QUISNER SURVEY LOKASI REVITALISASI DESA WISMA

Nama Desa : Rato

Kecamatan : Bolo
Hari/tgl/tahun : Senen/11 Juli 2023
JAWABAN
No PRTANYAAN KETERENGAN
YA TIDAK
A. DATA DEMOGRAFI 1563
1 Jumlah KK
2 Jumlah Warga 6250
3 Jumlah PUS 1146
4 Jumlah WUS 1609
5 Jumlah Balita 436
6 Jumlah Anak 315
7 Jumlah Bayi 115
8 Jumlah Bumil 72
9 Jumlah Buteki 235
10 Jumlah Lansia 1304
11 Penyandang Disabilitas 13
B. SPIRITUAL
12 Adakah TPA, kalau ada tuliskan jumlahnya berapa 4
13 Adakah guru ngaji, kalau ada tuliskan jumlahnya 12
14 Jumlah imam masjid, kalau ada tuliskan jumlahnya 3
15 Jumlah khatib, kalau ada tuliskan jumlahnya 3
Ketersediaan alat pendukung (buku, quran, iqra’, dll), ada Kurang
16
kalau ada tuliskan jumlahnya
17 Kebersihan wc masjid Ada
18 Perlengkapan wc masjid Ada
C. KESEHATAN
19 Sudah terbentukkah desa wisma di seluruh RT 18 Kelompok
20 Adakah ibu hamil 72
21 Adakah bayi 115
22 Adakah balita 315
23 Adakah kejatian stunting 37
24 Adakah ibu menyusui 235
25 Identifikasi keberadaan lansia 235
26 Bayi yang sudah di imunisasi lengkap 264
27 Banyi yang belum di imunisasi 51
28 Adakah posyandu 7
29 Adakah kader kesehatan 7
30 Adakah kader desa wisma 18
31 Adakah kader kesling 7
Adakah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan 15
(lembab, ventilasi, pencahayyaan , sumber air minum,
32
kendang ernak, tempat pembuangan sampah, spal, jamban
keluarga, dll)
33 Penyakit yang sering terjadi dalam 1 tahun terakhir ada covid
D. EKONOMI
 34 Mata pencaharian sebagai petami 538
35 Mata pencaharian sebagai nelayyan Tidak ada
36 Mata pencaharian sebagai pedagang 499
37 Mata pencaharian sebagai pengusaha Tidak ada data
38 Mata pencaharian sebagai ASN 425
Buruh (mengerjakan sawah orang lain, ART, pekerja 483
39
pabrik, dll)
Identifikasi masyarakat punya semangat usaha (kios, 186
40
pembuat/penjual gorengan, dll)
E. SOSIAL
41 KDRT Tidak ada data
42 Pernikahan dini Tidak ada data
43 Tracfiking Tidak ada data
44 Remaja yang terjerumus ke narkoba Tidak ada data
45 Eksploitasi anak Tidak ada data
F. PENDIDIKAN Tidak ada data
46 Jumlah anak putus sekolah
47 Jumlah anak buta calistung Tidak ada data
G. SOSMED Tidak ada data
48 Kepemilikan android
49 Penggunaan android Tidak ada data
50 Pengawasan orang tua dalam penggunaan android Tidak ada data
H. LITERASI ada
Adakah orang tua meluangkan waktu bagi anaknya untuk
51 berdiskusi berbagai pengalaman, membaca, bercerita,
mengaji, dll
I ADMINDUK Tidak ada data
52 KTP Tidak ada data
53 KK Tidak ada data
54 Akta lahir Tidak ada data
55 KIA Tidak ada data
56 Akta kemtian Tidak ada data
57 Surat nikah (Kemenag) Tidak ada data
58 BPJS (Dinsos) Tidak ada data
Keterangan :
1. Bila jawabannya ada, maka tuliskan jumlahnya di kolom keterangan
2. Buatkan peta lokasi rumah masyarakat tiap RT
3. Pilih koordinator/kader masing-masing dawis
4. Buatkan WAG masing-masing dawis oleh ibu kades
5. Buatkan WAG masing-masing koordinator dawis oleh ibu kadis