Adm Ok

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Nomor Identitas : 1050121911780002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama Perusahaan : CV. PASIRHUNI SEJAHTERA
Alamat Perusahaan : Jl. Pasirluyu Selatan No. 119/205A RT. 05 RW. 02
Kel. Pasirluyu, Kec. Regol - Bandung
Telepone/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
Email : pasirhunisejahtera@yahoo.co.id
Dalam rangka kegiatan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan dilaksanakan
oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses
pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih , transparan, dan Profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana;
Bandung, 24 Oktober 2013

CV. PASIRHUNI SEJAHTERA
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN PENGADAAN PERALATAN LABORATORIUM SMA DAN SMK
TAHUN ANGGARAN 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. PASIRHUNI SEJAHTERA
Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui seleksi penyedia barang yang akan
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013 , maka dengan ini
saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan Pengadaan Peralatan
Laboratorium SMA dan SMK sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,
TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN ATAU TIDAK SEDANG
MENJALANI SANKSI PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 19 November 1978
Nama Perusahaan : CV. PASIRHUNI SEJAHTERA
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Kel. Pasirluyu, Kec. Regol, Bandung
Alamat Rumah : Jl. Pasirluyu Selatan No. 119/205A RT. 05 RW. 02
Telepon/Fax Perusahaan : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
Nomor Hand Phone : 0813 9461 8356
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami dan managemennya benar – benar tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana.
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya mempunyai
kinerja baik dan tidak masuk dalam Daftar Hitam di suatu Instansi Pemerintah/Swasta atau
Lembaga/Asosiasi manapun berkaitan dengan kondite professional kami.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan,
maka kami bersedia dimasukan dalam Daftar Hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/ANGGOTA TNI/POLRI

Telepon : 0813 9461 8356
Adalah benar – benar bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS) maupun Anggota TNI/POLRI, dan saya bekerja
penuh pada perusahaan :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan saya sanggup dituntut di muka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Nama : Han Han Alamsyah

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami berikan tidak benar dan adanya
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam Daftar Hitam
Perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.

Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN PADA BIDANG
PEKERJAAN YANG SESUAI UNTUK USAHA KECIL

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami memilki kemampuan pada bidang pekerjaan yang
sesuai untuk usaha kecil sesuai dengan syarat-syarat yang telah ditentukan dalam dokumen pelelangan
Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP
Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI PENGALAMAN PADA BIDANG DAN NILAI
PEKERJAAN YANG SAMA

Nama : HANHAN ALAMSYAH
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki pengalaman pada bidang pekerjaan yang
sama sesuai dengan syarat-syarat yang telah ditentukan dalam dokumen pelelangan Pengadaan
Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota
Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENDISTRIBUSIAN BARANG

Dengan ini menyatakan bahwa Kami sanggup untuk MENDISTRIBUSIKAN BARANG KE TEMPAT TUJUAN
AKHIR apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai Pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan
Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
“Setiap alat/barang yang kami tawarkan merupakan alat / barang baru apabila perusahaan kami
ditunjuk sebagai pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan
SMK yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.”
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
“Setiap alat/barang yang kami tawarkan tanpa kerusakan/cacat apabila perusahaan kami ditunjuk
sebagai pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang
akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.”

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
“Setiap alat/barang yang kami tawarkan merupakan alat/barang yang aman terhadap pemakai,
lingkungan dan peralatan itu sendiri apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang dalam
rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan dilaksanakan oleh
Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.”

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
“Setiap alat/barang yang kami tawarkan memiliki kualitas yang baik apabila perusahaan kami ditunjuk
sebagai pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang
akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.”

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
“Setiap alat/barang yang kami tawarkan memiliki identitas permanen (lambang/merk) dari produsen,
apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan
Laboratorium SMA dan SMK yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru
Tahun Anggaran 2013.”

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
“Setiap alat/barang yang kami tawarkan memiliki/dilengkapi dengan manual/petunjuk

penggunaan/buku panduan guru/lembar kerja yang sesuai dengan spesifikasi apabila perusahaan
kami ditunjuk sebagai pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA
dan SMK yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.”

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMBERIKAN GARANSI DAN PURNA JUAL SERTA BUKU PETUNJUK

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
Menyatakan bahwa untuk Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang dilaksanakan oleh
Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013 kami sanggup :
“Memberikan jaminan garansi purna jual selama 12 bulan dan masa layanan purna jual berlaku selama
30 hari kalender untuk kerusakan alat yang bukan disebabkan oleh kelalaian pemakaian”.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
Menyatakan bahwa untuk Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang dilaksanakan oleh
Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013 kami sanggup :
“Memberikan jaminan keaslian/orisinil dan ketersediaan barang (ready stock) semua barang yang
ditawarkan.”

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
“Kami Sanggup mengganti barang – barang yang telah dikirim apabila ternyata barang yang dikirim
tidak sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai
pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN

Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
” Kami Sanggup Mengadakan Barang Sesuai Dengan Volume Pekerjaan Apabila perusahaan kami
ditunjuk sebagai pemenang dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan
SMK yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYEDIAKAN GUDANG
Nama : Han Han Alamsyah

Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jl. Pasirluyu Selatan No. 119/205A RT. 05 RW. 02
Telepon/Fax : 022 - 7561322 / 022 - 7321706
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

”Kami sanggup menyediakan gudang tempat penyimpanan barang sementara di wilayah Kota
Banjarmasin/Banjarbaru/Martapura apabila perusahaan kami di tunjuk sebagai pemenang dalam
melaksanakan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan dilaksanakan oleh
Kelompok Kerja III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.”

Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN UNTUK MENYEDIAKAN FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN


”Kami memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan
sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen pengadaan apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai
pemenang untuk melaksanakan Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pengadaan III ULP Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013”.

Mrt.Rp.6.000,00
Han Han Alamsyah

Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYEDIAKAN TENAGA TEKNIS/INSTRUKTUR

Telepon/Fax Perusahaan : 022 - 9218 9453 / 022 - 7321706

”Kami sanggup menyediakan tenaga teknis/instruktur untuk melatih penggunaan peralatan kepada
minimal 2 (dua) orang guru dengan kualifikasi kemampuan sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen
pengadaan apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang untuk melaksanakan Pengadaan
Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.”.

Mrt.Rp.6.000,00
HANHAN ALAMSYAH
Direktur
SURAT PERNYATAAN
PERLINDUNGAN TERHADAP PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Telepon/Fax Perusahaan : 022 - 9218 9453 / 022 - 7321706
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup atas Perlindungan Terhadap Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran Dari Segala Tuntutan Atau Klaim Dari Pihak Ketiga Atas Pelanggaran Hak
Kekayaan Intelektual apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai Pemenang dalam rangka pelaksanaan
Pengadaan Peralatan Laboratorium SMA dan SMK yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja III ULP
Kota Banjarbaru Tahun Anggaran 2013.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mrt.Rp.6.000,00
HANHAN ALAMSYAH
Direktur

Adm Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Adm Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Nama Perusahaan : CV. PASIRHUNI SEJAHTERA

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Han Han Alamsyah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HANHAN ALAMSYAH

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAN HAN ALAMSYAH

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bandung, 24 Oktober 2013

Han Han Alamsyah

Yang bertanda tangan dibawah ini :