KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JALAN BESAR IJEN NO. 77C MALANG TELP. 0341-566075, 571388 FAX 0341-556476
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id
Email : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

FORMULIR PROTOKOL PENELITIAN DIISI OLEH

Form: 001 CALON
UNTUK PENGAJUAN ETHICAL CLEARANCE PENELITIAN PENELITI

Petunjuk:
 Isilah secara lengkap dan jelas setiap aspek pada formulir ini
 Buat dalam rangkap 3.
Judul Penelitian:
HUBUNGAN  POLA MAKAN TERHADAP KEJADIAN STROKE DI RUANG NEURO  RSU
BANGIL KABUPATEN PASURUAN

DIETARY RELATIONSHIP TO THE INCIDENCE OF STROKE IN THE GENERAL HOSPITAL OF

NEURO  PASURUAN REGENCY

Nama Peneliti/Tim peneliti (tuliskan daftar tim peneliti beserta keahlian/spesialisasinya, termasuk
konsultan bila ada):
1. Ns. Marsaid, M.Kep
2. Ns. Agus Khoirul Anam, M.Kep.
Status peneliti utama :
Mahasiswa :
DIII DIV S1 S2 S3
Dosen Lain-lain, sebutkan: .....................
x
Asal
Poltekkes Malang
Di luar Poltekkes Malang, sebutkan ......................
1 Subyek penelitian :
v Pasien
Non pasien, sebutkan: ......................
Hewan
2 Uraikan perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek :
Tiap subyek diperlukan waktu 5 menit terdiri dari penjelasan penelitian dan wawancara
3 Protokol penelitian :
a. Latar Belakang
Masalah stroke di Indonesia menjadi semakin penting dan mendesak, karena kini
jumlah penderita stroke di Indonesia terbanyak di Asia. Jumlah penderita stroke dengan rata-
rata berusia 60 tahun ke atas berada di urutan kedua terbanyak di Asia, sedangkan usia 15-59
tahun berada di urutan ke lima terbanyak di Asia (Yayasan Stroke Indonesia, 2010).
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2007, di Indonesia prevalensi stroke mencapai
angka 8,3 per 1000 penduduk. Sedangkan menurut Riset Kesehatan Dasar tahun 2013
prevalensi stroke meningkat menjadi 12,1 per 100 penduduk. (Riskesdas 2013). Jumlah
penderita stroke di Indonesia mencapai 500.000 penduduk setiap tahunnya, sekitar 2,5 %
atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat (Yayasan Stroke
Indonesia, 2009). Setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke
(Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Pada kelompok umur 55-64 tahun, stroke
menjadi penyebab kematian tertinggi baik di perkotaan maupun pedesaan di Indonesia. Hal
ini terkait erat dengan gaya hidup dan pola makan.
Jumlah penderita stroke terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif.
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2013, prevalensi penderita stroke di Indonesia
berdasarkan kelompok umur yang tertinggi adalah kelompok umur > 75 tahun (43, 1 per
seribu) kemudian disusul umur 65-74 tahun (33,2 per seribu), umur 55-64 tahun (24 per
seribu), umur 45-54 tahun (10,4 per seribu), umur 35-44 tahun (2,5 per seribu), umur 25-34
tahun (0,6 per seribu) dan umur 15-24 tahun (0,2 per seribu). Prevalensi penderita stroke di
Amerika pada tahun 2009 meliputi penderita stroke dengan pemulihan total sekitar 460 orang
dari 100.000 penderita, 50-70% dari penderita stroke mengalami perbaikan fungsional,
namun 15-30% cacat permanen, dan 20% memerlukan perawatan institusional pada 3 bulan
setelah onset. Sebagian besar pasien stroke mengalami cacat tetap stabil antara 6-9 bulan
dan 5 tahun setelah stroke dan sepertiganya memerlukan perawatan dan bantuan dalam
