FUNGSIONAL KP

LEMBAR KOREKSI
USULAN KENAIKAN PANGKAT PNS
PERIODE : 1 OKTOBER 2022
NAMA : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Diusulkan dari Golongan Ruang : ………………… Ke …………..
FUNGSIONAL : TERAMPIL (PELAKSANA PEMULA/PELAKSANA/PELAKSANA LANJUTAN/PENYELIA)*

TMT JENJANG : ………………………...............

PENYESUAIAN IJAZAH : YA / TIDAK

UNIT KERJA : …………………………………….

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADA KET
ADA
1 Fotokopi legalisir Kartu Pegawai
2 Fotokopi SK Konversi NIP ( Bagi yang mempunyai )
3 Fotokopi legalisir Keputusan Mutasi terakhir
4 Foto copy legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

5 Asli Penetapan Angka Kredit ( PAK ) Baru

6 Fotocopy legalisir Penetapan Angka Kredit ( PAK ) lama
7 Khusus bagi PNS yang akan diusulkan pertama kali kenaikan pangkatnya : SK
CPNS dan SK PNS dan Fotokopi legalisir keputusan pengangkatan pertama kali
dalam jabatan fungsional
8 Fotokopi legalisir Keputusan Jenjang Jabatan Fungsional lama

9 Fotokopi legalisir Keputusan Jenjang Jabatan Fungsional baru (sesuai dengan

golongan yang diusulkan )

10 Foto copy legalisir Surat tanda Tamat Belajar /Ijazah dan Transkrip nilai sesuai di
SK pangkat Terakhir ( apabila penyesuaian )

11 Fotocopy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan transkrip nilai baru yang
dinilai di PAK baru ( apabila penyesuaian )

12 Fotocopy legalisir SK Tugas Belajar / Ijin Belajar ( bagi yang mengusulkan penilaian
ijazah baru )

12 Foto copy legalisir SKP untuk tahun 2020 dan 2021 terdiri dari :

- Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja pada awal tahun

- Capaian SKP pada akhir tahun

- Prestasi Kerja PNS, terdiri dari Penilaian SKP dan Penilaian Perilaku Kerja

13. Fotocopy legalisir Sertifikat Diklat Ahli /Alih Kategori ( perpindahan jabatan dari
jenjang terampil ke ahli )
14 Daftar Riwayat Pekerjaan ( DRP ) bagi yang naik ke golongan ruang IV/a dan IV/b

15 Bagi yang akan kenaikan pangkat ke golongan/ruang IV/c keatas

- Daftar Riwayat Hidup ( DRH )

- Fotokopi legalisir surat keterangan klarifikasi penetapan angka kredit ( PAK )

- Fotokopi legalisir surat pernyataan pelantikan, surat pernyataan menduduki

jabatan, SPMT dan Berita Acara Pelantikan ( Khusus jenjang utama )
16 Fotokopi STR

17 Fotocopy SIP/SIPP/SIPB/SIK

CATATAN :

PANGKAT PUNCAK JABATAN FUNGSIONAL DIPERHATIKAN Trenggalek , ………………………………..

SKP : Minimal nilai Baik
Stopmap kertas warna Merah : Gol Ib sd IVb rangkap 2 bagi yang penilaian DUPAK Telah di verifikasi oleh :
: Gol Ib sd IVb rangkap 1 bagi yang sudah penilaian DUPAK
Stopmap kerta warna HIjau : Gol IV c keatas rangkap 1,
1. Verifikator Puskemas
* Coret yang ti dak perlu

2. Verifikator Dinkes PPKB

 JENJANG

LEMBAR KOREKSI
USULAN KENAIKAN JENJANG PNS
PERIODE : 1 OKTOBER 2022
NAMA : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Diusulkan dari Golongan Ruang : ………………… TMT……………… Ke ………………..TMT 01 OKTOBER 2022
FUNGSIONAL : TERAMPIL (PELAKSANA PEMULA/PELAKSANA/PELAKSANA LANJUTAN/PENYELIA)*
AHLI ( PERTAMA/MUDA/MADYA)*
PENYESUAIAN IJAZAH : YA / TIDAK

DIUSULKAN KE JENJANG : …………………………………….

UNIT KERJA : …………………………………….

