
tujuan
 Identifikasi kemampuan yang dimiliki
 Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
 memenuhi tujuan
 Identifikasi pemahaman proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
hubungan
 Identifikasi metode penyelesaian masalah
 Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap
dukungan sosial
Terapeutik
 Diskusikan perubahan peran yang dialami
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Diskusikan alas an mengkritik diri sendiri
 Diskusikan untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
 Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa
bersalah dan rasa malu
 Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri
sendiri
 Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
dibutuhkan
 Berikan pilihan realistis mengenai aspek-aspek tertentu
dalam pengobatan
 Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
 Tinjau kembali kemampuan dalam mengambil
keputusan
 Hindari mengambil keputusan pada saat pasien berada
di bawah tekanan
 Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
 Motivasi mengidentifikasi system pendukung yang
tersedia
 Dampingi saat berduka (missal penyakitkronis,
kecacatan)
 Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang
 berhasil mengalami pengalaman yang sama
 Dukungan penggunaan mekanisme pertahanan yang
tepat
 Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
Edukasi
 Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama
 Anjurkan penggunaan sumber spiritual jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Anjurkan membuat tujuan yang lebihs pesifik
 Ajarkan cara memecahkan masalah secara kosntruktif
 Latih penggunaan teknik relaksasi
 Latih keterampilan social sesuai kebutuhan
 Latih mengembangkan penilaian obyektif
5. Defisit Pengetahuan (D.0111)
5.1. Edukasi Kesehatan (I.12383)
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskanfaktorresiko yang
dapatmempengaruhikesehatan
 Ajarkanperilakuhidupsehat dan bersih
Ajarkan strategi yang
dapatdigunakanuntukmeningkatkanperilakubersih dan sehat
6. RisikoDefisitNutrisi (D. 0032)
6.1. ManajemenGangguanMakan (I. 03111)
Observasi
 Monitor asupan dan keluaran makanan dan cairan serta
kebutuhan kalori
Terapeutik
 Timbang BB secara rutin
 Diskusikan perilaku makan dan jumlah akrivitas fisik
 Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target
dan perubahan perilaku
Edukasi
 Ajarkan pengaturan diet
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
6.2.ManajemenNutrisi (I. 03119)
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makana
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
 Timbangoral hygiene sebelum makan jika perlu
 Fasilitasi menetukan pedoman diet (missal piramida
makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan jika perlu
 Hentikan pemberian makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(missal pereda nyeri, anti emetik) jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan jika perlu
7. Resiko Ketidakseimbangan Cairan (D. 0036)
7.1. Manajemen Cairan (I.03098)
Observasi
 Monitor status hidrasi (missal frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa,
turgor kulit, dan tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Monitor jumlah warna, konsentrasi, berat jenis urine
dan elektrolit.
 Observasi capillary refill time
Terapeutik
 Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
 Berikan asuapan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretic jika perlu
7.2. Pemantauan Cairan(I.03121)
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (missal osmolitas
serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake-output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (missal frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (misaldispnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepato jugular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan
(missal prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskantujuan dan prosedurpemantauan
  Informasikanhasilpemantauanjikaperlu

8. RisikoKetidakseimbanganElektrolit (D.0037)
8.1. PemantauanElektrolit (I. 03122)
Observasi
 Identifikasikemungkinanpenyebabketidakseimbanganel
ektrolit
 Monitor kadarelektrolitdalam serum
 Monitor mual, muntah, diare
 Monitor kehilangancairanjikaperlu
 Monitor tanda dan gejala hypokalemia dan
hyperkalemia, hyponatremia, hypernatremia,
hypokalsemia, hyperkalsemia, hypomagnesemia,
hypermagnesemia
Terapeutik
 Atur interval waktupemantauan
 Dokumentasikanhasilpemantauan
Edukasi
 Jelaskantujuan dan prosedurpengobatan
 Informasikanhasilpemantauanjikaperlu
Kolaborasi
 Kolaborasipemberiancairanintravenabilaperlu

9. RisikoInfeksi (D.0142)
9.1. PencegahanInfeksi (I.14539)
Observasi
 Monitor tanda dan gejalainfeksilokal dan sistemik
Terapeutik
 Batasijumlahpengunjung
 Berikanperawatankulit pada daerah edema
 Cucitangansebelum dan sesudahkontakdenganpasien dan
lingkunganpasien
  Pertahankanteknikaseptik pada psienberesikotinggi
Edukasi
 Jelaskantanda dan gejalainfeksi
 Ajarkancaramemeriksaluka