aktivitas sehari-hari (Artal & Egido, 2009).
Menurut World Health Organization (2005), stroke didefinisikan sebagai gangguan
fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau yang menimbulkan kematian, yang
semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Terdapat dua tipe pembagian
faktor resiko stroke yaitu: faktor resiko stroke yang tak dapat diubah (nonmodifiable) dan
faktor resiko stroke yang dapat diubah (modifiable). Faktor resiko stroke yang tak dapat
diubah (nonmodifiable) terdiri dari: umur, jenis kelamin, keturunan dan ras. Sedangkan faktor
resiko stroke yang dapat diubah (modifiable) meliputi: hipertensi, penyakit jantung, diabetes
mellitus, dislipidemia, merokok, minum alkohol, stenosis arteri karotis asimtomatik, riwayat
stroke dan TIA, penyakit infeksi, riwayat migrain, kontrasepsi oral, pola makan, kurang
olahraga dan obesitas (Aliah dan Widjaja, 2006).
Dari faktor resiko tersebut diatas, pola makan merupakan salah satu faktor resiko yang
 diduga berperan dalam menimbulkan penyakit pemicu serangan stroke. Menurut Yayasan
Stroke Indonesia (2007), keadaan rawan stroke di Indonesia terus meningkat. Kombinasi
perubahan fisik, lingkungan, kebiasaaan, gaya hidup dan jenis penyakit yang terus
berkembang, menyebabkan resiko masyarakat terkena serangan stroke di Indonesia secara
kumulatif bisa meningkat menjadi 10 sampai 15 kali atau yang pasti jauh lebih besar
dibandingkan masa-masa sebelumnya. Saat ini resiko serangan stroke meningkat 10-15 kali,
keadaan ini dibandingkan dengan tahun 1970 yang hanya sekitar 2,5 % jelas ada peningkatan
yang cukup tajam. Adapun penyebab tingginya angka kejadian stroke di Indonesia akhir-akhir
ini lebih disebabkan karena pola hidup masyarakat yang tidak sehat, seperti malas bergerak,
pola makan yang banyak mengandung lemak dan kolesterol tinggi, sehingga banyak diantara
mereka mengidap penyakit yang menjadi pemicu timbulnya serangan stroke. Semakin banyak
factor pemicu resiko dalam tubuh, makin besar kemungkinan seseorang terkena jantung
koroner dan stroke (Papuamania.com, 2006).
Berdasarkan uraian diatas, menunjukkan bahwa penyakit stroke merupakan salah satu
masalah kesehatan yang cukup besar dan memerlukan penanganan yang tepat serta
melakukan pencegahan dengan baik pula tentunya. Berbagai faktor dapat menjadi tolok ukur
dalam menilai besarnya kemungkinan seseorang akan mengalami serangan stroke. Oleh
karena itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang bagaimana hubungan pola
makan dengan penyakit stroke.
b. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah adakah hubungan pola makan dengan penyakit
stroke pada pasien yang dirawat di Ruang Neuro RSU Bangil Kabupaten Pasuruan?
c. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan pola makan dengan
penyakit stroke pada pasien yang dirawat di Ruang Neuro RSU Bangil Kabupaten
Pasuruan.
2. Tujuan khusus
1. Menganalisis hubungan substansi makan dengan penyakit stroke.
2. Menganalisis hubungan cara pengolahan makanan dengan penyakit stroke.
d. Manfaat penelitian
1. Sebagai bahan informasi bagi pihak RSU Bangil Kabupaten Pasuruan dan instansi terkait
dalam membuat kebijakan untuk mencegah dan menurunkan kejadian penyakit stroke
melalui upaya peningkatan pola hidup sehat.
 2. Sebagai tambahan informasi bagi masyarakat untuk dapat mencegah dan menghindari
perilaku yang meningkatkan resiko penyakit stroke.