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADA KET
ADA
1 Fotokopi legalisir Kartu Pegawai
2 Fotokopi SK Konversi NIP ( Bagi yang mempunyai )
3 Asli Penetapan Angka Kredit ( PAK ) Baru
4 Fotocopy legalisir Penetapan Angka Kredit ( PAK ) lama
5 Foto copy legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

6 Fotokopi legalisir Keputusan pengangkatan dalam Jenjang Jabatan Fungsional

terakhir

7 Bagi yang naik pangkat ke Golongan IV/c keatas, harus melampirkan surat keterangan
Klarifikasi PAK

8 Fotocopy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan transkrip nilai sesuai di SK
Pangkat terakhir ; bagi perpindahan jabatan dari terampil ke ahli

9 Fotocopy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah dan transkrip nilai baru yang
dinilai di PAK baru ; bagi perpindahan jabatan dari terampil ke ahli

10 Fotocopy legalisir SK Tugas Belajar / Ijin Belajar ;bagi perpindahan jabatan dari
terampil ke ahli

11 Fotocopy legalisir Sertifikat Diklat Ahli untuk yang perpindahan jenjang jabatan dari
terampil ke ahli

12 Surat Keterangan dari Kepala OPD tentang Kebutuhan Jenjang Jabatan Fungsional Ahli ;
bagi perpindahan jabatan dari terampil ke ahli

13 Surat Keterangan klarifikasi PAK dan Uji Kompetensi ; bagi pejabat fungsional
tertentu yang akan naik jenjang ke utama

14 Sertifikat Uji Kompetensi yang memiliki dan dipersyaratkan dalam jabatan

15 Foto copy legalisir SKP untuk tahun 2020 dan 2021 terdiri dari :

- Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja pada awal tahun

- Capaian SKP pada akhir tahun

- Prestasi Kerja PNS, terdiri dari Penilaian SKP dan Penilaian Perilaku Kerja

16 Fotocopy STR

17 Fotocopy SIP/SIPP/SIPB/SIK

CATATAN :

PANGKAT PUNCAK JABATAN FUNGSIONAL DIPERHATIKAN Trenggalek , ………………………………..

SKP : Minimal nilai Baik
Stopmap kertas warna Biru rangkap 2 Telah di verifikasi oleh :
Berkas fisik disusun berdasarkan urutan administrasi
1. Verifikator Puskemas
* Coret yang ti dak perlu

2. Verifikator Dinkes PPKB

 REGULER

LEMBAR KOREKSI
USULAN KENAIKAN PANGKAT PNS
PERIODE : 1 OKTOBER 2022
NAMA : ………………………………………

NIP : ………………………………………

Diusulkan dari Golongan Ruang : ………………… Ke …………..

PENYESUAIAN IJAZAH : YA / TIDAK

UNIT KERJA : …………………………………….

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADA KET
ADA
1 Foto copy legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

2 Foto copy legalisir SKP untuk tahun 2020 dan 2021 terdiri dari :

- Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja pada awal tahun

- Capaian SKP pada akhir tahun

- Prestasi Kerja PNS, terdiri dari Penilaian SKP dan Penilaian Perilaku Kerja

3 Khusus bagi PNS yang akan diusulkan pertama kali kenaikan pangkatnya : SK CPNS
dan SK PNS
4 Foto copy legalisir Keputusan Jabatan Pelaksana yang terakhir

5 Fotocopy legalisir Surat Tanda Lulus Ujian Dinas ( STILUD ) Tingkat I ; khusus usulan
KP pindah gol II ke III
6 Fotocopy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar /Ijazah dan Transkrip nilai sesuai di SK
Pangkat terakhir; bagi yang penyesuaian Ijazah yang telah mencapai pangkat
puncak
7 Fotocopy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar /Ijazah dan Transkrip nilai baru bagi
yang Penyesuaian Ijazah yang telah mencapai pangkat puncak.
8 Fotocopy legalisir SK Tugas Belajar/ Ijin Belajar ; bagi yang Penyesuaian Ijazah

CATATAN :

PANGKAT PUNCAK JABATAN FUNGSIONAL DIPERHATIKAN Trenggalek , ………………………………..

SKP : Minimal nilai Baik
Stopmap kertas warna Merah : Gol Ib sd IVb rangkap 1 Telah di verifikasi oleh :
Stopmap kertas warna Hijau : Gol IV c keatas 1
1. Verifikator Puskemas
Berkas fisik disusun berdasarkan urutan administrasi

* Coret yang ti dak perlu

2. Verifikator Dinkes PPKB
 STRUKTURAL
LEMBAR KOREKSI
USULAN KENAIKAN PANGKAT PNS
PERIODE : 1 OKTOBER 2022
NAMA : ………………………………………

NIP : ………………………………………

Diusulkan dari Golongan Ruang : ………………… Ke …………..

PENYESUAIAN IJAZAH : YA / TIDAK

UNIT KERJA : …………………………………….