10. RisikoPerfusiPeriferTidakEfektif (D.0009)

10.1 PencegahanSyok(D.0111)
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan
kekuatannadi, frekuensi napas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetrinadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor
kulit, CRT)
 Monitor tingkatkesadaran dan respon pupil
 Periksariwayatalergi
Terapeutik
 Berikanoksigenuntukmempertahankansaturasi>94%
 Persiapkanintubasi dan ventilasimekanis, jikaperlu
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untukmenilaiproduksi urine
 Lakukanskin test untukmencegahalergi
Edukasi
 Jelaskanpenyebab/faktorrisikosyok
 Jelaskantanda dan gejalaawalsyok
 Anjurkanmelaporjikamenemukan/merasakantanda dan
gejalaawalsyok
 Anjurkanmemperbanyakasupancairan oral
 Anjurkanmenghindarialergen
Kolaborasi
 Kolaborasipemberianintravenajikaperlu
 Kolaborasipemberian transfuse darahjikaperlu
 Kolaborasipemberianantiinflamasijikaperlu
10.2 PerawatanSirkulasi
Obsrvasi
 Periksasirkulasiperifer (misalnadiperifer, edema,
pengisiankapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
 Identifikasifaktorrisikogangguansirkulasi (misal
diabetes, perokok, lansia, hipertensi dan
kadarkolesteroltinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeriataubengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
 Hindaripemasanganinfusataupengambilandarah pada
area keterbatasanperfusi
 Hindaripengukurantekanandarah pada
ekstremitasdenganketerbatasantransfusi
 Hindaripenekanan dan pemasangan tourniquet pada
area cedera
 Lakukanpencegahaninfeksi
 Lakukanperawatan kaki dan kuku
 Lakukanhidrasi
Edukasi
 Anjurkanberhentimerokok
 Anjurkanberolahragarutin
 Anjurkanmengecek air mandi
untukmenghidarikulitterbakar
 Anjurkanmenggunakanobatpenuruntekanandarah,
antikoagulan dan penurunkolesteroljikaperlu
 Anjurkanminumobatpengontroltekanandarahsecaraterat
ur
 Anjurkanmenghindaripenggunaanobatpenyekat beta
 Anjurkanmelakukanperwatankulit
(misalmelembabkankulitkering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vascular
 Anjurkan program diet untukmemperbaikisirkulasi
 (misalrendah lemak jenuh, minyak ikan, omega 3)
 Informasikantanda dan gejaladarurat yang
harusdilaporkan (misal rasa sakit yang
tidakhilangsaatistirahat, lukatidaksembuh, hilangnya
rasa)
1. EdukasiEfekSampingObat (I.12371)
2. Edukasi Diet (I.12369)
3. Edukasi Latihan Fisik (I.12389)
Informasi dan 4. EdukasiManajemen Nyeri (I.12391)
6 Edukasi (Discharge
Planning) 5. EdukasiNutrisi (I.12395)
6. EdukasiPencegahanInfeksi (I.12406)
7. Edukasi Program Pengobatan (I.12441)
1. Kestabilankadarglukosadarahmeningkat
2. Integritaskulit dan jaringanmeningkat
3. Tingkat keletihanmenurun
4. Keberdayaanmeningkat
5. Tingkat pengetahuanmeningkat
7 Evaluasi
6. Status nutrisimembaik
7. Keseimbangancairanmeningkat
8. Keseimbanganelektrolitmeningkat
9. Tingkat infeksimenurun
10. Perfusiperifermeningkat
KomiteKeperawatanSub KomiteMutuProfesi
8 PenelaahKritis
BidangKeperawatan
9 Kepustakaan 1. Doenges, M.E., Moorhouse, M. F. &Murr, A .C (2019).
Nursing Care Plans: Guidelines for Individualizing Clinet
Care Across the Life Span (10th ed.). F.A.Davis Company.
2. PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan IndikatorDiagnostikEdisi 1.DPP PPNI.
3. PPNI. (2018). StandarIntervensiKeperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan KeperawatanEdisi 1. DPP PPNI
4. PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan kriteria hasil keperawatan Edisi 1. DPP PPNI
5. World Health Organization. 2021. Diabetes.
https://www.who.int/health-topics/diabetes#tab=tab_1