e. Kerangka konsep

f. Hipotesis Penelitian
1. Ada hubungan yang signifikan antara substansi makan dengan penyakit stroke.
2. Ada hubungan yang signifikan antara cara pengolahan makanan dengan penyakit stroke.
g. Metode penelitian:
1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik dengan menggunakan rancangan Cross
Sectional Study yaitu pengumpulan data pada suatu saat untuk menganalisis hubungan
pola makan yang meliputi substansi makan dan cara pengolahan makanan dengan
penyakit stroke pada pasien yang dirawat di Ruang Neuro RSU Bangil Kabupaten
Pasuruan.
2. Tempat dan waktu penelitian
Penelitian akan dilakukan pada bulan Juni sampai Juli tahun 2015 di Ruang Neuro RSU
Bangil Kabupaten Pasuruan.

3. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien stroke yang dirawat di Ruang Neuro
RSU Bangil Kabupaten Pasuruan pada bulan bulan Juni dan Juli 2015. Teknik pengambilan
sampel pada penelitian ini adalah secara total sampling yaitu seluruh pasien dengan
diagnosis stroke dan dirawat di Ruang Neuro RSU Bangil Kabupaten Pasuruan pada bulan
Juni dan Juli 2015 akan menjadi sampel penelitian.
 4. Variabel penelitian dan definisi operasional
No. Variabel Definisi variabel Cara Ukur Alat ukur Hasil Ukur
Variabel Independen
1. Substansi Jumlah, frekuensi dan Wawancara FFQ 1. Baik skor >28.
makan komposisi makanan 2. Kurang baik skor
yang dikonsumsi oleh 15-28.
seseorang dalam satu 3. Tidak baik skor
hari. <15
2. Cara Cara atau proses Wawancara FFQ 1. Baik skor >28.
pengolahan pengolahan makanan 2. Kurang baik skor
makanan yang dikonsumsi oleh 15-28.
seseorang dalam satu 3. Tidak baik skor
hari. <15
Variabel Dependen
1. Stroke Manifestasi klinis dari Observasi Kuesioner 1. Stroke
gangguan fungsi otak, data hemoragik.
baik fokal maupun sekunder 2. Stroke iskemik.
menyeluruh yang
berlangsung dengan
cepat, dengan gejala-
gejala yang berlangsung
selama lebih dari 24 jam
atau menyebabkan
kematian tanpa adanya
penyebab lain selain
dari gangguan vaskular.

5. Instrument penelitian/alat untuk mengambil data/bahan penelitian

Sumber data dalam penelitian ini terdiri dari data primer dan data
sekunder.Pengumpulan data primer diperoleh dari wawancara yang dilakukan oleh peneliti
secara langsung kepada responden atau keluarga responden yang mengetahui tentang pola
makan responden yang meliputi substansi makan dan cara pengolahan makanan dengan
menggunakan alat bantu kuesioner yaitu FormFood Fequency Questionnaire (FFQ).
Pengumpulan data sekunder diperoleh dari observasi dokumen rekam medik responden
untuk mengetahui jenis penyakit stroke dan data lain yang diperlukan pada penelitian.
6. Procedure penelitian:
Pengumpulan data pola makan tentang variabel substansi makan dan variabel cara
pengolahan makanan dapat dilihat dari frekuensi pola makan dalam tiga bulan terakhir.
Responden diwawancarai mengenai substansi makan dan cara pengolahan makanan yang
 biasa dikonsumsi sesuai dalam daftar FormFood Fequency Questionnaire (FFQ). Data variabel
substansi makan dan variabel cara pengolahan makanan yang biasa dikonsumsi, masing-
masing didapat dengan cara skoring seperti berikut :
a. Bila menjawab a skor nilainya = 3
b. Bila menjawab b skor nilainya = 2
c. Bila menjawab c skor nilainya = 1
Setelah itu semua skor per item variabel data substansi makan dan variabel data cara
pengolahan makanan yang biasa dikonsumsi dijumlahkan. Pada saat uji bivariat chi-square
variabel data substansi makan dan variabel data cara pengolahan makanan masing-masing
dikategorikan menjadi 3 yaitu:
1. Baik skor >28.
2. Kurang baik skor 15-28.
3. Tidak baik skor <15
Pengumpulan data penyakit stroke responden dengan menggunakan cara observasi
data sekunder berupa dokumen rekam medik responden untuk mengetahui jenis penyakit
stroke yang sedang diderita, yaitu stroke hemoragik atau stroke iskemik.

7. Rencana analisis data

Metode analisis data dalam penelitian ini dilakukan melalui beberapa tahapan sebagai
berikut :
3.6.1. Analisa univariat
Tujuan analisis ini untuk melihat distribusi frekuensi dan persentase dari masing-masing
variabel independen dan variabel dependen.
3.6.2. Analisa bivariat
Tujuan analisis ini untuk menjelaskan hubungan dua variabel yaitu antara variabel
independen yang diduga kuat mempunyai hubungan bermakna dengan variabel dependen.
Uji statistik yang digunakan adalah uji Chi Square.
4 Uraikan masalah etik dalam penelitian ini (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang
mungkin dihadapi)
Kemungkinan masalah etik yang akan dihadapi berkaitan dengan hubungan pola makan dengan
penyakit stroke adalah privasi responden dengan keadaan dirinya, dengan demikian maka perlu
dilakukan pendekatan interpersonal yang lebih baik dan intensif antara peneliti dengan
responden dan keluarganya.