TIDAK
NO KELENGKAPAN ADA KET
ADA
1 Fotokopi legalisir Kartu Pegawai
2 Fotokopi SK Konversi NIP ( Bagi yang mempunyai )
3 Foto copy legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat terakhir

4 Fotocopy legalisir keputusan pengangkatan dalam jabatan untuk 2 jabatan

terakhir, Surat pelantikan, Surat Pernyataan Melaksanakan tugas dan Surat
Pernyataan Menduduki Jabatan; ( khusus yang menduduki eselon )

5 Fotocopy legalisir Surat Tanda Tamat Belajar /Ijazah dan Transkrip nilai sesuai di SK
Pangkat terakhir;
6 Foto copy legalisir SKP untuk tahun 2020 dan 2021 terdiri dari :

- Sasaran Kerja Pegawai (SKP) sebagai rencana kerja pada awal tahun

- Capaian SKP pada akhir tahun

- Prestasi Kerja PNS, terdiri dari Penilaian SKP dan Penilaian Perilaku Kerja

7 Fotocopy legalisir SK Tugas Belajar/Ijin Belajar;

8 Daftar Riwayat pekerjaan ( DRP ) bagi yang naik ke golongan /ruang IV/a dan IV/b :
untuk Jabatan Administrator /Pengawas )
9 Daftar Riwayat Hidup ( DRH ) bagi yang naik ke golongan /ruang IV/c keatas ; (untuk
jabatan pimpinan Tinggi )
10 Rekomendasi hasil seleksi Terbuka KASN ; ( untuk Jabatan Pimpinan Tinggi )

11 Fotocopy legalisir STILUD Tk. II atau ijasah S2 atau STTPL, Diklatpim Tk. III/SPAMA
bagi kenaikan pangkat yang pindah golongan.

CATATAN :

Trenggalek , ………………………………..
SKP : Minimal nilai Baik
Stopmap kertas warna Merah : Gol Ib sd IVb rangkap 1 Telah di verifikasi oleh :
Stopmap kertas warna Hijau : Gol IV c keatas 1
1. Verifikator Puskemas
Berkas fisik disusun berdasarkan urutan administrasi

* Coret yang ti dak perlu

2. Verifikator Dinkes PPKB
 USULAN
KENAIKAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
LINGKUP PEMKAB. TRENGGALEK
PERIODE : 01 OKTOBER 2022

NAMA : DYAN DWI RATNASARI, Amd. Keb

NIP : 19830430 201704 2 001

PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR TINGKAT I / IId

JABATAN : BIDAN

UNIT KERJA : PUSKESMAS POGALAN

JENJANG JABATAN : PELAKSANA/TERAMPIL

DIUSULKAN
KENAIKAN JABATAN : MAHIR/PELAKSANA LANJUTAN

USULAN
KENAIKAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
LINGKUP PEMKAB. TRENGGALEK
PERIODE : 01 OKTOBER 2022

NAMA : DYAN DWI RATNASARI, Amd. Keb

NIP : 19830430 201704 2 001

PANGKAT/GOL. RUANG : PENGATUR TINGKAT I / IId

JABATAN : BIDAN

UNIT KERJA : PUSKESMAS POGALAN

JENJANG JABATAN : PELAKSANA/TERAMPIL

DIUSULKAN
KENAIKAN JABATAN : MAHIR/PELAKSANA LANJUTAN
Format

USULAN
KENAIKAN PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
LINGKUP PEMKAB. TRENGGALEK
PERIODE : 01 APRIL 2022

NAMA : …………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………..

PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………………………..

JABATAN : ………………………………………………………….

UNIT KERJA : ………………………………………………………….

JENJANG JABATAN : ………………………………………………………….

DIUSULKAN
KENAIKAN JABATAN : …………………………………………………………

USULAN
KENAIKAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
LINGKUP PEMKAB. TRENGGALEK
PERIODE : 01 OKTOBER 2022

NAMA : …………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………..

PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………………………..

JABATAN : ………………………………………………………….

UNIT KERJA : ………………………………………………………….

JENJANG JABATAN : ………………………………………………………….

DIUSULKAN
KENAIKAN PANGKAT : …………………………………………………………
Format

USULAN
KENAIKAN PANGKAT JABATAN FUNGSIONAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
LINGKUP PEMKAB. TRENGGALEK
PERIODE : 01 APRIL 2022

NAMA : …………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………..

PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………………………..

JABATAN : ………………………………………………………….

UNIT KERJA : ………………………………………………………….

JENJANG JABATAN : ………………………………………………………….

DIUSULKAN
KENAIKAN JABATAN : …………………………………………………………

USULAN
KENAIKAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL
PEGAWAI NEGERI SIPIL
LINGKUP PEMKAB. TRENGGALEK
PERIODE : 01 APRIL 2022

NAMA : …………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………..

PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………………………..

JABATAN : ………………………………………………………….

UNIT KERJA : ………………………………………………………….

JENJANG JABATAN : ………………………………………………………….

DIUSULKAN
KENAIKAN PANGKAT : …………………………………………………………