2. Non-klinis
Kriteria Ya Tidak
Berusia 16-60 tahun
Tidak memiliki hambatan komunikasi (mampu berbahasa Indonesia
yang lancar baik lisan maupun tulisan)
Memiliki 1 kamar tidur yang terpisah dari anggota keluarga lainnya dan
mempunyai kamar mandi dalam serta memiliki jendela dan ventilasi
yang baik
Bersedia untuk mengisolasi diri di rumah selama minimal 10 hari dan
kembali ke dokter pemeriksa pada hari ke 10
Bersedia dan mampu menghindari kontak langsung dengan orang
serumah, termasuk menyediakan masker
Memiliki telefon yang sewaktu-waktu dapat dihubungi oleh petugas
Bersedia untuk melakukan pelaporan ke petugas kesehatan secara
berkala setiap hari, 2 (dua) kali sehari, melalui telepon atau online
Memiliki termometer (alat pengukur suhu badan) dan jam untuk
mengukur kecepatan nadi
Mampu menyediakan kebutuhan dasar seperti makanan, pakaian, air
secara mandiri
Memiliki minimal 1 (satu) orang Pendamping Isolasi Mandiri
Bersedia untuk dikunjungi oleh petugas (rumah sakit/puskesmas/dinas
kesehatan/satgas penanggulangan Covid-19)
Kesimpulan: layak/tidak layak* untuk melakukan isolasi mandiri
*) coret yang tidak perlu
Mataram, 2020
Petugas
( )
LAMPIRAN
Tindakan pencegahan:
a. Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau hand sanitizer.
b. Tutup mulut dan hidung saat batuk dan bersin, dengan tisu atau lengan atas bagian
dalam yang tertekuk. Segera buang tisu ke tempat sampah yang tertutup dan
bersihkan tangan dengan sabun dan air atau hand sanitizer.
c. Jaga jarak sosial setidaknya jarak 2 (dua) meter dengan anggota rumah yang lain dan
gunakan masker (minimal masker kain 3 lapis) apabila terpaksa keluar kamar
d. Hindari menyentuh mata, hidung dan mulut sebelum mencuci tangan.
Referensi : Formulir dikembangkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi NTB bekerja sama dengan
Universitas Mataram
(KOP SURAT)
SURAT PENYATAAN
Mataram, ..................................................
Yang membuat pernyataan, Pendamping Isolasi
Mandiri, Kepala Lingkungan/Dusun ........................
Materai+stempel
( ) ( )
Mengetahui,
Tim Isolasi Mandiri RS.........................
( )
SURAT PENYATAAN
KESEDIAAN MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI DALAM SUPERVISI RS .................
Mataram, 2020
Pendamping Isolasi Mandiri, Yang membuat pernyataan
( ) ( )
Mengetahui
( )
SURAT PENYATAAN
KESEDIAAN PENDAMPING ISOLASI MANDIRI
Mataram, 2020
Pasien Yang membuat pernyataan
( ) ( )
SELESAI ISOLASI/ ALIH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PASIEN TERKONFIRMASI COVID-19
PASIEN TERKONFIRMASI
COVID-19
RAWAT
3 HARI BEBAS
GEJALA
Ya ADA ASSESEMENT
GEJALA DPJP
RT-PCR
NEGATIF 1X Tidak
Ya MEMENUHI Tidak
ISOLASI RS GEJALA ISOLASI
SYARAT
RUJUKAN BERAT KOLEKTIF
ISOLASI
MANDIRI
Tidak
Ya
PENGUKURAN SUHU
ISOLASI RS DAN GEJALA ISPA
DARURAT ISOLASI
MANDIRI OLEH PETUGAS 2X
SEHARI
10 HARI Ya
GEJALA PENGAWASAN SELESAI
Tidak 10 HARI ISOLASI TIDAK ADA
FKTP/FKRTL ISOLASI
BERTAMBAH & 3 HARI TANPA GEJALA
BERAT GEJALA
Tidak
Ya