5 Jelaskan faktor resiko: bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau
kemudian dan cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan
 lain)
Sangat kecil kemungkinan bahaya fisik yang akan terjadi namun tetap dilakukan pendekatan
interpersonal yang baik oleh peneliti
6 Jelaskan tentang tanggung jawab pasca penelitian dan ganti rugi apabila diperlukan
Penelitian ini dilakukan dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila terjadi hal yang mungkin
merugikan responden maka peneliti akan memberikan kompensasi yang sesuai
Malang, 18 Mei 2015
Mengetahui
Pembimbing Utama Peneliti Utama,

_________________ Ns. Marsaid, M.Kep

NIP. 197012301997031002
Lampirkan:
1. Curriculum vitae peneliti
2. Keterangan pembiayaan berikut garis besar perinciannya termasuk kompensasi yang diberikan
kepada subyek (undue-inducement)
3. Ethical clearance dari institusi lain bila sudah ada
4. Lembar informed consent beserta daftar penjelasan (PSP) yang disampaikan kepada partisipan
5. Instrumen penelitian
6. Jadwal penelitian
FORM 001.A
SURAT PERMOHONAN

Nomor : Malang, 18 Mei 2015

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Persetujuan Etik/Ethical Clearance

Kepada Yth.
Ketua Komite Etik Penelitian
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
di- Malang

Dengan Hormat,
Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan Etik/ Ethical
Clearance untuk protokol penelitian terlampir sebagai berikut :
Judul Penelitian : HUBUNGAN  POLA MAKAN TERHADAP KEJADIAN STROKE DI
RUANG NEURO  RSU BANGIL KABUPATEN PASURUAN

DIETARY RELATIONSHIP TO THE INCIDENCE OF STROKE IN THE GENERAL HOSPITAL OF

NEURO  PASURUAN REGENCY

Peneliti Utama : Ns. Marsaid, M.Kep.

Pendidikan/Pekerjaan : Dosen
Contact Person : 085234520745
Nomor Telepon Kantor/Fax/Hp : 0341426952
Sumber Dana : DIPA Poltekkes Kemenkes Malang
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

Ns. Marsaid, M.Kep

NIP. 197012301997031002
FORM 001.B
PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
(PSP)

1. Kami adalah Marsaid berasal dari institusi jurusan Keperawatan dengan ini meminta anda
untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul :
Hubungan pola makan dengan penyakit stroke pada pasien yang dirawat di Ruang Neuro RSU
Bangil Kabupaten Pasuruan.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan pola makan dengan penyakit
stroke pada pasien yang dirawat di Ruang Neuro RSU Bangil Kabupaten Pasuruan yang dapat
memberi manfaat berupa informasi bidang keperawatan khususnya keperawatan penyakit
stroke dan informasi untuk mencegah dan menurunkan kejadian penyakit stroke melalui
upaya peningkatan pola hidup sehat.
3. Prosedure pengambilan bahan penelitian/data dengan cara total sampling,
Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu peneliti akan melakukan wawancara
dalam kurun waktu tertentu yang tentunya juga akan menyita sedikit waktu dan keterlibatan
orang tua tetapi anda tidak perlu khawatir karena peneliti tetap akan menjaga kerahasiaan dan
privasi keluarga dan pasien.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah wawasan
keilmuan tentang hubungan pola makan dengan penyakit stroke

5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain yaitu menunda
waktu dalam pengambilan data dan perlakuan atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini
sama sekali. Untuk itu anda tidak akan dikenakan sanksi apapun.

6. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan

PENELITI

Ns. Marsaid, M.Kep

NIP. 197012301997031002
FORM 001.C
INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara
rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Abdul Hanan dengan judul
Hubungan pola makan dengan penyakit stroke pada pasien yang dirawat di Ruang Neuro RSU
Bangil Kabupaten Pasuruan .
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan.
Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan
sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun

Malang, tgl ………………….2015 Malang, tgl ………………….2015

Saksi Yang memberikan persetujuan

(………………………………………….) (………………………………………………)

Malang, tgl ………………….2015

Mengetahui
Ketua Pelaksana Penelitian

( Marsaid )
FORM 001.D
CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN:

Hubungan pola makan dengan penyakit stroke pada pasien yang dirawat di Ruang Neuro RSU
Bangil Kabupaten Pasuruan .

DATA PENELITI:
Tempat&
Nama Lengkap Nama Institusi dan No Telpon/ Hp/ Pendidikan /
No Tanggal
Peneliti beserta Gelar alamat Fax/Email Pekerjaan
Lahir
1. Ns. Marsaid, M.Kep Trenggalek Poltekkes 085234520745 Magister
, 30-12- Kemenkes Malang Keperawatan/
1970 Jln Ijen 77 C Dosen
Malang

2. Ns. Agus Khoirul Blitar, 26- Poltekkes 085649822560 Magister

Anam, M.Kep. 09-1975 Kemenkes Malang Keperawatan/
Jln Ijen 77 C Dosen
Malang